蘇婧，高曉麗，李增彥

宮頸機能不全是導致妊娠中期反復流產及自發(fā)性早產最常見的原因之一，占全部妊娠中期流產及早產的8%[1]，其發(fā)生率約為1%[1-2]。目前，由于宮頸機能不全的診斷難以精準，其治療方式的選擇存在爭議，國內外尚無統(tǒng)一的規(guī)范及指南，但宮頸環(huán)扎術仍是治療宮頸機能不全最簡單有效的治療方式，如何合理使用宮頸環(huán)扎術治療宮頸機能不全是目前產科臨床關注的焦點?，F(xiàn)就宮頸機能不全的高危因素、診斷，以及宮頸環(huán)扎術的分類、手術指征、手術時機、術后管理和拆線時機進行綜述。

1 宮頸機能不全的高危因素

宮頸在維持妊娠中有非常重要的作用。宮頸作為一個機械屏障，不僅防止胎膜的暴露和脫出，其分泌的黏液栓還可以避免上行性感染，從而減少因感染因素誘發(fā)的流產及早產。宮頸機能不全的特點是在妊娠中晚期出現(xiàn)無痛性宮頸擴張和縮短，導致反復的晚期流產及早產[2]，但其發(fā)病機制尚不明確。宮頸機能不全的高危因素包括先天性因素和獲得性因素。先天性因素為宮頸結構與組織發(fā)育不良，包括宮內胎兒己烯雌酚的暴露、宮頸膠原蛋白缺乏和子宮畸形等[2-3]，而雙角子宮是宮頸機能不全發(fā)生的獨立危險因素[4]。獲得性因素主要為宮頸手術或產傷造成的宮頸機械性損傷，包括既往晚期流產或早產史、既往分娩時宮頸裂傷、宮頸環(huán)形電切術和宮頸冷刀錐切術等[3,5]。宮頸錐切術被認為是導致流產及早產的危險因素[6-7]，且宮頸冷刀錐切術被認為是導致宮頸機能不全的危險因素之一[8]。宮頸機能不全的發(fā)生與宮頸切除的深度、范圍有關，切除深度越大、范圍越廣，宮頸機能不全發(fā)生率越高。還有研究顯示，重復的宮頸錐切術更容易引起宮頸機能不全[9]。

近年研究發(fā)現(xiàn)，多囊卵巢綜合征是宮頸機能不全的高危因素，具體機制尚不明確，可能與高雄激素抑制卵泡發(fā)育，不規(guī)律或無排卵使體內雌激素水平較低，影響青春期子宮及宮頸發(fā)育有關[10]。同時，隨著輔助生殖技術助孕妊娠的增加，宮頸機能不全的發(fā)生率增加[11]。多胎妊娠是發(fā)生宮頸機能不全的獨立危險因素，通過輔助生殖技術助孕的多胎妊娠患者更容易發(fā)生宮頸機能不全[12]。妊娠前宮腔鏡檢查及其他相關宮腔操作與宮頸機能不全的發(fā)生有顯著相關性，且隨宮腔操作次數(shù)增加，流產及早產風險升高[13]。肥胖、遺傳基因等因素與宮頸機能不全之間的關系還有待進一步研究驗證[5]。

2 宮頸機能不全的診斷

目前還沒有宮頸機能不全的診斷性試驗，國內外多以病史進行回顧性診斷，是一種不精準的臨床診斷。存在反復的無痛性宮頸縮短和擴張的晚期流產或早產病史，除外宮縮、感染、胎盤早剝等，即可診斷為宮頸機能不全。同時，宮頸的變化是動態(tài)連續(xù)性的，一般于妊娠24周之前發(fā)病[14]。

初次發(fā)生宮頸機能不全的患者主要依靠體格檢查和超聲發(fā)現(xiàn)宮頸全程擴張來進行診斷。因宮頸機能不全的前驅癥狀可能與妊娠期正常生理癥狀相似，容易被忽略，其妊娠結局多以妊娠丟失為主。通常為妊娠中期出現(xiàn)無痛性宮頸縮短和擴張、胎囊突出于陰道，繼而胎膜早破，導致晚期流產或早產[5]，需除外宮縮、感染、胎盤早剝等。

既往有文獻提出多個非妊娠期診斷宮頸機能不全的方法[2,15]，包括使用8號Hegar擴張棒試探未經(jīng)擴張的宮頸內口，能無阻力通過；將Foley導管置于宮腔后向水囊內注入1 mL生理鹽水，能將其拉出宮頸內口等。然而，這些非妊娠期的診斷方法存在一定主觀性，缺少科學依據(jù)，均不能用于診斷宮頸機能不全。

在最新研究實踐中，經(jīng)陰道超聲評估宮頸長度是預測早產最好的指標之一，具有可靠、有效、可重復的特點[16]。大多數(shù)研究建議將妊娠中期（通常在妊娠16～24周）宮頸長度＜25 mm稱為宮頸縮短[6-7]。宮頸長度越短，早產的風險越高，宮頸縮短是早產的獨立危險因素[7,16]。但經(jīng)陰道超聲檢查顯示的妊娠中期宮頸縮短，雖然可預測早產的發(fā)生，但并不能診斷宮頸機能不全。因此，宮頸機能不全的診斷仍需結合病史綜合評估。對于既往無自發(fā)性早產史的患者是否進行宮頸長度測量仍存在爭議，但對于存在宮頸機能不全高危因素的患者，可考慮進行宮頸長度監(jiān)測，早發(fā)現(xiàn)、早干預，改善妊娠結局。

3 宮頸環(huán)扎術的分類、手術指征及手術時機

目前，宮頸環(huán)扎術仍是治療宮頸機能不全最有效的方法，其治療的目的是為弱化的宮頸提供一定程度的結構支持，阻止宮頸口的擴張，維持宮頸長度，保留宮頸黏液栓。根據(jù)分類的不同，其手術指征、手術時機及手術方式的選擇存在爭議。

3.1 根據(jù)手術指征分類2022年英國皇家婦產科醫(yī)師學院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）發(fā)布的《宮頸環(huán)扎術指南》[17]將宮頸環(huán)扎術的手術指征分為3種：①病史指征的宮頸環(huán)扎術；②超聲指征的宮頸環(huán)扎術；③緊急環(huán)扎術（即體格檢查指征的宮頸環(huán)扎術）。該手術指征分類與2014年美國婦產科醫(yī)師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）發(fā)布的《宮頸環(huán)扎術治療宮頸機能不全》指南[14]基本一致，其前提條件均為單胎妊娠，且需排除致命的胎兒畸形、宮縮、胎膜早破、活動性陰道出血及宮腔感染。我國2014年發(fā)布的《早產臨床診斷與治療指南》推薦的宮頸環(huán)扎術適應證為上述①和②兩種[18]，并未提及緊急環(huán)扎術。

3.1.1 病史指征的宮頸環(huán)扎術亦可稱之為預防性宮頸環(huán)扎術。RCOG指南推薦，對單胎妊娠、有3次及3次以上晚期流產或早產史的患者進行預防性宮頸環(huán)扎，可顯著降低早產率，改善妊娠結局，其手術時機建議在妊娠11～14周[17]。ACOG指南建議，對于既往晚期流產或早產次數(shù)＜3次且無其他危險因素的患者不常規(guī)進行宮頸環(huán)扎術，推薦定期監(jiān)測宮頸長度，若宮頸長度＜25 mm則實施宮頸環(huán)扎術，在這種情況下進行的宮頸環(huán)扎術是有效的[14]。既往晚期流產或早產次數(shù)＜3次，但臨床特點典型者不能排除宮頸機能不全，且反復流產或早產會對患者及其家庭帶來嚴重的影響。因此，我國學者認為，宮頸機能不全手術指征應適當放寬，建議對既往有1次晚期流產或早產史的患者，再次妊娠時盡早采用宮頸環(huán)扎術，改善妊娠結局[19]。

3.1.2 超聲指征的宮頸環(huán)扎術即對單胎妊娠、妊娠24周前發(fā)現(xiàn)宮頸長度＜25 mm而進行的宮頸環(huán)扎術。RCOG及ACOG指南均建議對既往有自發(fā)性早產史或有其他危險因素的患者應在妊娠16～24周進行經(jīng)陰道超聲評估宮頸長度[14,17]，每1～2周進行1次[2]，當妊娠24周前發(fā)現(xiàn)宮頸長度＜25 mm，可考慮進行宮頸環(huán)扎術。對于有子宮畸形、宮頸錐切史等高危因素的患者，不主張行預防性宮頸環(huán)扎術。對此類患者，建議至少在妊娠18～22周進行經(jīng)陰道超聲評估宮頸長度，根據(jù)宮頸長度決定是否進行宮頸環(huán)扎術[17]。不建議在妊娠16周之前及妊娠24周之后進行常規(guī)宮頸長度測量[7]。對于既往沒有自發(fā)性早產史或高危因素者，在妊娠24周前偶然發(fā)現(xiàn)宮頸長度＜25 mm，不需要進行宮頸環(huán)扎術，避免不必要的手術；若此時進行宮頸環(huán)扎術，對于降低早產率無顯著效果，同時可能增加胎膜早破、感染、流產及早產可能[6]，此類患者需定期監(jiān)測宮頸長度的變化。有研究提出，對于宮頸長度≤10 mm或逐漸縮短且無自發(fā)性早產史的無癥狀患者，可能存在宮頸機能不全，應考慮進行宮頸環(huán)扎術，但目前缺乏大樣本的數(shù)據(jù)支持[20]。對于超聲檢查提示宮頸漏斗形成，但宮頸長度≥25 mm的患者，不推薦進行超聲指征的宮頸環(huán)扎術[17]。

3.1.3 緊急環(huán)扎術主要是針對單胎妊娠臨床體格檢查發(fā)現(xiàn)的無痛性宮頸縮短、宮頸口擴張伴胎囊突出，以及經(jīng)超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)的宮頸全程擴張而進行的宮頸環(huán)扎術，需除外宮縮及宮腔感染[14,17]。對于單胎妊娠、妊娠24周前宮頸口擴張＜4 cm且無宮縮、無感染的患者，可考慮采用緊急環(huán)扎術[2,17]。一項回顧性研究表明，與保守治療相比，緊急環(huán)扎術可提高新生兒存活率和延長孕周約4周，對延長孕周及提高新生兒存活率有顯著效果[21]。但妊娠＞24周、宮頸口擴張＞4 cm、胎囊明顯膨出于陰道以及宮腔感染均可增加緊急環(huán)扎術的失敗率[22]。有研究提出在緊急環(huán)扎術前進行羊膜穿刺術可以減小宮腔內壓力[22]，但無大量數(shù)據(jù)證實這種方法的有效性，而且存在誘發(fā)宮縮、宮腔感染、胎膜早破及流產早產的可能。目前實施緊急環(huán)扎術在臨床上尚無大樣本的隨機對照試驗對其做出詳細的闡述，常因病情緊急，需對有效延長孕周及早產兒并發(fā)癥兩者之間進行權衡，給予個體化治療。

RCOG及ACOG指南均不推薦對雙（多）胎妊娠患者進行基于病史指征及超聲指征的宮頸環(huán)扎術[14,17]。我國2020年發(fā)布的《雙胎妊娠臨床處理指南》推薦，對于宮頸長度＜15 mm或宮頸擴張＞1 cm的雙胎妊娠，宮頸環(huán)扎術可能延長妊娠，并減少早產的發(fā)生[23]。

3.2 根據(jù)手術方式分類宮頸環(huán)扎術根據(jù)手術方式可分為經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術及經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術。

3.2.1 經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術于20世紀50年代開始用于治療宮頸機能不全，其手術方式包括改良的McDonald 術式和Shirodkar 術式。McDonald術式在縫扎前不需要切開陰道黏膜上推膀胱，只需盡可能高地接近宮頸內口水平進行縫扎，出血少，方法簡單易行，尤其適用于緊急宮頸環(huán)扎術，且縫線易拆除，但有時縫扎時環(huán)扎線不能接近宮頸內口水平。而Shirodkar術式難度大，出血風險高，同時也可能增加剖宮產率[2]。目前沒有研究數(shù)據(jù)表明這2種經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術對治療宮頸機能不全的療效具有顯著差異[24]。我國目前臨床多選用改良的McDonald術式。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術的并發(fā)癥包括陰道出血、宮腔感染、敗血癥、未足月胎膜早破、流產或早產、宮頸瘢痕、分娩時宮頸撕裂、子宮破裂及出血等，其發(fā)生率與手術指征及手術時機的選擇有關，且并發(fā)癥的發(fā)生率隨環(huán)扎孕周及宮頸擴張程度的增加而升高。行緊急環(huán)扎術的患者不僅環(huán)扎手術難度增加，其并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高，易出現(xiàn)感染及胎膜早破[25]。

3.2.2 經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術即經(jīng)腹子宮峽部環(huán)扎術，包括開腹及腹腔鏡手術。目前經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術多用于經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術失敗后的補救手術，以及宮頸術后出現(xiàn)宮頸過短、經(jīng)陰道手術困難者，如宮頸撕裂、宮頸錐切術后或宮頸切除術后。因此，經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術被認為是預防性手術。經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術是將環(huán)扎線放置在子宮峽部宮頸內口水平，解剖學位置準確，為宮頸提供更有效的結構支撐，同時減少陰道內環(huán)扎線導致的上行性感染，減少胎膜早破及早產的發(fā)生[26]。2020年Shennan等[27]研究表明，經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術的妊娠結局優(yōu)于經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術，尤其是對有經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術失敗史的患者。開腹宮頸環(huán)扎術常于妊娠前或妊娠14～16周之前進行手術，由于需要短期內2次開腹手術，對患者損傷較大。因此，開腹宮頸環(huán)扎術通常適用于至少有2次經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術失敗的患者[26]。近年來，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術逐漸取代了開腹手術。與開腹手術相比，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術的優(yōu)勢在于可以更好地進行盆腔解剖、分離粘連，損傷小，減少出血，減少傷口并發(fā)癥等。但開腹手術及腹腔鏡手術對改善妊娠結局無明顯差異[28]。腹腔鏡宮頸環(huán)扎術可以在妊娠前或妊娠早期（妊娠7～10周）進行，孕周越大手術越困難。有回顧性研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的腹腔鏡宮頸環(huán)扎術是在妊娠前進行的，且妊娠前進行手術可降低手術風險、麻醉風險及胎兒風險，但與早產兒的存活率無明顯相關性[28]。因此，推薦有經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術失敗史的患者首選腹腔鏡宮頸環(huán)扎術，并建議在妊娠前進行手術[26]。若在妊娠前進行手術，需要將環(huán)扎帶的松緊度調整在6.5號Hegar宮頸擴張棒能通過宮頸管水平，便于受孕、胚胎移植及妊娠早期流產；若在妊娠早期進行手術，需盡可能扎緊子宮峽部[21]。

4 宮頸環(huán)扎術的術后管理

接受宮頸環(huán)扎術的患者術后是否使用孕酮、宮縮抑制劑及抗生素一直存在爭議。ACOG指南提出，抗生素及宮縮抑制劑均不能增加宮頸環(huán)扎術的療效[14]。有研究顯示，宮頸環(huán)扎術聯(lián)合孕酮治療可顯著改善宮頸機能不全患者的妊娠結局[29]。同時，經(jīng)驗性術后應用宮縮抑制劑可預防早產，并為糖皮質激素促胎兒肺成熟提供更多的時間，通常在術后48 h內使用。對于需進行緊急環(huán)扎術的患者，尤其是宮口開大、胎膜膨出者，其宮腔感染率較高，圍手術期給予抗生素治療可改善妊娠結局[30]。

RCOG及ACOG指南均不推薦對宮頸環(huán)扎術患者進行術后常規(guī)超聲監(jiān)測宮頸長度[14,17]。宮頸環(huán)扎術后宮頸進行性縮短會增加早產的風險，尤其是當宮頸長度＜10 mm時，但總的宮頸長度和環(huán)扎線以下的宮頸長度與妊娠結局無明顯相關性[31]。對于宮頸環(huán)扎術后超聲發(fā)現(xiàn)宮頸進一步縮短、宮口擴張的患者，是否進行重復宮頸環(huán)扎術尚存在爭議。雖然有研究證實，重復宮頸環(huán)扎術可平均延長孕周約5周[32]，但其存在較高的胎膜早破、宮腔感染、流產、早產及早產兒并發(fā)癥的風險。對于存在早產風險的患者，可根據(jù)超聲監(jiān)測宮頸長度來預測早產風險，結合孕周決定是否給予糖皮質激素[17]。

5 宮頸環(huán)扎術的拆線時機

宮頸環(huán)扎線的拆除時機與是否存在產科并發(fā)癥、手術方式及分娩方式有關。RCOG及ACOG指南均推薦，對于行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術（改良的McDonald術式）患者，若無并發(fā)癥，推薦在妊娠36～37周拆除宮頸環(huán)扎線，拆除后等待陰道分娩；擬剖宮產終止妊娠的患者，可在剖宮產術后拆除環(huán)扎線[14,17]。對于行經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術的患者，建議在妊娠37～39周剖宮產終止妊娠，在剖宮產同時可拆除環(huán)扎線；若患者有再次妊娠意愿，需在剖宮產時探查宮頸，若宮頸管未閉合，可考慮保留環(huán)扎線[19,26]。

目前對于未足月胎膜早破的患者，拆除環(huán)扎線的時機仍存在爭議。RCOG指南推薦，對妊娠24～34周未足月胎膜早破的患者，若無感染及臨產征象，可考慮48 h后拆除環(huán)扎線[17]。但延長拆除環(huán)扎線會增加宮腔感染、新生兒敗血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征及新生兒死亡的發(fā)生率[33]。對于妊娠＜24周及＞34周的患者，延遲拆除環(huán)扎線對妊娠結局的改變無明顯影響，同時還增加圍生期并發(fā)癥的發(fā)生風險[33]。因此，對于未足月胎膜早破患者，拆除宮頸環(huán)扎線的時機應綜合考慮胎兒成熟度、并發(fā)癥及臨產征兆，在盡量延長孕周的同時，予以抗生素預防宮腔感染，嚴密監(jiān)測感染指標，避免母兒嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

6 結語

宮頸機能不全病因復雜，尚無統(tǒng)一的診斷標準。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術仍為治療宮頸機能不全患者的首選方法。經(jīng)陰道超聲監(jiān)測宮頸長度作為一種監(jiān)測手段，對治療有一定的指導作用。對于診斷不明確及存在高危因素的患者，建議盡早進行經(jīng)陰道超聲監(jiān)測宮頸長度，根據(jù)其臨床特點做到個體化治療，這對改善妊娠結局至關重要。