朱彥儒，黃顯元，楊瑩，胡文聰，梁浩

617000四川 攀枝花,攀枝花市第二人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科

糖尿病是一組以高血糖為主要疾病特征的常見(jiàn)的全球性慢性非傳染性疾病[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[3]：2013年全球糖尿病患者人數(shù)高達(dá)3.82億，約占同期全球人口的8.3%，其中有超過(guò)90%為2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)，并預(yù)計(jì)到2035年全球糖尿病患者將增加至4.71億[4]。而中國(guó)惡性腫瘤的發(fā)病人數(shù)也在逐年攀升[5]，兩者嚴(yán)重影響我國(guó)居民的生命健康[6]。對(duì)于T2DM患者，多數(shù)患者都需要接受胰島素治療，但隨著病程的延長(zhǎng)，患者治療依從性逐漸降低，血糖控制達(dá)標(biāo)率也處于較低水平。而對(duì)于同時(shí)罹患惡性腫瘤和T2DM患者的日常管理是臨床工作的難點(diǎn)和容易被忽略的點(diǎn)[7]。是否罹患惡性腫瘤可能會(huì)影響T2DM患者對(duì)后續(xù)治療及血糖水平的控制。因此，本研究以是否具有惡性腫瘤疾病史的T2DM患者為研究對(duì)象，旨在探討惡性腫瘤疾病史對(duì)T2DM患者治療依從性及血糖水平的影響，為提高患者自我照顧和慢病管控能力，從而提高臨床治療效果，改善患者生存質(zhì)量及健康狀況提供相關(guān)參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年5月～2019年5月我院內(nèi)分泌科收治的100例具有惡性腫瘤疾病史的T2DM患者作為病例組。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)已明確診斷T2DM；2)同時(shí)診斷為惡性腫瘤；3)糖化血紅蛋白(hemoglobin Alc,HbAlc)≥8.0%；4)自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并心肝腎肺等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者以及嚴(yán)重感染者；2)合并有精神疾病患者；3)患者臨床資料不全，影響評(píng)價(jià)者。采用1 ∶ 1的比例選取同期入院性別、年齡、病程匹配的100例無(wú)腫瘤疾病史的T2DM患者作為對(duì)照組。對(duì)照組的入排標(biāo)準(zhǔn)同病例組。

1.2 研究方法

1.2.1 治療依從性評(píng)價(jià) 采用Morisky用藥依從性調(diào)查表(Morisky Medication Adherence Scale, MMAS-8)評(píng)價(jià)患者的治療依從性[8-9]。量表共包括8個(gè)條目，條目1～7采用0分(回答否)、1分(回答是)賦分法，條目8采用Likert-5級(jí)評(píng)分法，回答為非常困難、困難、一般、容易、非常容易，分別計(jì)0分、0.25分、0.5分、0.75分、1分，量表滿(mǎn)分8分，得分<6分為依從性差、6～7分為依從性中等，8分為依從性好。

1.2.2 血糖及生化指標(biāo) 收集全部患者入組時(shí)的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、腰圍、HbAlc及空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)水平及其它生化指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

2組患者的性別、年齡、文化程度、確診T2DM病程之間，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者的基線(xiàn)資料具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療依從性比較

有惡性腫瘤疾病史的T2DM患者的MMAS-8依從性評(píng)分明顯低于對(duì)照組[(6.1±1.8)vs(7.2±1.9),P=0.001]。病例組患者中，中等依從性患者所占比例最多(50例, 50.0%)、其次為依從性差的患者(33例, 33.0%)，依從性中等及以下合計(jì)占83.0%，對(duì)照組患者依從性分級(jí)構(gòu)成則剛好相反，依從性中等及以上者合計(jì)占86.0%，兩組構(gòu)成之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療依從性比較

2.3 兩組患者血糖及臨床相關(guān)指標(biāo)比較

有惡性腫瘤疾病史的T2DM患者與無(wú)腫瘤疾病史患者相比，HbAlc水平明顯升高(t=2.822,P=0.005)，而總膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇水平均明顯降低(t=-2.571、-4.000, 均P<0.05)，同時(shí)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平也高于對(duì)照組(Z=-2.599,P=0.011)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血糖及臨床相關(guān)指標(biāo)的比較

2.4 相關(guān)因素分析

Spearman相關(guān)性分析顯示，惡性腫瘤疾病史與HbAlc水平呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.126,P<0.05)，與總膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.104、-0.113,P<0.05)。

3 討 論

目前報(bào)道的主要的糖尿病自我管理模式是住院的糖尿病患者及門(mén)診患者不定期的打電話(huà)用藥咨詢(xún)。因此，在治療糖尿病患者時(shí)，如何正確的使用降血糖藥物是降血糖成功的關(guān)鍵因素。這其中，最重要的是患者對(duì)藥物的依從性問(wèn)題．許多因素直接影響到患者的依從性行為，本研究采用MMAS-8來(lái)評(píng)估患者在諸多因素影響下的對(duì)藥物的自我堅(jiān)持目標(biāo)及完成情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有惡性腫瘤疾病史的T2DM患者的MMAS-8依從性評(píng)分明顯低于對(duì)照組。有惡性腫瘤疾病史的T2DM患者以中等及以下用藥依從性為主，無(wú)惡性腫瘤疾病史患者則以中等及以上用藥依從性為主。有腫瘤疾病史的糖尿病患者由于長(zhǎng)期接受各種治療以及疾病的打擊，多數(shù)患者存在一定的心理障礙，在對(duì)疾病認(rèn)識(shí)、遵醫(yī)囑、治療依從性等方面均存在一定的消極心理，所以導(dǎo)致依從性較低[10-11]；同時(shí)對(duì)于無(wú)腫瘤疾病史的糖尿病患者本身對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和重視程度還仍然不夠，需要繼續(xù)采取自我管理、健康教育等綜合干預(yù)措施，提高糖尿病患者服藥依從性，進(jìn)而提高患者生存質(zhì)量[12-14]。

有研究顯示，高血糖可能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)[15]。本研究中發(fā)現(xiàn)有惡性腫瘤疾病史的T2DM患者與無(wú)腫瘤疾病史患者相比，HbAlc水平明顯升高。Dabrowski等[16]對(duì)T2DM患者發(fā)生惡性腫瘤危險(xiǎn)因素的回顧性病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，HbAlc水平≥8.5%時(shí)，與惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加顯著相關(guān)。Kakehi等[17]的Meta分析顯示，血糖濃度升高和/或非糖尿病血糖水平下的葡萄糖不耐受都會(huì)增加惡性腫瘤患者的死亡率。有研究證實(shí)篩查糖尿病時(shí)，HbAlc比空腹血糖更具特異性，據(jù)此推測(cè)體檢時(shí)HbAlc也可能與糖尿病患者血糖控制水平相關(guān)性更好。本研究進(jìn)一步推測(cè)，隨著隨訪(fǎng)期的延長(zhǎng)，對(duì)患者進(jìn)行糖尿病管理的時(shí)間越長(zhǎng)，就越能接近理想的控制血糖。同時(shí)，脂代謝紊亂也是惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素，本研究發(fā)現(xiàn)，有惡性腫瘤疾病史的T2DM患者與無(wú)腫瘤疾病史患者相比，其總膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇水平均明顯降低，由于惡性腫瘤患者腫瘤細(xì)胞合成細(xì)胞膜的需要，脂蛋白膽固醇的代謝增加，導(dǎo)致患者血清膽固醇水平降低。當(dāng)然HbAlc值的變化還與研究人群的特征有關(guān)，受過(guò)教育的人群比未受教育人群更好管理。更易了解糖尿病管理中需要注意的事項(xiàng)，還有使用胰島素種類(lèi)的不同。社會(huì)文化方面等均有影響．最終表現(xiàn)為血糖控制的差異性。

綜上所述，有腫瘤病史的患者其血糖水平和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平偏高、總膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)水平更低，同時(shí)腫瘤病史的患者其治療依從性更低。因此，積極控制患者的血糖，升高HDL-C水平，以及積極提高患者的治療依從性可能有助于減少糖尿病并發(fā)癥，并降低腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，由于本研究樣本量小，隨訪(fǎng)周期較短，未能將所有的混雜因素全控制在固定范圍，使本研究有一定的局限性。需要在今后的研究中擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行后續(xù)研究。

作者聲明：本文全部作者對(duì)于研究和撰寫(xiě)的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測(cè)系統(tǒng)的學(xué)術(shù)不端檢測(cè)。

同行評(píng)議：經(jīng)同行專(zhuān)家雙盲外審，達(dá)到刊發(fā)要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

文章版權(quán)：本文出版前已與全體作者簽署了論文授權(quán)書(shū)等協(xié)議。