朱 楠，繆 娟，姚小留，馬 倩，許 迪

1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，2超聲診斷科，3老年心血管科，江蘇 南京 210029

異位妊娠是指孕卵在子宮腔外著床，在早期妊娠婦女中的發(fā)生率為2%～3%，其中輸卵管妊娠占異位妊娠的90%以上［1］。隨著盆腔炎性疾病發(fā)病率的提高，輔助生殖技術(shù)的普及以及人工流產(chǎn)率的增加，輸卵管妊娠發(fā)病率有增高趨勢［2］，盡管臨床診斷和治療方法不斷改進，輸卵管妊娠破裂仍然是早孕期孕產(chǎn)婦病死率第1位的疾病。隨著診斷水平的不斷提高，經(jīng)陰道超聲結(jié)合血人絨毛膜促性腺激素（βhuman chorionic gonadotropin，β-HCG）檢測可以在早期對疾病做出診斷，為臨床治療提供準(zhǔn)確信息［3-4］。目前，異位妊娠的治療方法多樣，除了手術(shù)切除，血β-HCG 水平低的患者可進行期待治療、藥物保守治療，保守治療失敗后還可以進行微創(chuàng)治療，在達到治療目的的同時，最大限度保留生育功能，并可以避免手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉風(fēng)險，降低治療費用等。本研究通過對87 例異位妊娠患者進行回顧性分析，討論經(jīng)陰道超聲檢查在異位妊娠診斷中的應(yīng)用價值。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2019年1月—2020年5月本院門診及住院診斷為異位妊娠的患者共112 例，所有患者均行經(jīng)陰道超聲檢查及血β-HCG檢測，結(jié)果均符合異位妊娠診斷。排除隨訪失聯(lián)患者，共87 例納入本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 方法

使用GE Voluson E6超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率5.5～7.5 MHz，患者排空膀胱，取截石位，行陰道超聲檢查：觀察子宮腔內(nèi)是否有孕囊，再對附件區(qū)包塊進行觀察，測量包塊最大徑線，觀察包塊回聲、形態(tài)、邊緣情況；彩色多普勒、能量多普勒超聲評價腫塊內(nèi)部及其周邊血流，血流信號按Alder 分級分為0 級（無血流信號），Ⅰ級（探及點狀或線狀血流信號少于3支），Ⅱ級（線狀血流信號多于3支），Ⅲ級（半環(huán)狀、網(wǎng)狀或更豐富血流信號），并測量血流阻力指數(shù)（resistance index，RI）值，通過超聲圖文工作站存儲圖像和所有數(shù)據(jù)。影像資料分析工作由超聲科兩位主治以上醫(yī)生獨立判斷，若對結(jié)果分析存在差異，請副主任及以上職稱醫(yī)師進行再判斷。

根據(jù)輸卵管妊娠診治的中國專家共識，分別進行期待保守治療、藥物保守治療、保守治療失敗后的手術(shù)治療。藥物治療使用甲氨蝶呤。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①超聲檢查宮腔內(nèi)未見孕囊，于附件區(qū)發(fā)現(xiàn)獨立于卵巢的包塊；②超聲未提示腹腔內(nèi)出血及包塊內(nèi)心管博動，患者一般情況良好；③血β-HCG 水平＜2 000 U/L，患者隨訪血β-HCG 至非孕狀態(tài)，為期待保守治療成功；④無MTX 治療的絕對禁忌證，血β-HCG 水平＜5 000 U/L，為藥物保守治療成功，患者隨訪血β-HCG至非孕狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用STATA14.0進行統(tǒng)計評估。采用單因素方差分析對患者年齡、停經(jīng)時間、包塊大小、RI、血β-HCG 等計量資料進行統(tǒng)計分析。使用F檢驗對資料正態(tài)性進行檢驗，若α＞0.05，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，使用單因素方差分析；若α＜0.05，數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，使用非參數(shù)檢驗。采用一元回歸分析將腫塊位置、回聲、成分、形態(tài)、邊界、血流信號作為自變量，異位妊娠不同的臨床處理結(jié)果作為因變量，篩選相關(guān)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

本研究納入87例患者，51例期待保守治療成功（A組），24例藥物保守治療成功（B組），12例保守治療失敗進行手術(shù)治療（C組），年齡（30.5±5.3）歲（17～42 歲），停經(jīng)天數(shù)（47.8±12.0）d（33～120 d），初始血β-HCG（962.3±939.9）U/L（73.1～4 868.5 U/L）。統(tǒng)計分析患者年齡（P=0.69）、停經(jīng)時間（P=0.78）、位置（P=0.56），3 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。A 組和B組的初始血β-HCG差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.204），而與C組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（PAvs.C＜0.001，PBvs.C=0.003）。

2.2 二維超聲特征各組別之間關(guān)系

統(tǒng)計分析附件區(qū)腫塊大?。≒=0.97）、回聲（P=0.70）、成分（P=0.47）、形態(tài)（P=0.86）、邊界（P=0.76）：因以上各組參數(shù)P值均＞0.05，統(tǒng)計學(xué)無明顯差異（表1）。

表1 基線資料及二維超聲特征各組之間比較

2.3 各組彩色多普勒超聲特征

各組附件區(qū)腫塊內(nèi)血流信號比較見圖1，A組腫塊無血流信號的比例較高，約為53%（圖2A），C 組呈半環(huán)狀血流信號的比例較高，約為42%（圖2B），保守治療的A 組和B 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.30），而與C組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（PAvs.C=0.000 1，PBvs.C=0.042）。

圖1 各組輸卵管妊娠包塊治療前血流信號比較

圖2 典型患者彩色多普勒超聲特征

A組有24例（47%）有血流信號，RI 0.50～0.77，B組有14 例（58%）有血流信號，RI 0.55～0.82，C 組有11例（92%）有血流信號，RI 0.31～0.77。A 組附件區(qū)腫塊內(nèi)血流RI 與B 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.30），A 組與C 組比較（P=0.008）、B 組與C 組比較（P=0.013），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表2），手術(shù)組較保守治療RI明顯降低。

表2 各組輸卵管妊娠包塊血流RI值比較

3 討論

輸卵管妊娠患者多為育齡期女性，大多數(shù)患者對保留生育功能的要求很高，所以提高超聲診斷效能，準(zhǔn)確對患者進行臨床干預(yù)，對患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸有著非常重要的臨床意義［5］。

在對87 例輸卵管妊娠病例的基線資料以及二維超聲的統(tǒng)計分析中，各組年齡，腫塊部位，停經(jīng)時間，附件區(qū)腫塊大小、回聲、成分、形態(tài)及邊界差異無統(tǒng)計學(xué)意義，3 組血β-HCG 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。血β-HCG 是目前常規(guī)檢測滋養(yǎng)細(xì)胞活性的主要手段，在異位妊娠治療中最重要的參數(shù)是血β-HCG，隨著其水平升高，保守治療成功率降低［6］。本研究中3組血β-HCG差異有統(tǒng)計學(xué)意義，血β-HCG水平與滋養(yǎng)細(xì)胞的活性和數(shù)量相關(guān)，血β-HCG水平高說明滋養(yǎng)細(xì)胞活性高、侵蝕能力強，有破裂可能性。

本研究中各組附件區(qū)腫塊大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義。臨床上達到輸卵管妊娠保守治療適應(yīng)證的腫塊一般不超過4 cm［7］，這也符合輸卵管妊娠診治的中國專家共識，但本研究中期待保守治療成功患者（A 組）包塊最大直徑達53 mm，藥物保守治療成功（B組）包塊最大直徑達65 mm，手術(shù)治療（C組）患者的包塊最小直徑13 mm，由此可見腫塊大小并不能預(yù)測保守治療能否成功。1 項350 例大樣本研究發(fā)現(xiàn)輸卵管妊娠包塊的大小并不影響保守治療成功率［8］。由于包塊大小與其生長活躍程度并不完全一致，部分包塊發(fā)生變性、出血、流產(chǎn)等病理改變，難以顯示完整胚囊，本研究中包塊的超聲測量范圍常包括了凝血塊和周圍包裹粘連組織，故測值大于實際胚囊，但包塊體積越大，治療周期則越長，所以接受治療的患者還需有足夠的信心與耐心。

彩色多普勒檢查中血供是評判胚胎發(fā)育好壞的指標(biāo)，本研究中期待保守治療成功患者（A 組）腫塊呈半環(huán)狀血供的比例約4%，藥物保守治療成功（B組）約17%，手術(shù)治療（C組）的比例為42%。C組與A組、B組的血供差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與組織學(xué)研究輸卵管妊娠時滋養(yǎng)層血管的生成及發(fā)展過程一致［9］，從胚泡著床開始，胚泡外層的合體滋養(yǎng)層就對輸卵管黏膜進行破壞和侵入，大量小血管增生、擴張形成血竇，形成具有特異性的滋養(yǎng)層血流，當(dāng)包塊血流信號豐富，達到半環(huán)狀血流信號或更豐富呈網(wǎng)織狀時，輸卵管妊娠的滋養(yǎng)細(xì)胞活性大，侵蝕能力強，包塊的破裂風(fēng)險較大，這時要考慮保守治療失敗的可能性變大。當(dāng)包塊內(nèi)無血流信號，患者無急腹癥癥狀，此時可以考慮保守治療，血流分級越低，保守治療成功率越大，病例選擇合適的情況下，期待治療成功率達57%～100%［10］。隨著早孕的低齡化，未婚未育的比例越來越大，輸卵管妊娠的患者對于保留生育功能的愿望越來越迫切，期待治療后的自然宮內(nèi)妊娠率為65%～89%［11-12］，保守治療的成功為有生育要求的患者自然受孕提供了更大可能和更多保障。

另一彩色多普勒指標(biāo)RI 值是動脈血管床阻力的指標(biāo)，其數(shù)值越低，表示組織供血狀態(tài)越好，供血越豐富［13］，這一指標(biāo)可以為保守治療是否成功提供準(zhǔn)確參考［14-15］。期待保守治療成功（A組）與藥物保守治療成功（B 組）RI 差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與手術(shù)治療（C 組）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)治療的病例多呈低阻力豐富血供，易出現(xiàn)破裂。

綜上所述，超聲診斷中，3組二維超聲影像差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在彩色多普勒超聲改變上，保守治療的兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與手術(shù)治療組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)輸卵管包塊血供不豐富，血流分級為0～Ⅰ級，阻力指數(shù)＞0.7時，保守治療的成功率較大，結(jié)合血β-HCG 值，可以參考指南以及其他臨床表現(xiàn)來判斷保守治療的具體方式；當(dāng)血供豐富，血流分級達到Ⅱ級甚至Ⅲ級，阻力指數(shù)＜0.5 時，結(jié)合血β-HCG 檢測，盡早入院，在臨床觀察下進行相應(yīng)治療更為安全有效。對這3組患者臨床基本情況以及超聲檢查結(jié)果分析可以得出，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲是一種可靠的影像學(xué)診斷方法，結(jié)合血β-HCG檢查可有效指導(dǎo)臨床治療。

本研究為回顧性分析，研究樣本量較小，這是由于部分病例無法隨訪至無孕狀態(tài)，今后需要進一步擴大樣本量。藥物治療有不同方式，本研究沒有展開討論不同治療方式是否影響病情轉(zhuǎn)歸，需要進一步研究。