王 宇，康建平

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，四川瀘州 646000）

骶髂關(guān)節(jié)感染臨床病例少見，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性［1，2］，在必需的抗感染、全身支持治療下，如果合并膿腫形成、骨質(zhì)破壞面積大、保守治療無效時(shí)需要積極行病灶清除、植骨融合術(shù)［3，4］。但骶髂關(guān)節(jié)感染是否行內(nèi)固定，以及采用何種固定方式尚無定論，學(xué)者有不同觀點(diǎn)，各有優(yōu)勢(shì)［5～8］。在20世紀(jì)90年代以前，脊柱、骨關(guān)節(jié)感染外科治療常采用病灶清除和自體骨融合，很少置入內(nèi)固定物［9］。但感染對(duì)骶髂關(guān)節(jié)的骨質(zhì)破壞以及手術(shù)操作勢(shì)必導(dǎo)致穩(wěn)定性下降，當(dāng)骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性被破壞，骶髂關(guān)節(jié)在骨盆負(fù)重情況下容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)或垂直剪力不穩(wěn)定［10，11］，導(dǎo)致骶髂部疼痛。這種疼痛可能持續(xù)長期存在，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。20世紀(jì)90年代以后內(nèi)固定物在感染的治療中逐漸得到重視和應(yīng)用，Mahmoud等［12］的研究肯定了內(nèi)固定在脊柱感染治療中的積極作用。本科2014年6月—2019年6月采用病灶清除、植骨融合聯(lián)合釘棒固定治療骶髂關(guān)節(jié)感染35例，現(xiàn)報(bào)道如下，希望為骶髂關(guān)節(jié)感染的治療提供新的參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為結(jié)核性骶髂關(guān)節(jié)炎或化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎的患者；（2）經(jīng)后路骶髂關(guān)節(jié)病灶清除、植骨融合、釘棒固定手術(shù)治療；（3）年齡≥16周歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有急性活動(dòng)性肺結(jié)核或存在兩處及以上骨關(guān)節(jié)病灶的患者；（2）合并有惡性腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、畸形或其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；（3）隨訪時(shí)間＜12個(gè)月。

1.2 一般資料

回顧性分析2014年6月—2019年6月本院脊柱骨科收治的骶髂關(guān)節(jié)感染患者，按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)共35例納入研究。其中結(jié)核性骶髂關(guān)節(jié)炎28例，男10例，女18例，年齡19～57歲，平均（41.82±11.44）歲；病變部位：左側(cè)16例，右側(cè)12例；主要臨床表現(xiàn)為骶髂部疼痛，骶髂關(guān)節(jié)后部及臀部壓痛、叩擊痛，伴有潮熱、盜汗，其中17例伴有下肢放射痛，10例直腿抬高試驗(yàn)陽性；合并背部包塊者3例、竇道形成者4例。化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎7例，男3例，女4例，年齡45～73歲，平均（61.42±11.13）歲；病變部位：左側(cè)2例，右側(cè)5例；主要臨床表現(xiàn)為腰骶部、臀部疼痛，較劇烈，骶髂關(guān)節(jié)后部及臀部壓叩痛，伴有不同程度發(fā)熱；2例反復(fù)高熱，經(jīng)血培養(yǎng)確診為膿毒血癥；3例直腿抬高試驗(yàn)陽性，3例床邊試驗(yàn)陽性；4例伴有患側(cè)下肢放射痛；2例伴有臀部皮膚觸痛，無法耐受患側(cè)臥位；1例臀部竇道形成。全部病例患側(cè)“4”字實(shí)驗(yàn)陽性、骨盆分離試驗(yàn)陽性。入院后影像學(xué)提示有骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊、關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重伴死骨形成、伴有骶前或（和）腰背部膿腫等。同位素掃描顯示：骶髂關(guān)節(jié)代謝活躍。紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）升高者 33例，超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）升高者35例。

本研究已獲得西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（受理號(hào)：KY2020181），所有患者及其家屬對(duì)治療方案、手術(shù)過程及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)完全知情，并簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前對(duì)癥、支持治療，待患者一般情況改善、全身中毒癥狀好轉(zhuǎn)、生化指標(biāo)基本恢復(fù)正常后實(shí)施手術(shù)。骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核患者術(shù)前予以四聯(lián)抗結(jié)核治療（INH 0.3 g+RFP 0.45 g+EMB 0.75 g+PZA 1.5 g）1次/d至少2周，術(shù)后持續(xù)規(guī)律抗結(jié)核治療18個(gè)月。化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎患者予以經(jīng)驗(yàn)性抗感染（三代頭孢+喹諾酮類），依據(jù)病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗感染方案，抗生素總療程3個(gè)月。

靜吸復(fù)合全麻、俯臥位消毒鋪巾后，沿髂后上棘上方作長約15 cm弧形切口，切開皮膚、皮下，沿髂后上棘向上暴露患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及S1～3椎板；使用超聲骨刀切下髂后上棘至髂后下棘上方3 cm的三面皮質(zhì)骨，保留備用。暴露骶髂關(guān)節(jié)面，刮除病變組織并送檢，直至正常骨面。使用軟硅膠管沖洗引流髂窩膿液，如患者骶前膿腫清除不滿意，需切除患側(cè)S2部分椎板開窗到達(dá)骶骨前方，進(jìn)一步引流清除骶前膿液；如合并腰部皮下膿腫，則一并清除并使用刮匙刮除膿腫壁，膿液送培養(yǎng)。分別于患側(cè)髂骨后方體部及S1置入定位釘，C臂透視滿意后，逐一置入椎弓根螺釘；當(dāng)骶髂關(guān)節(jié)面破壞范圍大，可用相同方式于患側(cè)髂骨后方體部及S2再分別置入一枚螺釘。暴露骶髂關(guān)節(jié)間隙，使用浸有鏈霉素+異煙肼的明膠海綿填塞，并以切下備用的自體骨行植骨融合。上連接桿加壓固定，再次C形臂透視滿意。探查切口及手術(shù)區(qū)域無活動(dòng)性出血，放置沖洗引流管，并逐層關(guān)閉切口。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue score,VAS）評(píng)估疼痛情況，采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association scores,JOA）及Majeed評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估脊柱、骨盆功能情況［13］。檢測ESR、hs-CRP評(píng)估感染控制情況，定期復(fù)查骨盆影像評(píng)估局部骨質(zhì)融合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析或配對(duì)T檢驗(yàn)對(duì)手術(shù)前后VAS、JOA、Majeed評(píng)分及ESR、hs-CRP進(jìn)行比較，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

35例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間90～185 min，平均（133.21±27.59）min；術(shù)中出血量 100～800 ml，平均（280.07±182.79）ml。無術(shù)中大出血、重要神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失敗等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。其中34例患者手術(shù)切口I期愈合，1例化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎患者切口感染，予以清創(chuàng)引流且保留內(nèi)固定后II期愈合。骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核患者術(shù)后48～72 h拔除引流管；化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后持續(xù)沖洗引流，并監(jiān)測引流管入量與出量，待連續(xù)3次引流液培養(yǎng)結(jié)果陰性后拔除引流管，臥床8周后佩戴支具循序下床活動(dòng)。所有患者均獲得12個(gè)月以上隨訪，隨訪時(shí)間12～30個(gè)月，平均（19.02±5.91）個(gè)月，期間未見骶髂關(guān)節(jié)感染復(fù)發(fā)，無竇道形成，無骶-髂釘棒系統(tǒng)松動(dòng)、斷裂。末次隨訪VAS、JOA、Majeed評(píng)分較術(shù)前明顯改善（表1），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。按Majeed總分評(píng)價(jià)，臨床效果優(yōu)24例，良10例，優(yōu)良率97.14%。

表1 術(shù)前與末次隨訪時(shí)功能評(píng)分結(jié)果及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果（±s）與比較

表1 術(shù)前與末次隨訪時(shí)功能評(píng)分結(jié)果及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_27_206_1503_2274_1570.pngimages/BZ_27_206_1636_407_1702.png術(shù)前P值images/BZ_27_407_1636_740_1702.png5.06±1.55＜0.001images/BZ_27_740_1636_1104_1702.png16.34±2.39＜0.001images/BZ_27_1104_1636_1547_1702.png53.23±11.03＜0.001images/BZ_27_1547_1636_1907_1702.png63.66±33.50＜0.001images/BZ_27_1907_1636_2274_1702.png43.96±28.41＜0.001

2.2 影像與實(shí)驗(yàn)室檢查

病理檢查28例患者為骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核，7例為化膿性感染，其中，細(xì)菌培養(yǎng)4例金黃色葡萄球菌、1例表皮葡菌球菌、2例大腸埃希菌。所有患者ESR、hs-CRP均在3個(gè)月內(nèi)逐漸降至正常，末次隨訪ESR、hs-CRP較術(shù)前顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。影像學(xué)顯示骨性融合時(shí)間為術(shù)后6～9個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月骨盆影像見34例患者骶髂關(guān)節(jié)骨性融合良好，1例融合欠佳。典型病例影像見圖1。

3 討論

手術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)感染的目的在于清除病灶、恢復(fù)骶髂部的穩(wěn)定性，以控制感染、減輕疼痛、減少并發(fā)癥。內(nèi)固定對(duì)穩(wěn)定感染的脊柱有重要作用，盡管存在活動(dòng)性感染，但徹底清創(chuàng)后的內(nèi)固定置入不會(huì)增加感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，脊柱穩(wěn)定性可以獲得更大的益處，甚至促進(jìn)愈合［12］。骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)固定的方式多樣，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。主要包括后路骶髂關(guān)節(jié)拉力螺釘固定、骶骨棒固定、Galveston技術(shù)聯(lián)合椎弓根提拉螺釘固定、前路鋼板、后前路聯(lián)合固定等。McCord等［14］測試了10種不同方式的腰骶內(nèi)固定系統(tǒng)證實(shí)：經(jīng)骶骨棒或螺釘固定具有最強(qiáng)的抗負(fù)荷能力。相較于髂骨棒，椎弓根螺釘螺紋的抗拉力更強(qiáng)，且椎弓根螺釘系統(tǒng)在矢狀面上有更強(qiáng)的穩(wěn)定性。骶髂短釘棒連接可靈活調(diào)節(jié)，方便安裝，既降低了彎棒的難度又便于內(nèi)固定系統(tǒng)的連接，縮短手術(shù)時(shí)間；避免了鈦棒的反復(fù)彎折調(diào)整，減少斷棒風(fēng)險(xiǎn)；螺釘分別置入骶椎與髂骨體正常骨質(zhì)間，跨病灶以連接棒固定，避免了內(nèi)固定物與感染病灶直接接觸，減小了感染導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

1h,1i:病理檢查（HE染色 ×40） 1h:骶髂關(guān)節(jié)病變組織見瘢痕組織及炎性肉芽組織增生 1i:竇道壞死組織見化膿性炎伴炎性肉芽組織增生

釘棒固定骶髂關(guān)節(jié)的注意事項(xiàng)：（1）徹底清創(chuàng)是防止內(nèi)固定失敗最有力的保證，清創(chuàng)不徹底易導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)，術(shù)中行病灶、膿腫清除時(shí)應(yīng)結(jié)合影像學(xué)謹(jǐn)慎而仔細(xì)地清創(chuàng)，充分使用軟硅膠管沖洗引流，必要時(shí)切除部分患側(cè)S2椎板，以由后向前清除骶前膿腫，并避免使用銳器而損傷骶前血管、腰骶神經(jīng)叢；（2）病灶清除后骶髂關(guān)節(jié)面較大的骨缺損應(yīng)充分結(jié)構(gòu)性植骨，填塞清創(chuàng)削骨之后產(chǎn)生的潛在性死腔是外科治療成功的關(guān)鍵［4］，如果暴露過程中取下的健康骨質(zhì)不足，應(yīng)額外取自體髂骨植骨；（3）選擇合適的髂骨釘進(jìn)針點(diǎn)和方向，髂后上棘基底是髂骨螺釘最佳的進(jìn)針位置，最佳方向?yàn)檠刂y臼方向于坐骨大切跡上方的柱形區(qū)域內(nèi)置入髂骨螺釘，此種方式螺釘最為安全容易，且能夠獲得最大把持力［15］；（4）骶髂釘棒固定適用于S1患側(cè)椎體破壞1/3以下且不合并下腰椎感染者，如果骶椎嚴(yán)重破壞將無法置入骶骨螺釘；另外，若合并有下腰椎感染，僅行骶髂關(guān)節(jié)固定不能完全重建脊柱穩(wěn)定性。此時(shí)，聯(lián)合改良Galveston技術(shù)腰髂固定是應(yīng)該考慮的手術(shù)方式［8］。

綜上，作者認(rèn)為病灶清除、植骨融合聯(lián)合釘棒固定治療骶髂關(guān)節(jié)感染是一種切實(shí)可行、安全有效的手術(shù)方式，具有確切的臨床應(yīng)用價(jià)值，但應(yīng)選擇合適的病例，要求術(shù)者對(duì)骶髂部三維解剖有清晰的認(rèn)識(shí)，且有一定的骶髂后路手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。