劉 倩，任勝祥

(同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院腫瘤科，上海 200433)

肺癌是全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，根據(jù)其病理類型可分為非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)和小細胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)[1]。SCLC是肺癌中惡性程度最高、最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的類型，約占肺癌發(fā)生率的15%～20%，大約70%的SCLC患者診斷時已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，廣泛期小細胞肺癌(extensive-stage small cell lung cancer,ES-SCLC)患者5年生存率不到1%[2-3]。SCLC的治療在過去30年來一直乏善可陳，總生存期始終在1年左右，這與NSCLC的巨大進步形成了鮮明的對比。直到近年，免疫治療的到來為SCLC患者帶來了希望。目前，免疫聯(lián)合化療和免疫單藥治療已經(jīng)獲批成為ES-SCLC患者新的治療選擇。本文將對SCLC免疫治療臨床研究進展及生物標志物在免疫治療中的預測作用進行綜述。

1 免疫檢查點抑制劑

1.1 程序性死亡受體-1/配體-L1(programmed death receptor-1/ligand-L1,PD-1/L1)

PD-1是免疫球蛋白超家族成員，表達于T細胞上，其配體包括PD-L1、PD-L2，可在腫瘤細胞、抗原提呈細胞及基質(zhì)細胞上表達。正常情況下，T細胞激活時誘導PD-1的表達，與配體PD-L1或PD-L2結(jié)合后，可通過磷酸化SHP2抑制T細胞的活化，調(diào)節(jié)T細胞與抗原提呈細胞或效應細胞的接觸，并促進免疫抑制細胞-調(diào)節(jié)性T細胞的增殖，從而抑制機體的免疫效應。因此，通過抑制PD-1通路可恢復機體免疫功能，從而產(chǎn)生抗腫瘤作用[4]。目前常見的進口PD-1抑制劑包括納武單抗(Nivoluamb)和帕博利珠單抗(Pembrolizumab)，PD-L1抑制劑是阿特珠單抗(Atezolizumab)和度伐魯單抗(Durvalumab)。已有6種PD-1/L1單克隆抗體獲得FDA批準，可用于治療14種癌癥和1種其他適應證，抗PD-1/L1藥物已成為免疫腫瘤學領(lǐng)域的“主角”。目前國內(nèi)有4種PD-1抑制劑。恒瑞公司的卡瑞利珠單抗已在中國獲準上市用于復發(fā)難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤。信達生物制藥的信迪利單抗獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準，用于至少經(jīng)過二線系統(tǒng)化療的復發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的治療。君實生物制藥的特瑞普利單抗已在中國批準用于轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的二線治療，目前正在SCLC一線治療中進行Ⅲ期臨床研究。百濟神州的替雷利珠單抗已于今年由國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心受理用于一線治療晚期鱗狀NSCLC。

1.2 細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)抗原-4(cytotoxic T lymphocyte associated antigen 4,CTLA-4)抑制劑

CTLA-4表達于T細胞表面，是T淋巴細胞抗腫瘤免疫中的重要介質(zhì)。它能夠與B7分子、CD80、CD86等配體結(jié)合抑制T細胞的激活，誘導和維持T細胞免疫耐受。而CTLA-4單抗通過與CTLA-4特異性結(jié)合，阻斷CTLA-4所致的T細胞凋亡和免疫抑制作用，能增加記憶T細胞的累積和存活，并促進調(diào)節(jié)T細胞的耗竭，從而使免疫應答功能恢復，提高機體的抗腫瘤免疫應答的反應性[5]。目前上市的CTLA-4抑制劑包括百時美-施貴寶公司的伊匹單抗(Ipilimumab)于2017美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration,FDA)批準用于12歲及以上年齡患者，治療不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。阿斯利康研發(fā)的曲美木單抗(Treme-limumab)于2015年由FDA授予孤兒藥資格，用于惡性間皮細胞瘤治療。

2 SCLC免疫治療臨床研究

2.1 一線治療

既往研究顯示，化療誘導腫瘤特異性抗原的釋放可促進T淋巴細胞的激活，為化療與免疫治療的聯(lián)合提供了堅實的基礎(chǔ)[6]。目前，已經(jīng)有4個Ⅲ期臨床研究試驗探討了免疫聯(lián)合化療在一線ES-SCLC治療中的有效性。

CTLA-4抑制劑Ipilimumab是最早在ES-SCLC一線治療領(lǐng)域嘗試的免疫治療藥物。雖然 Ⅱ 期臨床研究[7]的數(shù)據(jù)令人鼓舞，但Ⅲ期臨床研究卻得出了陰性結(jié)果。CA184-156(NCT01450761)研究[8]入組了1 132 例初治的PS評分0～1分，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移及無自身免疫性疾病的ES-SCLC患者，研究發(fā)現(xiàn)在依托泊苷+卡鉑(EC)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合Ipilimumab不能給患者帶來總生存期(overall survival,OS)的獲益(11vs10.9個月，HR=0.94，P=0.377 5)。兩組的無進展生存期(progression-free survival,PFS)分別為4.6個月和4.4個月(HR=0.85，P=0.016 1)。兩組的客觀緩解率(objective response rate,ORR)均為62%，1年OS率均為40%，聯(lián)合Ipilimumab組在各個預設(shè)的亞組分析也未發(fā)現(xiàn)治療獲益的亞組患者。有中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的患者中，聯(lián)合Ipilimumab治療效果甚至更差(HR=1.58)。從不良反應看，Ipilimumab聯(lián)合化療組的治療中止率更高(18%vs2%)。

IMpower-133研究(NCT02763579)[9]是首個免疫治療在一線ES-SCLC治療中獲得陽性結(jié)果的研究。這項研究納入403例初治且PS評分0～1分ES-SCLC患者，且允許接受治療后無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者納入。其中201例患者接受化療聯(lián)合Atezolizumab，202例患者接受化療聯(lián)合安慰劑治療。研究結(jié)果顯示，聯(lián)合Atezolizumab治療組的PFS較單純化療組延長0.9個月(5.2vs4.3個月，HR=0.77，P=0.02)。OS也延長了2個月(12.3vs10.3個月，HR=0.7，P=0.007)。然而，聯(lián)合Atezolizumab組也帶來了更多的免疫相關(guān)不良反應，其中最常見的是皮疹和甲狀腺功能減退，兩組因不良反應導致停藥的比例分別為11.1%和3.1%。2019年ESMO大會更新兩組18個月OS率分別為34%和21%。OS分析顯示，35例無癥狀的腦轉(zhuǎn)移患者接受Atezolizumab聯(lián)合治療OS未能改善(HR=0.96,95%CI：0.46～2.01)?；贗Mpower-133研究結(jié)果，NCCN指南將EC聯(lián)合Atezolizumab治療作為Ⅰ類推薦。2020年2月13日，中國國家藥品監(jiān)督管理局也正式批準了阿替利珠單抗聯(lián)合化療用于一線治療ES-SCLC。

CASPIAN研究(NCT03043872)[10]是一項一線治療ES-SCLC的Ⅲ期、隨機、開放的全球多中心臨床試驗。該研究共納入537例患者，PS評分0～1分，允許納入無癥狀或曾接受過治療，癥狀穩(wěn)定的腦轉(zhuǎn)移患者。Durvalumab聯(lián)合化療組與單純化療組入組患者人數(shù)分別為268和269例。從研究結(jié)果看，聯(lián)合Durvalumab組與單純化療組的PFS分別為5.1個月和5.4個月(HR=0.78,95%CI：0.645～0.936)，兩組12個月的PFS率分別為17.5%和4.7%。聯(lián)合治療組OS較單純化療組延長，死亡風險降低了27%(13.0vs10.3個月，HR=0.73，P=0.004 7)。另外，無論是12個月的OS率還是18個月的OS率，Durvalumab聯(lián)合化療組均優(yōu)于化療組(53.7%vs39.8%，33.9%vs24.7%)。Durvalumab聯(lián)合化療ORR也較單獨化療更具優(yōu)勢(67.9%vs57.6%)。Durvalumab聯(lián)合化療組在12個月時仍然有22.7%的患者持續(xù)響應，而化療組僅為6.3%，說明Durvalumab聯(lián)合化療方案有更加持久的抗腫瘤效果。兩組之間整體安全性相似，3～4級不良事件、導致停藥的不良事件以及導致死亡的不良事件的比例相似。不同于IMpower133，CASPIAN研究在化療藥物的選擇上，不再只應用卡鉑，而是順鉑和卡鉑均納入了研究，并在后續(xù)維持治療上也有不同，2個免疫檢查點抑制劑組均以Durvalumab維持，而化療組不再是安慰劑維持，而是在后續(xù)可以進行選擇性的預防性腦照射，且只選擇了OS作為主要研究終點。盡管兩項研究存在部分差異，但是從生存數(shù)據(jù)上可以看出免疫聯(lián)合化療的治療模式能夠使ES-SCLC患者一線治療獲益。

然而，2020年1月一項一線治療ES-SCLC的隨機雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期KEYNOTE-604研究(NCT03066778)[11]使用Pembrolizumab聯(lián)合化療(依托泊苷+含鉑)一線治療ES-SCLC卻公布了陰性結(jié)果。該研究結(jié)果顯示，與化療聯(lián)合安慰劑組相比，Pembrolizumab聯(lián)合化療組PFS顯著改善，疾病進展風險降低25%(HR=0.75，95%CI：0.61～0.91)，兩組間差異有統(tǒng)計學意義。而另一個主要終點OS在Pembrolizumab聯(lián)合化療治療組有所改善，但數(shù)據(jù)未達到統(tǒng)計學意義的顯著差異(HR=0.80，95%CI：0.64～0.98)。研究中，Pembrolizumab的安全性與先前報道的結(jié)果一致。雖然K藥的EYNOTE-604 Ⅲ 期研究未能達到OS結(jié)果成功。但今年ASCO年會會議摘要有一項 Ⅱ 期(ECOG-ACRIN EA5161)O藥聯(lián)合化療一線治療SCLC的研究卻有不錯的初步成績。此項研究共入組160例患者，Nivolumab聯(lián)合EC方案化療組相比單存化療組明顯改善了PFS,中位PFS分別為5.5和4.6個月(P=0.012，HR=0.65)。O藥+ 化療的中位OS也得到了延長，中位OS為11.3和8.5個月(P=0.038，HR=0.67)。ORR為52.29%對比47.71%。此項研究結(jié)果表明PD1聯(lián)合化療或也將為SCLC帶來新選擇。

2.2 維持治療

免疫檢查點抑制劑在ES-SCLC維持治療率先來自于一項小樣本、單臂的探索性研究(NCT 02359019)[12]。這項研究共納入45例接受4～6周期依托泊苷加順鉑(EP)方案化療后疾病穩(wěn)定或緩解的患者。要求患者在化療結(jié)束后8周內(nèi)開始Pembrolizumab維持治療，主要研究終點為PFS。結(jié)果顯示，患者的中位PFS和OS分別為1.4個月和9.6個月，1年P(guān)FS率和OS率分別為13%和37%，與CA184-156研究[8]和IMpower-133研究[9]安慰劑組的數(shù)據(jù)相似。因此，以Pembrolizumab進行維持治療不能改善患者預后。

另一項免疫維持治療SCLC的研究是Ⅲ期CheckMate 451研究(NCT02538666)[13]。該研究入組患者要求ES-SCLC化療緩解，PS評分0～1分且無有癥狀腦轉(zhuǎn)移及無免疫相關(guān)疾病的患者。分析了Nivolumab單藥、Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab與安慰劑對照在一線維持治療中的療效。令人失望的是該研究并未達到其主要研究終點，聯(lián)合治療組(n=279)、Nivolumab單藥組(n=280)與安慰劑組(n=275)的OS分別為9.2個月、10.4個月和9.6個月。2組接受免疫治療的患者分別與安慰劑組相比，中位PFS在統(tǒng)計學上也沒有顯著改善(1.7vs1.4個月，P=0.72和1.9vs1.4個月，P=0.67)。免疫維持治療在ED-SCLC中顯示失敗，研究者轉(zhuǎn)換探討免疫維持治療在LD-SCLC同步放化療后的作用，目前仍有多項關(guān)于局限期小細胞肺癌(limited stage small cell lung cancer,LS-SCLC)同步放化療后免疫治療維持治療的臨床研究正在進行[14](NCT 03703297、NCT03585998、NCT02046733、NCT0354 0420和NCT03811002)，期待能有陽性結(jié)果出現(xiàn)。

基于免疫治療在一線聯(lián)合治療及維持治療現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)，免疫治療在ES-SCLC中的起始應用時機非常重要。起始即與化療進行聯(lián)合才能給患者帶來額外的生存獲益。

2.3 二線及二線后治療

基于CheckMate 032(NCT01928394)研究[15]，Nivolumab單藥目前已被FDA批準用于晚期SCLC患者的三線及后線治療。該研究是一項開放的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究，納入接受鉑類藥物治療≥1次進展，不論PD-L1表達狀態(tài)的患者。評估含鉑化療進展后比較Nivolumab單藥或與Ipilimumab聯(lián)合的抗腫瘤活性。接受Nivolumab單藥治療的患者ORR是10%，中位PFS和1年P(guān)FS率分別為1.4個月和11%。中位OS和1年OS率分別為4.4個月和33%。2019年公布的CheckMate 032研究[16]共109例三線及三線后接受Nivolumab治療的患者中，ORR和PFS分別為11.9%和1.4個月，OS和1年OS率分別是5.6個月和28.3%。

然而，Ⅲ期CheckMate 331研究(NCT02481 830)[17]探索了Nivolumab單藥與化療(拓撲替康或氨柔比星)在ES-SCLC二線治療的療效，卻未見OS及PFS獲益。這項研究共納入569例一線含鉑化療后復發(fā)且PS評分0～1分的患者，主要研究終點OS在兩組之間是陰性結(jié)果(7.5vs8.4個月,HR=0.86,P=0.11)，PFS在Nivolumab組甚至更差(1.4vs3.8個月;HR=1.41)，ORR在兩組之間相似(13.7%vs16.5%)，但反應持續(xù)時間在免疫治療組更優(yōu)(8.3vs4.5個月)。亞組分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鉑類藥物耐藥復發(fā)的患者有OS獲益的趨勢(7.0vs5.7個月,HR=0.71)，無肝轉(zhuǎn)移的患者同樣有獲益的趨勢(11.2vs10.5個月,HR=0.75)。

基于KEYNOTE-158小細胞亞組[18]和KEY-NOTE-028[19]臨床研究，F(xiàn)DA批準Pembrolizumab單藥用于SCLC三線治療。KEYNOTE-158研究(NCT02628067)[18]是一項納入11種實體瘤的Ⅱ期臨床研究，其中包括了107例至少接受大于等于2線治療的ES-SCLC患者，給于Pembrolizumab單藥治療。主要研究終點ORR為18.7%，中位PFS和OS分別為2個月和9.1個月。另一項Ib期臨床研究KEYNOTE-028研究(NCT02054806)[19]同樣分析了Pembrolizumab在24例經(jīng)治SCLC中的療效和安全性，入組患者為不能接受標準治療、且PD-L1表達陽性患者。本項研究的ORR、PFS和OS分別為33.3%、1.9個月和9.7個月。1年P(guān)FS率和OS率分別為為23.8%、37.7%。

Ⅱ期IFCT-1603研究(NCT03059667)[20]探索了Atezolizumab與化療相比的療效及安全性，入組的73例患者中，64.4%為鉑類藥物敏感復發(fā)。主要研究終點是6周時的ORR，Atezolizumab組和化療組分別為2.3%和10%，PFS分別為1.4個月和4.3個月(HR=2.26,P=0.004)，Atezolizumab組均差于化療組。但兩組的OS無差異(9.5vs8.7個月;HR=0.84,P=0.6)?；贑heckMate 331和IFCT-1603研究，目前仍然沒有免疫檢查點抑制劑用于治療一線ES-SCLC復發(fā)后的二線治療，二線治療仍然以化療為主。

總之，一線免疫檢查點抑制劑聯(lián)合化療在ES-SCLC治療中已經(jīng)得到了兩項大型、前瞻性研究的證實，三線及后線Pembrolizumab和Nivolumab單藥治療也的到了FDA的批準，但尚無免疫治療批準用于ES-SCLC二線治療，而且免疫檢查點抑制劑在腦轉(zhuǎn)移患者中的療效目前并不明確，與放療是否具有協(xié)同作用也需要更多探索。目前，國內(nèi)外仍有多項關(guān)于SCLC免疫治療的Ⅱ/Ⅲ期臨床研究正在進行，期待出現(xiàn)更多的陽性結(jié)果，為SCLC的治療帶來了曙光。

3 生物標志物與免疫治療療效的關(guān)系

3.1 PD-L1

PD-L1表達和腫瘤突變負荷(tumour mutatio-nal burden,TMB)在多種腫瘤類型的免疫治療預測價值已經(jīng)被證實，然而準確的檢測結(jié)果和cutoff值的確定是篩選SCLC免疫治療人群的主要的限制因素[21]。不同瘤種中PD-L1表達存在差異[22]，與NSCLC相比，PD-L1在SCLC中的表達要低很多[15,23-25]。目前，PD-L1表達和TMB作為生物標志物預測免疫治療療效的應用仍在研究中[26-28]。

2019年ESMO大會上，IMpower133研究更新了PD-L1亞組人群的OS，該研究共有137例患者有足夠的腫瘤組織進行免疫組化PD-L1(SP263抗體)檢測。其中，在腫瘤細胞(TC)PD-L1表達<1%有129例，免疫細胞(IC)PD-L1表達<1%有68例。分析結(jié)果顯示，TC或ICPD-L1表達<1%和≥1%的患者中，Atezolizumab組和安慰劑組患者的中位OS分別為10.2、8.3個月和9.7、10.6個月；TC或ICPD-L1表達<5%和≥5%患者中，兩組的中位OS分別為9.2、8.9個月和21.6、9.2個月。該研究結(jié)果表明，無論患者生物標志物狀態(tài)如何，患者均可獲益，PD-L1表達與療效之間沒有明顯的相關(guān)性。同樣，CASPIAN研究[10]也得出了類似的結(jié)論。277例可評估樣本PD-L1表達均較低，將PD-L1表達作為連續(xù)變量分析時，未觀察到對OS的明顯影響。PFS和ORR中也觀察到同樣結(jié)果。因此，兩個Ⅲ期研究IMpower133與CASPIAN研究都顯示PD-L1的表達與SCLC患者治療結(jié)局無明顯相關(guān)性。

CheckMate 032研究[15]是一項Ⅰ/Ⅱ期、評估Nivolumab單藥或與Ipilimumab聯(lián)合的抗腫瘤活性的臨床研究。共納入216例至少一種含鉑方案治療進展后復發(fā)的ES-SCLC患者。其中有148例患者接受了PD-L1表達的檢測。該項研究TC PD-L1表達陽性患者僅占17%，結(jié)果顯示PD-L1的表達與主要研究終點事件ORR也未見顯著相關(guān)性。

另一項Ⅱ期臨床研究KEYNOTE-158[18]分析了42例患者PD-L1的表達(22C3pharm Dx檢測)。Pembrolizumab單藥治療的SCLC患者PD-L1陽性組ORR顯著高于PD-L1陰性組(35.7%∶6%)。陽性組OS也顯著高于陰性組(14.6∶7.7個月)，PD-L1的表達似乎可以預測OS獲益人群。但是，PD-L1表達對PFS無預測作用，兩組PFS分別為2.1和1.9個月。

一線化療后Pembrolizumab維持的單臂Ⅱ期研究(NCT02359019)[12]中，有67%(n=30/45)患者有足夠的組織標本評估PD-L1表達。腫瘤PD-L1表達≥1%的患者只有3例,其中2例患者PR。有20例標本用來檢測基質(zhì)PD-L1表達，僅8例(40%)可評估樣本。在這8例患者，中位PFS和OS的分別為6.5和12.8個月。中位OS是高于總?cè)巳旱摹?/p>

Ⅱ期IFCT-1603(NCT03059667)[20]研究中，53例可評估標本中只有1例(2%)TC PD-L1陽性(SP142 clone)。評估IC PD-L1表達時，16例(30%)患者PD-L1表達陽性，但是PD-L1陽性與PD-L1陰性患者之間中位PFS差異無統(tǒng)計學意義。

由于這些臨床研究在定義PD-L1表達以及使用的檢測抗體均存在著差異，因此需要前瞻性研究評估PD-L1的表達在免疫治療中的預測價值。

3.2 TMB

CheckMate032研究[29]分析表明，TMB可以作為SCLC免疫治療的預測生物標志物。該項研究結(jié)果顯示，在Nivolumab單藥和Ipilimumab聯(lián)合Nivolu-mab治療中，組織TMB越高，則患者的ORR越高，PFS和OS越長。Nivolumab單藥治療在TMB低組、中組、高組的ORR分別是5%、7%、21%。中位PFS分別是1.3、1.3、1.4個月；中位OS分別是3.1、3.9和5.4個月。1年P(guān)FS率分別為未評估、3%和21%；1年OS率分別為22%、26%和35%。在Nivolumab和Ipilimumab聯(lián)合治療組發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果，3組ORR分別為22%、16%、46%；中位PFS分別為1.5、1.3、7.8個月；中位OS分別為3.4、3.6和22個月。

IMpower133研究中，研究者通過定量血液TMB技術(shù)預測Atezolizumab治療復發(fā)SCLC患者的PFS[9,30]，通過二代測序技術(shù)檢測394個腫瘤相關(guān)基因[30-31]。血液TMB(bTMB)分別以10 mut/Mb和16 mut/Mb為cut off值計算得出不同的結(jié)果。139例bTMB<10 mut/Mb患者中，Atezolizumab聯(lián)合化療組中位OS較單純化療組延長(11.8∶9.2個月，HR 0.70)。而212例bTMB>10 mut/Mb患者中，Atezolizumab聯(lián)合化療組與單純化療組中位OS分別為14.6和11.2個月(HR 0.68,95%CI：0.47～0.97)。以bTMB為16 mut/Mb作為cutoff值時，271例bTMB<16 mut/Mb患者，免疫聯(lián)合治療組中位OS顯著高于單純化療組(12.5∶9.9個月，HR 0.71,95%CI 0.52～0.98)。但是在80例bTMB>16 mut/Mb患者中卻未在免疫聯(lián)合治療組見到顯著OS獲益(17.8∶11.9個月，HR 0.63,95%CI 0.35～1.15)。

綜上，免疫標志物PD-L1以及TMB表達有各自的局限性，在SCLC患者免疫治療中的預測作用尚存爭議，并不能精準地篩選出免疫獲益人群，我們需要找到更全面、更準確的指標篩選出真正的免疫獲益群體，將免疫治療在SCLC領(lǐng)域的抗腫瘤作用發(fā)揮到最佳。

4 展 望

SCLC惡性程度高，預后差，臨床上亟需新的治療手段。隨著免疫治療的深入發(fā)展，顯著改善了SCLC患者預后，提高患者長期生存。目前正在進行的和即將開展的SCLC免疫治療臨床試驗包括免疫檢查點抑制劑聯(lián)合、免疫檢查點抑制劑與新的靶向聯(lián)合治療(如PARP抑制劑、AKT1抑制劑和ATR抑制劑)的聯(lián)合以及新的基于免疫的治療策略(如CART和BiTES)等，期待能取得好的結(jié)果。雖然免疫治療在SCLC患者治療方面取得了一些進展，但仍存在諸多的不足，什么是最佳治療策略、預測生物標志物以及克服免疫耐藥將是該領(lǐng)域未來亟需解決的問題。