靳艷慧，陳麗君

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科，濟南 250012)

宮頸機能不全是產(chǎn)科臨床常見問題，與宮頸機能不全相關(guān)的并發(fā)癥有胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)等，占孕期所有并發(fā)癥的0.2%～7%[1]。已有研究表明，中孕期流產(chǎn)約16%～20%與宮頸機能不全有關(guān)[2]；早產(chǎn)約10%與宮頸機能不全有關(guān)[3]。宮頸環(huán)扎術(shù)是宮頸機能不全的主要治療手段。孕12～14周時行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)可取得良好的臨床療效。宮頸機能不全患者在中孕期發(fā)生宮頸管縮短、宮頸口擴張甚至伴有羊膜囊膨出時，行宮頸環(huán)扎術(shù)稱為緊急宮頸環(huán)扎術(shù)或救援宮頸環(huán)扎術(shù)?，F(xiàn)通過回顧分析2016年6月至2019年6月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者的病例資料，探討緊急宮頸環(huán)扎術(shù)對改善宮頸機能不全患者母嬰結(jié)局的臨床價值，分析影響緊急宮頸環(huán)扎術(shù)成功率的因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源 研究資料均通過山東大學(xué)齊魯醫(yī)院病案查詢系統(tǒng)獲取。選取2016年6月至2019年6月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的患者84例。納入標準：(1)孕16～28周；經(jīng)腹或經(jīng)陰道彩超提示宮頸管擴張成“V”或“U”型，伴或不伴羊膜囊凸入宮頸管甚至脫出宮頸管至陰道內(nèi)；(2)經(jīng)陰道檢查確診宮頸外口已擴張，經(jīng)陰道窺視可見羊膜囊位于宮頸管內(nèi)或陰道內(nèi)；(3)無明顯陰道流血。排除標準：胎膜已破；宮頸擴張同時伴有規(guī)律的宮縮；有宮內(nèi)感染的跡象：體溫≥38℃；心率≥100次/min；WBC≥15×109/L；宮體壓痛；陰道分泌物有異常臭味；孕期檢查提示胎兒可能存在較嚴重的先天缺陷；孕婦合并嚴重內(nèi)外科疾病。

1.2 資料收集 收集患者的各項病例資料，包括基本病例資料(孕婦年齡、BMI、既往中孕期流產(chǎn)及早產(chǎn)史、本次環(huán)扎孕次、產(chǎn)次、環(huán)扎手術(shù)時孕周)與母嬰結(jié)局資料(延長孕周、分娩孕周、分娩方式、新生兒體重，新生兒Apgar評分、絨毛膜羊膜炎感染率)。按行緊急宮頸環(huán)扎手術(shù)時宮頸口擴張的情況分為宮頸口擴張<3cm組、≥3cm且<5cm組與≥5cm組，比較分析3組的各項基本病例資料數(shù)據(jù)及母嬰結(jié)局資料數(shù)據(jù)。

1.3 絨毛膜羊膜炎診斷標準 孕婦體溫≥38℃；孕婦心率≥100次/min；子宮體壓痛；孕婦外周血白細胞計數(shù)≥15.0×109/L及中性粒細胞比例≥90%；胎心率≥160次/min；孕婦子宮頸分泌物微生物培養(yǎng)陽性；羊水微生物培養(yǎng)陽性；胎盤病理檢查提示感染；具有以上標準中的兩項或以上者診斷為絨毛膜羊膜炎[4]。

1.4 緊急宮頸環(huán)扎術(shù) 常規(guī)產(chǎn)科超聲觀察胎兒胎盤羊水及宮頸管擴張情況。陰道檢查明確宮頸管擴張程度及羊膜囊是否突出。術(shù)前常規(guī)行陰道分泌物、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)檢查排除宮內(nèi)感染。術(shù)前臥床休息，抬高臀部，靜脈滴注硫酸鎂降低子宮平滑肌敏感性，使子宮處于松弛狀態(tài)。向患者及家屬詳細告知病情及手術(shù)風險，簽署緊急宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)知情同意書。手術(shù)方式采用McDonald術(shù)式(80例)及Shirodkar術(shù)式(4例)。選用硬膜外麻醉或單次腰麻?；颊卟扇“螂捉厥徊㈩^低臀高，碘伏溶液充分消毒外陰、陰道、宮頸及陰道穹窿。羊膜囊突出的患者，先后用碘伏溶液及生理鹽水沖洗宮頸及羊膜囊。陰道拉鉤充分暴露宮頸。羊膜囊突出者，生理鹽水紗布輕推還納羊膜囊于宮頸管內(nèi)。卵圓鉗夾持宮頸前后唇并輕輕下拉，充分暴露宮頸陰道部并再次碘伏溶液擦洗消毒。縫線選用兩根10號絲線編織成一股麻繩狀，自宮頸11點處進針，進針部位盡量靠近宮頸內(nèi)口，針距約1.5cm，一般縫合3～4針，自1點處出針并打結(jié)，線結(jié)使宮頸內(nèi)口完全閉合。閉合宮頸管約1.5～2.0cm。再次碘伏消毒宮頸及陰道，陰道填塞紗布兩塊，留置導(dǎo)尿管，術(shù)畢。術(shù)后臥床休息，抬高臀部。保持外陰清潔，常規(guī)會陰擦洗護理。靜脈滴注抑制宮縮藥物，圍術(shù)期使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后24h取出陰道內(nèi)紗布、拔除導(dǎo)尿管。密切關(guān)注體溫、腹痛及陰道流血、流液情況，注意陰道分泌物情況。必要時重復(fù)行宮頸分泌物培養(yǎng)，每2～3天復(fù)查血常規(guī)及CRP。有感染指征，及時給予廣譜抗生素抗感染治療。陰道分泌物培養(yǎng)陽性者，根據(jù)藥敏試驗及時調(diào)整抗生素。當胎膜早破、有明確感染征象、明顯規(guī)律宮縮考慮難免流產(chǎn)、早產(chǎn)臨產(chǎn)或孕周達37周時拆除宮頸環(huán)扎線；有經(jīng)陰分娩禁忌時，剖宮產(chǎn)術(shù)中拆除縫線。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后保胎過程中無嚴重母嬰并發(fā)癥，并獲得存活新生兒的病例定義為手術(shù)成功病例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 13.0，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般情況 84例緊急宮頸環(huán)扎孕婦年齡21～42歲，孕次1～5次，產(chǎn)次0～3次；既往有中孕期流產(chǎn)及早產(chǎn)史44例(占比52.38%)，既往有宮頸手術(shù)史11例(占比13.10%)。雙胎妊娠14例，單胎妊娠70例。宮頸口擴張程度不同的3組患者的年齡、BMI、環(huán)扎孕次、產(chǎn)次、宮頸手術(shù)史、中孕期流產(chǎn)及早產(chǎn)史、環(huán)扎孕周比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組孕婦的一般情況比較

2.2 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠結(jié)局及新生兒情況比較 66例患者手術(shù)成功，共獲得77例存活新生兒(11例雙胎妊娠患者手術(shù)成功，獲得存活新生兒22例)，手術(shù)成功率為78.57%。手術(shù)成功病例延長孕齡16～146天；1例早早產(chǎn)(分娩孕周27+1周)，≥28周分娩65例，足月分娩32例。11例患者發(fā)生絨毛膜羊膜炎，感染率為13.10%。18例失敗病例拆線原因:1例環(huán)扎手術(shù)中破膜，2例保胎過程中胎死宮內(nèi)，4例發(fā)生嚴重絨毛膜羊膜炎拆線流產(chǎn)，4例保胎過程中胎膜早破，7例因頻發(fā)宮縮拆線后流產(chǎn)。宮頸口擴張程度不同的3組患者的延長孕周、新生兒存活率、累積分娩率、絨毛膜羊膜炎感染率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 三組孕婦治療結(jié)局比較

2.3 二次緊急宮頸環(huán)扎術(shù)情況 6例患者于第一次宮頸環(huán)扎術(shù)后通過彩超與臨床檢查發(fā)現(xiàn)宮頸管開放與環(huán)扎線離斷、移位的情況下進行了第二次環(huán)扎。其中2例患者成功延長孕周，分別在32+4周、36周分娩活嬰；4例患者在二次環(huán)扎術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)頻發(fā)宮縮、胎膜早破等情況流產(chǎn)。見表3。

表3 二次緊急宮頸環(huán)扎術(shù)病情匯總

3 討 論

3.1 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床效果分析 手術(shù)是治療宮頸機能不全主要的且最有效的方法。經(jīng)陰宮頸環(huán)扎術(shù)是最常用的手術(shù)方式。預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)已廣泛用于臨床，宮頸機能不全患者在孕12～14周實施預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)可顯著延長孕周，減少晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)發(fā)生，明顯改善新生兒預(yù)后[5-6]。對于臨床未早期發(fā)現(xiàn)的宮頸機能不全患者，發(fā)生宮口開大甚至伴有羊膜囊脫出時，由于宮頸管消退、宮口擴張、宮頸組織變軟、羊膜囊脫出，緊急宮頸環(huán)扎手術(shù)難度增加；環(huán)扎術(shù)后并發(fā)癥，如感染、絨毛膜羊膜炎、胎膜早破等問題也隨之而來。近年來，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床療效已成為臨床研究熱點。

有研究指出[7]，宮頸機能不全患者發(fā)生宮頸管縮短、宮口開大并伴有羊膜囊膨出時，與保守治療組比較，緊急宮頸環(huán)扎組可顯著延長保胎孕周(8.8周 vs 3.1周)、提高新生兒出生體重(2101g vs 739g)、減少32周之前的早產(chǎn)率(31% vs 94%)，提高新生兒存活率(96% vs 57%)。文獻顯示[8]，638例接受緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的孕婦，平均延長孕周7+1周，60%的新生兒在孕8周后出生，平均新生兒存活率為70%。本研究84例行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者中，66例獲得存活新生兒，手術(shù)成功率為78.57%。這與國內(nèi)外研究結(jié)果相符，證實緊急宮頸環(huán)扎術(shù)為臨床早早產(chǎn)(<28周)、早產(chǎn)贏取了寶貴的促胎肺成熟時間，是有效的抗早產(chǎn)手術(shù)，可顯著提高新生兒存活率，明顯改善妊娠結(jié)局。

3.2 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)成功率影響因素分析

3.2.1 宮頸口擴張程度 本研究結(jié)果顯示，環(huán)扎時宮頸擴張程度不同的3組患者的延長孕周、新生兒存活率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；環(huán)扎時宮頸擴張≥3cm且<5cm組與≥5cm組的分娩孕周差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但<3cm組的分娩孕周較其他兩組顯著延后；<3cm組與≥3cm且<5cm組的新生兒體重、新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但≥5cm組的新生兒體重、新生兒Apgar評分顯著降低。由此可見，宮頸擴張程度直接影響緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者的妊娠結(jié)局，宮頸擴張出現(xiàn)后早期(宮頸口<3cm)行手術(shù)結(jié)局最佳，宮頸口擴張達5cm以上者預(yù)后差。有學(xué)者認為[9-10]，宮頸口開大，羊膜囊暴露多甚至伴有羊膜囊膨出時，手術(shù)還納羊膜囊造成胎膜與宮頸下段分離，從而加重對宮頸的刺激，增加感染的機會，這是手術(shù)失敗的主要原因。

3.2.2 絨毛膜羊膜炎 有研究顯示[11]，80%宮頸機能不全患者發(fā)生急性宮口開大與羊膜腔內(nèi)感染密切相關(guān)。Kuon等[12]研究發(fā)現(xiàn)，與預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)比較，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)有較高的絨毛膜羊膜炎感染率。Pang等[13]研究發(fā)現(xiàn),緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后發(fā)生絨毛膜羊膜炎的幾率為10%，但經(jīng)抗生素治療后仍可獲得良好的母嬰結(jié)局。本研究84例患者中11例術(shù)后發(fā)生絨毛膜羊膜炎，感染率為13.10%；宮頸擴張<3cm組、≥3cm且<5cm組與≥5cm組絨毛膜羊膜炎感染率分別為3.45%、21.05%、71.43%，隨著宮頸口開大的嚴重程度增加，絨毛膜羊膜炎感染率顯著上升。絨毛膜羊膜炎可能與宮頸口開大密切相關(guān)，也是導(dǎo)致緊急宮頸環(huán)扎術(shù)失敗的主要原因。

3.2.3 雙胎妊娠的緊急宮頸環(huán)扎術(shù) 關(guān)于雙胎或多胎妊娠宮頸口開大時是否行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，目前尚有爭議。Roman等[14]回顧性研究表明，雙胎妊娠宮口擴張≥1cm的宮頸機能不全患者于孕24周前實施宮頸環(huán)扎術(shù)，并預(yù)防性應(yīng)用吲哚美辛栓和抗生素，可顯著延長孕周(6+5周)，減少早產(chǎn)的發(fā)生，顯著改善新生兒圍生期結(jié)局。多項臨床研究結(jié)果顯示，雙胎妊娠孕婦出現(xiàn)宮頸管消退、外口擴張(擴張范圍在1.0～5.0cm)甚至伴有羊膜囊脫出時行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，獲得存活新生兒為標準的手術(shù)成功率為13/17(79%)[15]、16/32(50%)[16]、19/27(70.4%)[17]。本研究中雙胎妊娠行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)共14例，其中11例獲得存活新生兒，手術(shù)成功率為78.57%。3例失敗病例為術(shù)中發(fā)生胎膜早破1例，術(shù)后發(fā)生頻發(fā)宮縮拆線流產(chǎn)2例。筆者認為，雙胎妊娠患者發(fā)生宮頸口擴張時，在患者及家屬充分知曉手術(shù)風險的前提下，可選擇緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，期待延長孕周改善妊娠結(jié)局。

3.2.4 二次緊急宮頸環(huán)扎術(shù) 有學(xué)者指出[9],宮頸環(huán)扎術(shù)后，通過B超觀察宮頸變化，及時發(fā)現(xiàn)環(huán)扎線的移位，可在必要時進行第二次環(huán)扎。本研究中6例行二次宮頸環(huán)扎術(shù)患者，其中4例在無明顯宮縮情況下發(fā)生了超聲檢查提示的宮頸管進一步縮短、開放；2例患者在陰道檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸管有擴張開放的前提下仍發(fā)生了環(huán)扎線的切割、移位。由于病例數(shù)較少，環(huán)扎線切割移位的原因、實施二次環(huán)扎手術(shù)的指征及臨床療效尚不能明確，需進一步臨床研究。

緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是有效的抗早產(chǎn)手術(shù)，可明顯改善宮頸管縮短、宮口已開大的宮頸機能不全患者的妊娠結(jié)局。雙胎妊娠行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可延長孕周，改善新生兒圍生期結(jié)局，具有一定的臨床價值。環(huán)扎手術(shù)效果受宮頸口開大的程度、絨毛膜羊膜炎感染等因素影響。環(huán)扎術(shù)后個體化管理，嚴格預(yù)防及控制感染，有利于手術(shù)取得滿意效果。