黃 蕾，宋艷麗，吳先正，孫躍喜，郭 剛，楊曉峰

(同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，上海 200065)

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)和深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)總稱靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)[1]。美國每年因VTE入院人數(shù)約為65萬，有5萬人死于VTE，死亡率占死亡原因的第3位，僅次于腫瘤和心肌梗死。據(jù)WHO統(tǒng)計，每年全球因VTE死亡的人數(shù)超過1 500萬人，初步估計我國病死人數(shù)有100萬。死亡的原因主要為PE，超過2/3的PE患者在早期無臨床癥狀，故極易漏診，大部分未能得到及時、有效的診斷與治療。肺栓塞的高發(fā)病率、高死亡率以及高誤、漏診率已成為國際性的醫(yī)療保健問題[2]。

T波峰末(Tpeak-Tend interval，Tp-Te)間期是心電圖T波頂點至T波終末的時間，該指標(biāo)被認(rèn)為是一項能反映跨室壁復(fù)極離散度(transmural dis-persion of repolarization)的心電圖指標(biāo)，在冠心病和心肌病等心血管疾病預(yù)后風(fēng)險評估中已有較為廣泛的應(yīng)用[3]。近年有研究表明ECG T波峰末間期對急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)的診斷及危險分層有一定的價值[4-5]，國內(nèi)尚未見類似報道。本研究采用前瞻性隊列研究，探討ECG T波峰末間期對急性肺栓塞的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2017年1月—2019年3月于同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院急診科就診的可疑肺栓塞，不明原因胸痛、咯血、呼吸困難等癥狀體征而被疑診并行CT肺動脈血管成像(CT pulmonary angiography,CTPA)檢查的患者共142例，根據(jù)CTPA分為肺栓塞組(63例)和對照組(79例)。所有入組患者均采集詳細(xì)臨床資料，即臨床一般資料、癥狀、體征和既往病史等，于入院1 h內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖，同時檢測每個患者D-Dimer、TnI和BNP水平。測量心電圖一般指標(biāo)以及各胸導(dǎo)聯(lián)QRS波時間，QT間期，T波峰-末間期(Tpeak-Tend interval,Tp-Te間期)，計算每個患者Daniel 心電圖評分、Wells 評分和修正的Geneva評分。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1) 診斷標(biāo)準(zhǔn)肺栓塞的診斷和評估主要依照歐洲心臟病學(xué)會急性肺栓塞的診斷和管理指南(2014年版)；CT肺動脈造影顯示肺段血栓或更近段血栓，確診肺栓塞；(2) 有完整的病例資料及心電圖資料；(3) 心電圖在入院后1 h內(nèi)獲得。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 診斷資料不完整者；(2) 無 入院后1 h內(nèi)心電圖；(3) 合并陳舊性心肌梗塞者；(4) 合并高鉀、低鈣等電解質(zhì)紊亂者；(5) 服用抗心律失常藥物等影響心電圖變化者。

1.2 方法

采用Kenzcardico 302型心電圖記錄儀，紙速25 mm/s，電壓10 mm/mV，由專業(yè)醫(yī)師描記心電圖。心電圖分析分別由 2名具有 2 年以上工作經(jīng)驗的心電圖醫(yī)師完成，測量所有心電圖胸導(dǎo)聯(lián)的Tp-Te間期。T波頂點的確定:正向T波波峰的最高點或負(fù)向T波波谷的最低點。T波終點的確定:(1) 若T波降支與基線的交點清楚，則該交點為Te；若交點不清，則在T波的降支做一切線，其與基線的交點為Te。(2) 若T波后出現(xiàn)U波，則取T波與U波交界的最低點為T波終點；如果T波與U波部分融合，則在T波下降支做一延長線，取延長線與等電位線的交點，為T波終點。(3) 對T波平坦、雙向、等電位線漂浮以及存在干擾者不進行入組分析。

1.2.1 Daniel心電圖評分 2001年，Daniel等[6]在研究12導(dǎo)聯(lián)心電圖時，發(fā)現(xiàn)其與嚴(yán)重肺動脈高壓具有很好的相關(guān)性，本研究標(biāo)準(zhǔn)參照Daniel等[6]總結(jié)得出的心電圖評分標(biāo)準(zhǔn)。指標(biāo)包括:竇性心動過速、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、SIQIIITIII、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置。具體賦值分如下:竇性心動過速2分，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(complete right bundle branch block,RBBB)3分，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(incomplete right bundle branch block,IRBBB)2分，SIQⅢTⅢ 2分，SⅠ 0分，QⅢ 1分，TⅢ 1分。V1導(dǎo)聯(lián) T波倒置<1 mm為0分，1～2 mm為1分，>2 mm為2分,V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置<1 mm為1分，1～2 mm為2分，>2 mm為3分，V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置<1 mm為1分，1～2 mm 為2分，>2 mm為3分，V1～4導(dǎo)聯(lián)所有T波均倒置4分，心電圖評分最大值為21分。對每位患者的心電圖異常表現(xiàn)賦以分值，并計算心電圖總分。

1.2.2 修正的Geneva評分 標(biāo)準(zhǔn)如下。年齡>65歲1分，以前有DVT/PE 3分，1個月內(nèi)手術(shù)(全身麻醉)或骨折(下肢)2分，惡性腫瘤(實體或血液，目前活動或者1年內(nèi)治愈)2分，單側(cè)下肢疼痛3分，咯血2分，心率75～94次/min 3分，心率>95次/min 5分，下肢深靜脈觸痛及單側(cè)水腫4分。修正的Geneva評分最大值25分。根據(jù)患者病史、癥狀和體征，計算總分。

1.2.3 Wells評分 標(biāo)準(zhǔn)如下。癌癥活動1分，臥床不起或4周內(nèi)有過大手術(shù)1.5分，咯血1分，既往DVT/PE病史1.5分，心率>100次/min 1.5分，除肺栓塞外其他診斷可能性小3分，臨床有DVT的癥狀和體征3分。Wells評分最大值為12.5分。根據(jù)患者病史、癥狀和體征，計算總分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較

本研究共收集142例資料，肺栓塞組63例(44.4%)，男性25例，平均年齡(67.46±13.66)歲，對照組79例(55.6%)，男性31例，平均年齡(64.65±16.08)歲。對照組包括社區(qū)獲得性肺炎21例(26.6%)，高血壓急癥16例(20.3%)，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病8例(10.1%)，胸痛或呼吸困難原因不明但CTA排除了肺栓塞16例(20.3%)，其他(胸膜炎、骨折、SLE和間質(zhì)性肺病等)18例(22.8%)。肺栓塞組與對照組之間年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P分別為0.270、1.000)；兩組間呼吸頻率、心率、既往病史及呼吸困難、胸痛、咯血的癥狀體征均差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組間下肢水腫和平均動脈壓有顯著差異(P<0.010)，見表1。

表1 肺栓塞組與對照組患者之間基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the pulmonary embolism group and the control group

2.2 肺栓塞與對照組間評分比較

與對照組比較，肺栓塞組的Wells評分、修正的Geneva評分明顯升高，存在顯著性差異(P=0.004、0.001)，Daniel心電圖評分在兩組間未見明顯差異(P=0.396)，見表2。

表2 肺栓塞組與對照組間評分比較Tab.2 Comparison of scores between pulmonary embolism group and control group [M(P25,P75)]

2.3 肺栓塞與對照組間各心電圖指標(biāo)比較

與對照組比較，肺栓塞組V2,V3,V4,V5及V6 Tp-Te間期均明顯延長，存在顯著性差異(P=0.011、0.018、0.030、0.005、0.006)。肺栓塞組與對照組的QRS間期、QT(V1)間期、QT(V2)間期、QT(V3)間期、QT(V4)間期、QT(V5)間期、QT(V6)間期及Tp-TeV1間期均無顯著性差異(P=0.091、0.402、0.112、0.220、0.306、0.250、0.301、0.120)，見表3。

表3 肺栓塞組與對照組間各心電圖指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of ECG indicators between the pulmonary embolism group and the control group [M(P25,P75)]

2.4 Tp-Te間期對肺栓塞診斷價值評估

利用相關(guān)變量ROC曲線評估Tp-Te間期的診斷價值，計算曲線下面積(AUC)，以靈敏度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，制作ROC曲線，選擇最佳臨界值，計算靈敏度、特異度。結(jié)果見圖1、表4。

表4 Tp-Te間期在肺栓塞中的預(yù)測價值Tab.4 The predictive value of Tp-Te interval in pulmonary embolism

圖1 Tp-Te間期ROC工作曲線Fig.1 ROC curve of Tp-Te interval

利用二元邏輯回歸分析V1～V6導(dǎo)聯(lián)Tp-Te間期，再利用ROC曲線評估其聯(lián)合診斷價值，其AUC、靈敏度、特異度分別為0.711、0.590、0.744(P值為0.000,95%CI:0.625～0.796)，見圖2。

圖2 聯(lián)合Tp-Te間期ROC工作曲線Fig.2 ROC curve of the combined Tp-Te interval

2.5 Tp-Te間期聯(lián)合肺栓塞評分及D-Dimer對肺栓塞診斷價值評估

聯(lián)合Daniel心電圖評分對肺栓塞患者診斷價值的AUC、靈敏度、特異度分別為0.699、0.726、0.582(P=0.000,95%CI:0.613～0.786)，見圖3；聯(lián)合Wells評分對肺栓塞患者診斷價值的AUC、靈敏度、特異度分別為0.738、0.902、0.526(P=0.000,95%CI:0.656～0.820)，見圖4；聯(lián)合修正的Geneva評分對肺栓塞患者診斷價值的AUC、靈敏度、特異度分別為0.770、0.645、0.833(P=0.000,95%CI:0.686～0.848)，見圖5。聯(lián)合D-Dimer對肺栓塞患者診斷價值的AUC、靈敏度、特異度分別為0.717、0.790、0.595(P=0.000,95%CI:0.632～0.801)，見圖6。

圖3 Tp-Te間期聯(lián)合Daniel評分ROC曲線Fig.3 ROC curve of Tp-Te interval combined with Daniel score

圖4 Tp-Te間期聯(lián)合Wells評分ROC工作曲線Fig.4 ROC curve of Tp-Te interval combined with Wells score

圖5 Tp-Te間期聯(lián)合修正的Geneva評分ROC工作曲線Fig.5 ROC curve of Tp-Te interval combined with revised Geneva score

圖6 Tp-Te間期聯(lián)合D-Dimer ROC工作曲線Fig.6 ROC curve of Tp-Te interval combined with D-Dimer

2.6 多變量邏輯回歸模型預(yù)測肺栓塞的獨立因子

Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)下肢水腫、平均動脈壓、Wells評分、修正的Geneva評分、Tp-Te2到Tp-Te6間期為預(yù)測肺栓塞的獨立預(yù)測因子(P<0.05)，而呼吸困難、胸痛、咯血、心率、呼吸、QRS間期、QT1-6間期、Tp-Te1間期、D-Dimer不是獨立預(yù)測因子(P>0.05)，見表6。

表6 多變量邏輯回歸模型預(yù)測肺栓塞的獨立因子Tab.6 Multivariate logistic regression model predicts independent factors of pulmonary embolism

3 討 論

本研究表明，急性肺栓塞患者Tp-Te間期在V2～V6導(dǎo)聯(lián)上明顯延長，利用ROC工作曲線評估其診斷價值，發(fā)現(xiàn)V5導(dǎo)聯(lián)上Tp-Te間期的診斷價值最大，其曲線下面積為0.636，靈敏度為50.8%，特異度為70.9%，診斷界值為85 ms。進一步將各胸前導(dǎo)聯(lián)Tp-Te間期聯(lián)合后診斷急性肺栓塞的ROC曲線下面積為0.711，靈敏度為59.0%，特異度為74.4%。

心電圖作為一項簡單易得的檢查，能夠表現(xiàn)肺動脈栓塞時，由于突然堵塞肺動脈段，使肺動脈壓驟然升高，導(dǎo)致右心室負(fù)荷快速上升以及右心室擴張而出現(xiàn)的心臟電生理活動改變。以往的研究表明[7]，急性肺栓塞時ECG可表現(xiàn)為竇性心動過速、電軸右偏、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、右胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變等，典型者可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，T波倒置)改變。盡管不同的研究表明多種心電圖信息與APE相關(guān)，但在APE診斷中的敏感性和特異性都不夠滿意[8-9]。

Tp-Te間期是心電圖T波頂點至T波終末的時間。既往研究認(rèn)為心室肌細(xì)胞層有3種不同的細(xì)胞:心內(nèi)膜、心外膜和心肌中M層細(xì)胞，其中M層細(xì)胞動作電位持續(xù)時間最長，與T波的結(jié)束幾乎同時，而心外膜細(xì)胞的動作電位持續(xù)時間與T波的峰值同時[10-12]。表現(xiàn)在體表心電圖上，即心外膜層細(xì)胞的復(fù)極結(jié)束于T波的峰值，而M層細(xì)胞的復(fù)極持續(xù)到T波的結(jié)束，介于T波的峰值和末端之間的時間內(nèi)，即為Tp-Te間期。

該指標(biāo)被認(rèn)為是一項能反映跨室壁復(fù)極離散度(Transmural Dispersion of Repolarization)的心電圖指標(biāo)，它比QT間期更少依賴于心率。Tp-Te間期作為反映跨室壁復(fù)極離散度的指標(biāo)，廣泛用于室性惡性心律失常和心源性猝死的預(yù)測。前期研究表明，心電圖Tp-Te間期的延長與Brugada綜合征、長QT間期綜合征(LQTS)、房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)、肥厚心肌病(HCM)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者的死亡率增加有關(guān)[13-15]。

Onur等[5]研究表明，肺栓塞患者V1導(dǎo)聯(lián)Tp-Te間期較對照組明顯延長。Icli等[16]的研究表明，Tp-Te間期可用于對肺栓塞患者的預(yù)后判斷，Tp-Te間期延長與急性肺栓塞30 d死亡和不良結(jié)局相關(guān)，cTp-Te>126 ms為預(yù)測30 d死亡和不良臨床結(jié)局的界值。本研究肺栓塞患者心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)V2～V6 Tp-Te間期均較對照組明顯延長，ROC曲線表明V5導(dǎo)聯(lián)有更好的曲線下面積0.636，進一步對肺栓塞進行危險分層后亦未見Tp-Te間期存在顯著差異。本研究結(jié)果與Onurs等[5]和Icli等[16]的研究并不完全符合，可能與入選人群不同有關(guān)，本研究入選肺栓塞高危人群相對較少。

修正的Geneva評分和Wells評分以及簡化版的修正的Geneva和Wells評分是目前臨床上最常用的評分系統(tǒng)[17-19]。本研究表明Tp-Te間期聯(lián)合Daniel心電圖評分、Wells評分及修正的Geneva評分有較好的診斷價值，其中Tp-Te間期聯(lián)合修正的Geneva評分診斷價值最高。D-Dimer應(yīng)用于臨床APE的早期診斷有較高的敏感性但特異性差，主要價值體現(xiàn)在排除診斷上[20]。一般認(rèn)為，D-Dimer<500 μg/L對于低度肺栓塞可能性的病例考慮可以除外肺栓塞，可以不進行進一步檢查[21]。本研究中D-Dimer對肺栓塞患者診斷價值的AUC、靈敏度、特異度分別為0.633、0.645、0.671，診斷界值為2 575 μg/L。Tp-Te間期聯(lián)合D-Dimer對肺栓塞患者診斷曲線的AUC、靈敏度和特異度分別為0.717、0.790、0.595。

總之，心電圖Tp-Te間期在肺栓塞的早期診斷中有一定價值，Tp-Te間期聯(lián)合Daniel心電圖評分、Wells評分、修正的Geneva評分以及D-Dimer的預(yù)測價值優(yōu)于單一指標(biāo)的預(yù)測價值。

本研究是一項單中心的研究。病例數(shù)相對較少，會存在一些臨床偏倚，故其意義有一定的局限性；研究在固定時間段采集心電圖信息，肺栓塞患者病程進展過程中心電圖常出現(xiàn)演變，故對于最后的結(jié)果會有一定的影響。