王業(yè)鑫，吳曉林，張海妮，馬 振，梁 答，李 磊，鐘 偉，蹇兆成

（濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濰坊261031）

踝關(guān)節(jié)炎是一種由多種原因引起的以關(guān)節(jié)軟骨退行性變、繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，常引起關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)已成為治療終末期踝關(guān)節(jié)病變的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。但術(shù)后融合失敗、疼痛等并發(fā)癥時(shí)常發(fā)生，為此，人們提出超過(guò)40種踝關(guān)節(jié)融合技術(shù)，包括螺釘固定、鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘、關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和Ilizavor外固定技術(shù)等［2］。目前，對(duì)各種固定方式的臨床療效意見不一，且鮮有文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于任意兩種固定方式行踝關(guān)節(jié)融合的臨床療效對(duì)比。本文回顧性分析比較本科開展的采用Ilizavor外固定和空心加壓螺釘行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的臨床資料，為臨床行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）踝關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或半年保守治療，臨床效果不佳；（2）踝關(guān)節(jié)X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，關(guān)節(jié)周圍骨贅增生；（3）隨訪資料完整；（4）足踝周圍軟組織無(wú)感染、破潰等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無(wú)法耐受手術(shù)；（2）存在下肢神經(jīng)系統(tǒng)疾病及血管循環(huán)障礙；（3）隨訪資料不完整；（4）肢體存在顯著畸形者。

1.2 一般資料

回顧性分析2010年6月—2018年1月本科行踝關(guān)節(jié)融合患者，共61例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)患者意愿分為Ilizarov外固定組和空心加壓螺釘組，兩組患者一般資料見表1。兩組患者在性別、年齡、病程、致病原因的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

所有患者采用全身麻醉，踝關(guān)節(jié)前方入路，顯露脛距關(guān)節(jié)間隙，清除脛骨前緣及距骨增生骨贅，骨刀鑿除關(guān)節(jié)軟骨，暴露軟骨下骨，直至融合面少許血性滲出為止。

外固定組：直視下調(diào)節(jié)踝關(guān)節(jié)位置，恢復(fù)下肢力線，于外踝尖下方自距骨斜向脛骨打入1枚克氏針維持融合位置，如脛距關(guān)節(jié)處缺損較大，取髂骨松質(zhì)骨并適當(dāng)加壓打入，沖洗，關(guān)閉切口。安置Ilizarov外固定架，拔除克氏針，適當(dāng)軸向加壓，鎖緊固定針夾及連接桿，術(shù)畢。Ilizarov外固定架的安裝步驟：于脛骨中、下段分別交叉打入2根克氏針或半螺紋針固定2環(huán)，跟骨處打入2根克氏針固定U形環(huán)，足跖骨橫穿克氏針及第一跖骨處打入1枚半螺紋針固定前足，脛骨環(huán)、后足U形環(huán)及前足通過(guò)帶鉸鏈的螺紋桿連接。術(shù)后鎮(zhèn)痛及口服抗生素1周預(yù)防針道感染。術(shù)后第2 d助行器協(xié)助下可耐受的負(fù)重行走并指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)外固定護(hù)理，定期復(fù)查X線片，根據(jù)踝關(guān)節(jié)X線片及患者舒適度調(diào)整外固定架。術(shù)后12周左右，根據(jù)X線片提示骨小梁出現(xiàn)且松解連接桿后能夠無(wú)痛行走，拆除外固定架，踝關(guān)節(jié)石膏托保護(hù)4周左右。

內(nèi)固定組：如踝關(guān)節(jié)畸形不明顯，原位融合。如踝關(guān)節(jié)畸形明顯，適當(dāng)楔形截骨并取髂骨植骨，將踝關(guān)節(jié)置于跖屈5°～10°、外翻5°、外旋5°。于踝上脛骨前內(nèi)、前外向距骨交叉打入2枚克氏針，C形臂透視確認(rèn)后，沿克氏針擰入2枚長(zhǎng)度合適的空心加壓螺釘，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，穩(wěn)定性可，沖洗，關(guān)閉切口，石膏固定，術(shù)畢。手術(shù)當(dāng)日預(yù)防性使用抗生素，常規(guī)止痛及預(yù)防血栓治療。6周內(nèi)嚴(yán)禁負(fù)重，以后根據(jù)復(fù)查X線片指導(dǎo)患者逐漸負(fù)重，通常到12周時(shí)，可完全負(fù)重行走。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、手術(shù)并發(fā)癥。采用下地行走時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間，以及疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）和美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-后足評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，觀察術(shù)后3、6個(gè)月骨性融合率。骨性融合標(biāo)準(zhǔn)為X線片有連續(xù)骨小梁形成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)間比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)或單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)。內(nèi)固定組中4例患者出現(xiàn)切口愈合欠佳，經(jīng)換藥后愈合；無(wú)神經(jīng)、血管損傷病例。外固定組中3例出現(xiàn)針道淺表感染，經(jīng)換藥及口服抗生素后治愈。兩組患者均有下肢腫脹，經(jīng)抬高患肢后，均有所改善。

兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。兩種固定方式在手術(shù)時(shí)間和切口總長(zhǎng)度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），外固定組的術(shù)中失血量和住院時(shí)間顯著優(yōu)于內(nèi)固定組（P＜0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_37_204_830_1193_896.pngimages/BZ_37_204_962_1193_1029.pngimages/BZ_37_204_1095_485_1161.png手術(shù)時(shí)間（min）切口總長(zhǎng)度（cm）images/BZ_37_485_1095_765_1161.png87.4±11.65 9.91±1.44images/BZ_37_765_1095_1049_1161.png87.08±10.30 9.77±1.37images/BZ_37_1049_1095_1193_1161.png0.911 0.693

2.2 隨訪結(jié)果

61例患者隨訪13～39個(gè)月，平均（25.69±7.36）個(gè)月。外固定組于術(shù)后12～18周拆除外固定架，平均帶架時(shí)間（15.11±2.04）周；帶架期間未出現(xiàn)斷針、退釘、針道持續(xù)出血、滲液、深部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。內(nèi)固定組于術(shù)后12～25周拆除石膏，平均石膏外固定時(shí)間（18.62±4.06）周。隨訪期間，內(nèi)固定組出現(xiàn)2例骨愈合延遲，經(jīng)延長(zhǎng)石膏固定時(shí)間，12個(gè)月左右達(dá)到骨融合。另1例因不愈合，改行Ilizavor外固定治療，末次隨訪結(jié)果滿意。

兩組患者隨訪資料見表3。雖然外固定組下地行走時(shí)間顯著早于內(nèi)固定組（P＜0.05），但兩組患者完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨時(shí)間推移，兩組患者VAS評(píng)分顯著減少，而AOFAS評(píng)分顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組間VAS和AOFAS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后3個(gè)月，外固定組VAS和AOFAS評(píng)分優(yōu)于內(nèi)固定組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

時(shí)間點(diǎn)images/BZ_37_207_2395_661_2992.png指標(biāo)下地行走時(shí)間（d）images/BZ_37_1923_2395_2274_2992.pngimages/BZ_37_661_2395_982_2992.pngimages/BZ_37_982_2395_1409_2992.png外固定組（n=35）2.34±1.24images/BZ_37_1409_2395_1923_2992.png內(nèi)固定組（n=26）43.46±5.23 P值＜0.001

2.3 影像評(píng)估

影像隨訪結(jié)果見表4。隨術(shù)后時(shí)間推移，外固定組患者融合率顯著提高（P＜0.05），但內(nèi)固定組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)，兩組患者融合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月時(shí)，外固定組融合率顯著高于內(nèi)固定組（P＜0.05）。

表4 兩組患者術(shù)后影像融合情況（例，融合/未融合）與比較

3 討 論

踝關(guān)節(jié)融合是治療終末期踝關(guān)節(jié)炎最主要的手段，被認(rèn)為是治療踝關(guān)節(jié)疾患的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。目前，空心加壓螺釘因?qū)浗M織損傷小、易于操作、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)被臨床廣泛應(yīng)用［4］。但距骨空間有限，難以置入足夠數(shù)量的加壓螺釘，為增強(qiáng)固定效果，提高融合率，常需石膏固定。易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、廢用性肌肉萎縮、肌腱粘連等，影響骨融合及功能恢復(fù)。不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捈柏?fù)重行走，易致螺釘微動(dòng)、松動(dòng)、關(guān)節(jié)不融合等，甚至斷釘［5］。有報(bào)道顯示15例采用螺釘行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中出現(xiàn)4例斷釘、7例螺釘松動(dòng)［6］。Perlman等［7］報(bào)道踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)后有28%的融合失敗率。有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用空心加壓螺釘行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，其融合失敗率高達(dá)10%［8］。

隨著微創(chuàng)骨科的發(fā)展及Ilizarov技術(shù)在國(guó)內(nèi)的推廣，Ilizarov技術(shù)受到廣大骨科醫(yī)師的青睞，足踝解剖的特殊性，極少出現(xiàn)栓樁效應(yīng)，因而Ilizarov外固定架廣泛應(yīng)用治療足踝疾患，尤其適用于感染、下肢短縮畸形、皮膚及軟組織條件較差不適合內(nèi)固定者［9］。對(duì)Ilizarov技術(shù)行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的融合率報(bào)道不一，Katsenis 等［10］、Onodera 等［11］、Salem 等［12］認(rèn)為其融合率為100%，而Fragomen等［9］認(rèn)為有84%的融合率。本研究結(jié)果顯示，采用Ilizarov外固定行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)融合率達(dá)100%。

采用Ilizarov外固定行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）通過(guò)調(diào)節(jié)各組件行軸向加壓，減少融合骨接觸面的微動(dòng)，為骨融合提供穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，提高融合率。同時(shí)，堅(jiān)強(qiáng)的外固定，使患者早期負(fù)重，減少并發(fā)癥的發(fā)生；（2）各組件的匹配可以實(shí)現(xiàn)多個(gè)平面多種符合生物力學(xué)要求的臨床實(shí)用構(gòu)型，最大程度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖位置關(guān)系及下肢力線，減少遠(yuǎn)期鄰近關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；（3）治療期間可動(dòng)態(tài)調(diào)整足踝位置，恢復(fù)患足負(fù)重點(diǎn)，提高患者舒適度。根據(jù)實(shí)際，可分期、分步拆除固定架；（4）Ilizarov外固定術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，患者易接受。Ilizarov外固定架結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，容易組裝，適合各基層醫(yī)院醫(yī)生快速掌握與應(yīng)用；（5）外固定架對(duì)軟組織及骨膜的血液供應(yīng)損傷較小，利于切口愈合和預(yù)防感染。

圖1 患者，男，58歲，左踝重度骨性關(guān)節(jié)炎，采用Ilizarov外固定技術(shù)行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療 1a,1b:術(shù)前X線片示踝關(guān)節(jié)重度退行性改變 1c,1d:術(shù)后1個(gè)月X線片示左下肢力線可，距骨無(wú)前后移位，外固定架位置佳，螺釘無(wú)明顯松動(dòng)

圖2 患者，女，49歲，因踝關(guān)節(jié)扭傷后疼痛不適13年，診斷為：左踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，采用空心加壓螺釘行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療 2a,2b:術(shù)前X線片示踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形并前踝處骨贅形成，術(shù)中取髂骨植骨空心螺釘加壓，術(shù)后行石膏固定 2c,2d:術(shù)后3個(gè)月X線片示植入髂骨與脛骨遠(yuǎn)端融合佳，與距骨融合接觸面前方融合不佳，后方骨小梁形成，繼續(xù)石膏保護(hù)性負(fù)重行走

外固定架術(shù)后常見并發(fā)癥：針道感染、斷釘、退釘、松動(dòng)、鄰近關(guān)節(jié)炎報(bào)道針道，感染率在10%～20%不等［13］，術(shù)后鄰近關(guān)節(jié)炎顯著增加［14］，而斷釘、退釘、松動(dòng)等并發(fā)癥無(wú)相關(guān)報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，Ilizarov外固定組中僅有3例（8.57%）出現(xiàn)針道感染，與術(shù)后護(hù)理密切相關(guān)。無(wú)鄰近關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，可能與本次隨訪時(shí)間較短及術(shù)后患者活動(dòng)量減少有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，兩種固定方式在踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中均能取得滿意的效果，但外固定組住院時(shí)間短、出血量少，軸向加壓、多向調(diào)節(jié)，能夠恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖形態(tài)及下肢力線，早期能夠在堅(jiān)強(qiáng)外固定支撐下負(fù)重行走，改善患踝功能，減少并發(fā)癥。后期獲得較高融合率。內(nèi)固定組由于術(shù)中螺釘位置、深度、軟組織剝離等因素的影響，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較外固定組無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，且出血量相對(duì)較多。

本研究中采用Ilizarov外固定行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)能夠取得較高的融合率，但由于樣本量少，且隨訪時(shí)間相對(duì)較短，遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚未顯現(xiàn)，兩種固定方式在踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中的遠(yuǎn)期臨床療效比較有待進(jìn)一步隨訪觀察。