楊 揚，孔 鵬，魏傳付，汲長蛟，何建剛，高 成，張建新*

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟南250014；3.英吉沙縣人民醫(yī)院，新疆英吉沙844500）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是引起老年人腰腿痛的常見原因，若采取常規(guī)手術(shù)治療，老年患者往往面臨諸多手術(shù)高危因素［1，2］。隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡間盤切除術(shù)（percutaneousendoscopic transforaminaldiscectomy,PETD）治療LDH的療效和安全性得到廣泛認可［3］，成為許多老年患者的手術(shù)選擇［2，4］。BEIS （broad,easy,and immediate surgery）技術(shù)是臨床常用的PETD技術(shù)之一［5］，由 Hoogland［6］發(fā)明的 TESSYS 技術(shù)改良而來，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效肯定及易于學(xué)習(xí)等優(yōu)點［5，7］，但老年LDH患者入路處椎間孔常因上關(guān)節(jié)突增生肥大而狹窄明顯，成為阻礙鏡下工作通道建立的主要骨性結(jié)構(gòu)［8］，應(yīng)用骨鉆需要在透視引導(dǎo)下逐級成形關(guān)節(jié)突、擴大椎間孔，效率較低且對神經(jīng)、硬膜囊損傷概率大，具有陡峭的學(xué)習(xí)曲線［7，9］。而可視環(huán)鋸無需靶向穿刺、在內(nèi)鏡直視下對關(guān)節(jié)突成形，可顯著減少通道建立時間及透視次數(shù)。本研究回顧性分析了2017年8月—2019年10月本院87例行PETD治療的老年LDH患者的臨床資料，其中42例應(yīng)用可視環(huán)鋸，45例應(yīng)用骨鉆，比較兩者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡≥65歲；（2）單節(jié)段腰椎間盤突出癥，經(jīng)保守治療癥狀無明顯改善；（3）單側(cè)突出，術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確認伴患側(cè)椎間孔狹窄（以關(guān)節(jié)突增生骨贅為主）。

排除標準：（1）腰椎不穩(wěn)及其他腰椎疾病；（2）病變節(jié)段曾行手術(shù)治療；（3）各種類型的中央型椎管狹窄；（4）多節(jié)段或雙側(cè)突出，責(zé)任節(jié)段不明確。

1.2 一般資料

采用回顧性研究，2017年8月—2019年10月共納入符合上述標準的患者87例。根據(jù)術(shù)中關(guān)節(jié)突成形方式不同分為兩組，其中應(yīng)用可視環(huán)鋸42例（環(huán)鋸組），應(yīng)用骨鉆45例（骨鉆組）。兩組患者術(shù)前一般資料比較見表1。兩組患者年齡、性別、病程及手術(shù)治療節(jié)段等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

分析術(shù)前影像資料（圖1a～1d）。患者術(shù)中取標準側(cè)臥位，C形臂X線機透視選擇適當體表穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾后，0.8%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉。

環(huán)鋸組：透視引導(dǎo)下將穿刺針穿刺至上關(guān)節(jié)突外側(cè)，沿穿刺針放入導(dǎo)絲引導(dǎo)軟組織套筒逐級擴張，再更換半齒半口的成形通道，敲擊有齒部分錨定于上關(guān)節(jié)突骨面上。再沿成形通道置入7.5 mm環(huán)鋸（圖1e）及內(nèi)鏡，鏡下射頻顯露上關(guān)節(jié)突尖部，使用環(huán)鋸在內(nèi)鏡直視下對上關(guān)節(jié)突尖部成形。

骨鉆組：透視引導(dǎo)下將穿刺針穿刺至上關(guān)節(jié)突尖部后，更換導(dǎo)絲引導(dǎo)擴張軟組織。再沿導(dǎo)絲置入TOM針，按BEIS技術(shù)要求將TOM針調(diào)整至透視側(cè)位位于上關(guān)節(jié)突尖部與椎體后上角的連線，透視正位達到中央椎管［5］。再依次更換4 mm、6 mm、8 mm鈍頭骨鉆在透視引導(dǎo)下逐級磨削上關(guān)節(jié)突外緣及腹側(cè)緣進行成形。

最后置入工作通道，透視見位置良好后，鏡下操作摘除突出的椎間盤髓核組織，沿神經(jīng)根周圍減壓，確認神經(jīng)根減壓充分后，射頻仔細止血及行纖維環(huán)成形術(shù)，縫合皮膚切口，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后均予營養(yǎng)神經(jīng)、消腫藥物等對癥處理，術(shù)后3 d可佩戴腰圍下地。

1.4 評價指標

記錄兩組圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）以及改良MacNab評分標準進行臨床療效評價。復(fù)查CT三維重建，觀察椎間盤、椎間孔處減壓擴大情況。上關(guān)節(jié)突骨去除量：Mimics 17.0軟件導(dǎo)入手術(shù)前后CT薄層資料，重建同一上關(guān)節(jié)突的三維模型，計算兩模型體積的差值。術(shù)后復(fù)查腰椎過伸-過屈側(cè)位X線片，Dupuis法評估手術(shù)節(jié)段水平位移和角位移［10］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)兩時間點比較采用配對T檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生神經(jīng)根、硬膜囊損傷及感染等嚴重并發(fā)癥；環(huán)鋸組有1例術(shù)中出血較多，予鏡下射頻消融止血、填塞可吸收止血明膠海綿效果不佳，留置引流管并于24 h后拔除，術(shù)后及隨訪未發(fā)生無明顯不適。兩組圍手術(shù)期資料見表2。環(huán)鋸組在透視次數(shù)、通道建立時間均明顯少于骨鉆組，環(huán)鋸組上關(guān)節(jié)突骨去除量、出血量明顯多于骨鉆組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組切口長度、鏡下操作時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者切口均I期愈合，無癥狀性血栓等并發(fā)癥。

表2 兩組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_18_204_1228_599_1344.pngimages/BZ_18_599_1228_1197_1344.pngimages/BZ_18_204_1410_1197_1476.pngimages/BZ_18_204_1543_1197_1609.pngimages/BZ_18_204_1675_599_1742.png切口長度（cm）通道建立時間（min）上關(guān)節(jié)突骨去除量（cm3）住院時間（d）images/BZ_18_599_1675_816_1742.png1.10±0.12 12.60±1.99 0.60±0.05 5.45±0.74images/BZ_18_816_1675_1048_1742.png1.15±0.11 28.00±5.38 0.41±0.03 5.27±0.86images/BZ_18_1048_1675_1197_1742.png0.707＜0.001＜0.001 0.516

2.2 隨訪結(jié)果

患者出院后隨訪12～26個月，平均（15.36±3.17）個月。在隨訪過程中，兩組各有2例手術(shù)節(jié)段椎間盤突出復(fù)發(fā)，除環(huán)鋸組1例再行PETD翻修后癥狀改善外，余3例均經(jīng)理療、口服非甾體抗炎藥等保守治療癥狀得到緩解。

兩組隨訪資料見表3，隨時間推移，兩組患者的腿痛和腰痛VAS評分及ODI評分均顯著降低（P＜0.05）。相應(yīng)時間點，兩組間腿痛和腰痛VAS評分，及ODI評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標環(huán)鋸組（n=42）骨鉆組（n=45）P值images/BZ_18_1288_792_2276_859.pngimages/BZ_18_1288_925_2276_991.pngimages/BZ_18_1288_1058_2276_1124.png2.26±0.63 1.67±0.79 2.40±0.62 1.87±0.81 0.304 0.248images/BZ_18_1288_1190_2276_1257.pngimages/BZ_18_1288_1323_2276_1389.pngimages/BZ_18_1288_1456_2276_1522.png1.90±0.96 1.12±0.83 1.96±0.90 0.98±0.75 0.800 0.408images/BZ_18_1288_1588_2276_1655.pngimages/BZ_18_1288_1721_2276_1787.png腿痛VAS評分（分）術(shù)后3個月末次隨訪腰痛VAS評分（分）術(shù)后3個月末次隨訪ODI評分（%）術(shù)后3個月末次隨訪images/BZ_18_1288_1854_1875_1920.png21.22±3.72 13.82±2.48images/BZ_18_1875_1854_2109_1920.png20.86±3.70 13.88±2.06 0.649 0.891images/BZ_18_2109_1854_2276_1920.png

末次隨訪時，環(huán)鋸組42例中，21例完全無痛，21例活動時輕度疼痛；31例行走正常，無跛行，10例輕度跛行，1例明顯跛行；19例彎腰活動正常，23例彎腰活動輕度受限；20例恢復(fù)全部運動和勞動能力，22例恢復(fù)部分運動和勞動能力。骨鉆組45例中，19例完全無痛，26例活動時輕度疼痛；32例行走正常，無跛行，13例輕度跛行；24例彎腰活動正常，21例彎腰活動輕度受限；23例恢復(fù)全部運動和勞動能力，22例恢復(fù)部分運動和勞動能力。

依據(jù)MacNab療效標準評定臨床結(jié)果，環(huán)鋸組優(yōu)20例、良17例、可5例、差1例，優(yōu)良率88.10%；骨鉆組優(yōu)21例、良19例、可5例、差0例，優(yōu)良率88.89%，兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 影像評估

兩組影像學(xué)測量結(jié)果見表4。與術(shù)前相比，術(shù)后兩組患者椎間孔面積均顯著增加（P＜0.05）；術(shù)前兩組間椎間孔面積的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后環(huán)鋸組椎間孔面積顯著大于骨鉆組（P＜0.05）。動力位片測量顯示，兩組患者不同時間點手術(shù)節(jié)段水平位移和角位移均無顯著改變（P＞0.05）；相應(yīng)時間點，兩組間水平位移與角位移的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。環(huán)鋸組典型術(shù)后影像見圖1。

圖1 患者，男，77歲，腰痛伴左下肢疼痛麻木3年，加重1個月，于局麻+監(jiān)護下行PETD治療，應(yīng)用可視環(huán)鋸關(guān)節(jié)突成形術(shù) 1a,1b:術(shù)前腰椎MRI示L4/5椎間盤突出，左側(cè)椎間孔狹窄明顯，L5左側(cè)神經(jīng)根受壓 1c,1d:術(shù)前腰椎CT示L4/5左側(cè)椎間盤突出、L5左側(cè)上關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚，左側(cè)神經(jīng)根管、椎間孔骨性狹窄明顯 1e:術(shù)中所應(yīng)用的直徑7.5 mm環(huán)鋸 1f:術(shù)中鏡下摘除的突出髓核組織及切除的部分上關(guān)節(jié)突 1g,1h:術(shù)后復(fù)查CT示L5左側(cè)上關(guān)節(jié)突部分去除，L4/5左側(cè)椎間孔、神經(jīng)根管擴大充分

表4 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

環(huán)鋸組（n=42）骨鉆組（n=45）P值images/BZ_20_204_512_1201_578.png＜0.001images/BZ_20_204_645_1201_711.png130.45±8.53images/BZ_20_776_777_1039_844.png115.00±10.10images/BZ_20_204_777_776_844.pngimages/BZ_20_1039_777_1201_844.pngimages/BZ_20_204_910_1201_976.png1.83±0.37 0.618 1.85±0.45 0.873images/BZ_20_204_1043_776_1109.png0.862images/BZ_20_776_1043_1201_1109.pngimages/BZ_20_204_1175_1201_1242.png指標椎間孔面積（mm2）術(shù)后水平位移（mm）術(shù)后3個月P值術(shù)前術(shù)后12個月images/BZ_20_204_1308_776_1374.png5.13±1.12 5.45±1.11images/BZ_20_776_1308_1039_1374.png5.21±1.28 5.42±1.57 0.767 0.916images/BZ_20_1039_1308_1201_1374.png

3 討 論

環(huán)鋸與骨鉆是經(jīng)椎間孔入路的BEIS技術(shù)兩種主要的關(guān)節(jié)突成形方式，其中可視環(huán)鋸目前報道臨床應(yīng)用較多，廣泛用于腰椎間盤突出、腰椎管狹窄癥等減壓［9，11～13］。PETD 應(yīng)用可視環(huán)鋸除了具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，安全等微創(chuàng)手術(shù)特點［5，7］，治療老年LDH還有以下特點：（1）老年人對勞動、運動能力要求不高，因此對無腰椎不穩(wěn)的老年患者采用單純手術(shù)減壓、減輕腰腿痛癥狀更為合理［2，4］；（2）與骨鉆靶向穿刺關(guān)節(jié)突尖部不同，可視環(huán)鋸僅穿刺至上關(guān)節(jié)突外側(cè)即可，再于鏡下射頻顯露上關(guān)節(jié)突尖部，直視下對上關(guān)節(jié)突尖部成形，并且由于老年患者關(guān)節(jié)突增生明顯，需切除骨量較大，使用直徑7.5 mm可視環(huán)鋸相比骨鉆逐級磨削有更高切除效率，從而可顯著縮短通道建立時間及透視次數(shù)［1，12］，并且對神經(jīng)干擾少［14］，進一步提升了老年患者手術(shù)耐受程度及安全性；（3）關(guān)節(jié)突成形方式不同是引起出血量差異的主要原因，環(huán)鋸組出血量較多考慮為關(guān)節(jié)突切除量多，松質(zhì)骨滲血面積大，同時骨鉆對骨面磨削擠壓也有一定減少滲血的作用［9］，若術(shù)中出血較多可根據(jù)情況予留置引流管處理；但同時也要注意：（1）環(huán)鋸旋轉(zhuǎn)成形位置應(yīng)靠近關(guān)節(jié)突尖部，若成形位置不當可引起頭端部分離斷，難以取出；（2）環(huán)鋸成形過程中，鏡下觀察到骨塊隨環(huán)鋸一起轉(zhuǎn)動并伴有“落空”手感時，應(yīng)停止繼續(xù)深入環(huán)鋸，防止損傷神經(jīng)根及硬膜囊［12］；（3）老年患者椎間孔狹窄明顯，若環(huán)鋸一次成形不足，可再次成形；（4）老年患者骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)增生同時存在，旋轉(zhuǎn)成形過程中注意“手感差異”，術(shù)者需具備一定脊柱內(nèi)鏡基礎(chǔ)；（5）老年患者存在腰腿痛病因多、病史長以及退變節(jié)段多等問題，術(shù)前需仔細評估手術(shù)節(jié)段［1］，嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證。

切除部分上關(guān)節(jié)突是否會導(dǎo)致腰椎醫(yī)源性不穩(wěn)已成為討論熱點。Osman等［15］首先研究認為切除尸體上關(guān)節(jié)突前1/3可使椎間孔的面積增加45.5%，且不引起脊柱穩(wěn)定性變化。筆者認為單側(cè)手術(shù)入路與使用軟組織套筒保護了腰背肌的穩(wěn)定作用，其次只對關(guān)節(jié)突尖部及增生骨贅進行控制性、選擇性切除，因此理論上不會引起腰椎不穩(wěn)。目前對上關(guān)節(jié)突控制切除體量研究觀點不同，從 1/4、1/3 到 1/2 均有報道［11，16，17］，本研究中利用Mimics計量的最大關(guān)節(jié)突切除量約為1/2，與此相似的臨床研究目前尚無標準可參考［9，18］。最近有限元分析認為本研究的環(huán)鋸成形方式會增加該節(jié)段后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)狀態(tài)下活動度［19］，但依據(jù)目前腰椎不穩(wěn)的診斷方法［10］，不能準確反映腰椎側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定程度，對此還需后續(xù)進一步研究。

綜上所述，PETD可視環(huán)鋸治療老年LDH可獲得滿意的早中期臨床效果，具有操作簡單、建立通道時間短及透視次數(shù)少等優(yōu)點，對關(guān)節(jié)突增生引起的椎間孔狹窄骨贅的處理有獨特優(yōu)勢，且與骨鉆療效相近，但尚需更多臨床與對腰椎穩(wěn)定性的研究。