王 鈞，伍振威，段祥林，楊 操，吳星火*

（1.武漢市紅十字會醫(yī)院骨科，湖北武漢430022；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，湖北武漢430022）

腰椎間盤退變是引起腰腿痛的常見原因，包括腰椎間盤突出、腰椎管狹窄和腰椎滑脫等疾病。經(jīng)過正規(guī)保守治療無效可以選擇手術(shù)治療，經(jīng)典的手術(shù)方式是減壓、融合、固定。大多數(shù)患者通過手術(shù)治療可以獲得滿意的療效，但少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)及病情加重。其原因主要包括椎間盤再突出、手術(shù)減壓不充分、醫(yī)源性腰椎失穩(wěn)、假關(guān)節(jié)形成、鄰近節(jié)段退變性疾病等，需要行翻修手術(shù)［1～3］。經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）是腰椎后路減壓融合的最為常用的一種手術(shù)方式。TLIF手術(shù)通過椎間孔區(qū)域清楚顯露硬膜、神經(jīng)根，具有安全性高、對椎管干擾小、植骨融合率高等優(yōu)勢。但是，在翻修手術(shù)中，操作難度大、并發(fā)癥發(fā)生率高，包括腦脊液漏、出血、神經(jīng)根損傷等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腰椎翻修術(shù)術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率高達(dá)12.2%～27.5%［4～8］，會導(dǎo)致患者頭暈、惡心、傷口延遲愈合，同時(shí)延長住院時(shí)間，增加住院花費(fèi)。翻修手術(shù)的基本目的是充分減壓，重建脊柱的穩(wěn)定性。本研究采用經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合聯(lián)合對側(cè)間接減壓術(shù)，將手術(shù)操作區(qū)域向脊柱結(jié)構(gòu)相對正常的區(qū)域轉(zhuǎn)移，降低了手術(shù)操作難度，在獲得良好椎管減壓的同時(shí)，避免損傷脊髓、神經(jīng)根，現(xiàn)將手術(shù)方法及療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腰椎手術(shù)史；（2）影像學(xué)檢查證實(shí)明確的椎管狹窄、脊髓神經(jīng)受壓征象；（3）有明顯的臨床癥狀，經(jīng)保守治療無效；（4）患者同意接受翻修手術(shù)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎初次發(fā)病，如腰間盤突出、腰椎管狹窄等；（2）合并腰椎骨折、腰椎感染、腫瘤等合并癥；（3）有手術(shù)禁忌證的患者；（4）隨訪資料不完整者。

1.2 一般資料

2015年3月—2019年3月，行翻修手術(shù)的48例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。其中男31例，女17例，年齡45～78歲，平均（61.24±12.62）歲，均有手術(shù)史。其中腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)27例，同側(cè)復(fù)發(fā)21例，對側(cè)復(fù)發(fā)6例；腰椎管狹窄術(shù)后復(fù)發(fā)21例，其中全椎板切除減壓8例，全椎板切除聯(lián)合后外側(cè)植骨融合內(nèi)固定13例。依據(jù)患者病情，醫(yī)患充分溝通，26例患者行TLIF（TLIF組），22例患者行TLIF聯(lián)合對側(cè)間接減壓（TLIF combined with contralateral indirect decompression,c-TLIF組）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉。

TLIF組，自癥狀側(cè)進(jìn)入減壓，俯臥位，取腰椎原切口延長正中入路，初次手術(shù)有內(nèi)固定者，先取出內(nèi)固定裝置，然后視情況更換長度更長或直徑更粗的椎弓根螺釘；初次手術(shù)無內(nèi)固定者，在C形臂透視引導(dǎo)下，于責(zé)任節(jié)段置入椎弓根螺釘。然后，用骨刀切除上位椎體的下關(guān)節(jié)突，沿椎弓根螺釘?shù)纳暇壡谐糠稚详P(guān)節(jié)突，并沿椎弓根螺釘?shù)膬?nèi)側(cè)切除骨質(zhì)、擴(kuò)大側(cè)隱窩、神經(jīng)根管；顯露至椎間隙水平，依次用鉸刀、刮匙及反向刮匙徹底處理椎間隙，盡可能去除各種致壓物；然后，椎間植骨，置入合適型號的Cage，適當(dāng)撐開椎間高度。術(shù)中需仔細(xì)分離、顯露、松解神經(jīng)根和硬膜，盡可能切除椎管內(nèi)增生的瘢痕組織，擴(kuò)大中央椎管，徹底減壓。安裝雙側(cè)棒固定。

c-TLIF組：俯臥位，取腰椎原切口延長正中入路，置釘與同側(cè)減壓操作同上。隨后，手術(shù)操作轉(zhuǎn)移到對側(cè)，去除上、下關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大側(cè)隱窩；分離保護(hù)神經(jīng)根，向內(nèi)側(cè)擴(kuò)大中央椎管，間接擴(kuò)大椎管。連接、固定、鎖定釘棒，置引流管一根，依次縫合切口各層。

術(shù)后常規(guī)給予消炎（頭孢類）、止痛（NSAID藥物）、營養(yǎng)神經(jīng)（彌可保）、脫水（甘露醇）及對癥支持治療；無腦脊液漏者，一般于術(shù)后2～3 d拔出引流管；伴有腦脊液漏者，留置引流管7～10 d。術(shù)后第2 d開始行直腿抬高、踝泵功能鍛煉；拔去引流管后，可以開始逐步離床，行康復(fù)性功能鍛煉。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥等。采用視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）及日本骨科協(xié)會腰評分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評價(jià)臨床結(jié)果。行影像檢查，包括X線片及CT復(fù)查，測量融合節(jié)段椎間隙高度、腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL），根據(jù)Bridwell椎間融合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評估椎間融合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)間比較采用配對T檢驗(yàn)或單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

本組48例患者均順利完成手術(shù)，兩組患者圍手術(shù)期資料見表1，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和手術(shù)切口長度、術(shù)中X線曝露時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。TLIF組腦脊液漏11例，其中硬膜撕裂7例，隱性破裂術(shù)中未發(fā)現(xiàn)4例；神經(jīng)根損傷4例；傷口延遲愈合6例。c-TLIF組腦脊液漏2例，均為神經(jīng)根外膜撕裂所致；神經(jīng)根損傷1例；傷口延遲愈合1例。對于腦脊液漏者，術(shù)后留置引流管一周，給予補(bǔ)液及對癥治療；神經(jīng)根損傷者，給予營養(yǎng)神經(jīng)治療；傷口愈合不良者，給予傷口換藥、保持傷口干燥、延長拆線時(shí)間。經(jīng)相應(yīng)處理，兩組患者上述并發(fā)癥均治愈，未引發(fā)嚴(yán)重不良后果。兩組均未發(fā)生切口感染或椎間隙感染，無癥狀性血栓發(fā)生。TLIF組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于c-TLIF組（P=0.015）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_8_1296_481_1588_547.pngimages/BZ_8_1588_481_1857_547.pngimages/BZ_8_1857_481_2163_547.pngimages/BZ_8_2163_481_2276_547.pngimages/BZ_8_1296_614_1588_680.pngimages/BZ_8_1588_614_1857_680.pngimages/BZ_8_1857_614_2163_680.png手術(shù)時(shí)間（min）140.52±46.74138.66±42.240.826images/BZ_8_2163_614_2276_680.pngimages/BZ_8_1296_746_1588_813.png切口長度（cm）images/BZ_8_1588_746_1857_813.png7.68±3.44images/BZ_8_1857_746_2163_813.png7.34±4.02images/BZ_8_2163_746_2276_813.png0.636

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪6～36個(gè)月，平均（13.26±5.62）個(gè)月。隨訪過程中，兩組患者均無腰腿疼痛加重、神經(jīng)損害癥狀加劇，均未再次行翻修術(shù)。兩組患者隨訪結(jié)果見表2，兩組在術(shù)后下地行走時(shí)間、恢復(fù)完全負(fù)重活動時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨時(shí)間推移，兩組患者VAS評分顯著降低（P＜0.05），而JOA評分顯著增加（P＜0.05）；相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間VAS評分和JOA評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

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末次隨訪時(shí)，TLIF組26例中，10例完全無痛，16例活動時(shí)輕度疼痛；14例行走正常，無間歇性跛行，12例輕度間歇性跛行；8例彎腰活動正常，17例彎腰活動輕度受限，1例彎腰活動明顯受限；22例恢復(fù)病前運(yùn)動和勞動能力，3例未恢復(fù)至病前運(yùn)動和勞動能力水平。c-TLIF組22例中，9例完全無痛，13例活動時(shí)輕度疼痛；15例行走正常，無間歇性跛行，7例輕度間歇性跛行；12例彎腰活動正常，10例彎腰活動輕度受限；20例恢復(fù)病前運(yùn)動和勞動能力，2例未恢復(fù)至病前運(yùn)動和勞動能力水平。

2.3 影像評估

兩組患者影像測量結(jié)果見表3。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者椎間隙高度、LL和椎管面積均顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前兩組間椎間隙高度、LL和椎管面積的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；末次隨訪時(shí)，兩組椎間隙高度、LL和椎管面積的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)Bridwell椎間融合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后3個(gè)月，TLIF組26例中，Ⅰ級15例，Ⅱ級11例；c-TLIF組22中，Ⅰ級12例，Ⅱ級10例；兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.432）。術(shù)后12個(gè)月，兩組患者椎間融合評級均達(dá)I組。至末次隨訪時(shí)，兩組患者均無內(nèi)固定松動、斷裂、融合器移位及下沉等不良征像。典型病例影像見圖1。

圖1 患者，女，65歲，腰痛1年伴右下肢麻木半年，7年前因腰痛行L4/5減壓融合術(shù) 1a:本次手術(shù)前側(cè)位X線片示L4/5滑脫 1b:術(shù)前MRI示L4/5滑脫伴脊髓壓迫 1c:術(shù)中去除斷裂的內(nèi)固定裝置 1d:術(shù)后半年側(cè)位X線片示腰椎固定融合好

表3 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)椎間隙高度（mm）P值0.664 0.763 LL（°）0.866 0.568椎管面積（cm2）時(shí)間點(diǎn)術(shù)前末次隨訪時(shí)P值術(shù)前末次隨訪時(shí)P值術(shù)前末次隨訪時(shí)P值TLIF組（n=26）6.24±2.54 8.62±3.38 0.042 25.36±11.56 35.22±14.42 0.021 7.24±5.35 9.36±5.28 0.022 c-TLIF組（n=22）6.19±3.01 8.66±3.87 0.036 26.12±12.22 36.36±15.18 0.014 7.66±5.12 10.02±6.54 0.019 0.772 0.338

3 討論

初次手術(shù)破壞了椎管的正常結(jié)構(gòu)，給翻修手術(shù)帶來很大困難［9］。因瘢痕組織粘連比較嚴(yán)重，翻修手術(shù)硬膜撕裂的發(fā)生率明顯增多（1.3%vs.16.7%），所以在手術(shù)過程中對硬膜周圍瘢痕組織進(jìn)行小心、細(xì)致地分離［10］。神經(jīng)損傷也是腰椎翻修手術(shù)的常見并發(fā)癥。Yamashita等［11］采用PLIF手術(shù)翻修治療復(fù)發(fā)性腰椎管狹窄和腰椎間盤突出的病例，32%的患者術(shù)后出現(xiàn)了神經(jīng)并發(fā)癥。Basques等［12］通過回顧性隊(duì)列研究分析了腰椎后路翻修術(shù)后的不良反應(yīng)事件及再次入院率，5.6%的患者術(shù)后會出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，手術(shù)節(jié)段越多、身體條件越差的患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)生及再次住院的風(fēng)險(xiǎn)越大。腰椎翻修手術(shù)中，瘢痕形成是引起腦脊液漏的主要原因，只有采取有效措施降低腦脊液漏的發(fā)生率，才能取得更好的臨床療效［8］。

TLIF手術(shù)保留了腰椎后柱的穩(wěn)定性，創(chuàng)傷小、安全性高、療效好、并發(fā)癥少，是一種常用的腰椎減壓融合術(shù)。對于初次手術(shù)患者，TLIF手術(shù)優(yōu)勢比較明顯；但是對于腰椎翻修術(shù)而言，腰椎初次手術(shù)對腰椎原有解剖結(jié)構(gòu)會造成不同程度的破壞，以及術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕組織的增生、粘連，會給翻修手術(shù)帶來很多困難。術(shù)中因硬膜、神經(jīng)根與周圍瘢痕組織的粘連，分離顯露比較困難，容易損傷神經(jīng)根，減壓效果不確切。如何在原有手術(shù)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大減壓范圍，避免導(dǎo)致硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷等醫(yī)源性損害，并重建腰椎的穩(wěn)定性，是翻修手術(shù)必須面對的問題。充分的減壓是獲得良好臨床療效的前提和保障。對于頸椎管狹窄患者，雖然致壓物主要來自前方，通過后方擴(kuò)大椎管間接減壓，可以獲得滿意的臨床療效；減少不必要的醫(yī)源性損傷，是否可以將間接減壓的理念引入到腰椎翻修手術(shù)中；因此，作者提出了經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合聯(lián)合對側(cè)間接減壓術(shù)。對于腰椎翻修術(shù)患者，初次手術(shù)無論是采用開窗、半椎板還是全椎板切除術(shù)，主要操作在癥狀側(cè)，所以此處脊柱破壞大、瘢痕增生及粘連也比較嚴(yán)重；而對側(cè)的椎管結(jié)構(gòu)破壞較少，硬膜外脂肪組織也沒有遭到清除，所以硬膜及神經(jīng)根周圍的瘢痕增生不明顯，神經(jīng)根周圍仍然存在天然的操作間隙。在翻修術(shù)中，在完成癥狀側(cè)經(jīng)椎間孔減壓融合的同時(shí)，避開初次手術(shù)部位瘢痕粘連，完成側(cè)隱窩、神經(jīng)根管的減壓，不需要分離松解神經(jīng)根，也不用過多切除中央椎管的瘢痕組織；然后轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，可以將對側(cè)側(cè)隱窩、中央椎管擴(kuò)大減壓，這樣即可完成對側(cè)的預(yù)防性減壓，也可通過擴(kuò)大椎管，間接的緩解患側(cè)的壓迫，有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)療效。