何呂芬，唐嘉敏，李歡，李沙，朱雄，利振坤

572000 海南 三亞，海南省三亞市人民醫(yī)院 檢驗科

人乳頭瘤病毒(human papillomavirus， HPV)是一種乳頭瘤病毒科的無包膜小環(huán)狀雙鏈DNA病毒。感染人體的表皮和黏膜組織，表現(xiàn)為尋常疣、生殖器疣(尖銳濕疣)、宮頸上皮內(nèi)病變和宮頸癌等[1]。根據(jù)編碼衣殼蛋白L1區(qū)基因序列不同HPV分為不同亞型，目前已檢測出約280 種亞型，其中可感染人類的有200 種以上，與生殖道感染相關(guān)的約40種[2-4]。根據(jù)HPV不同基因亞型對宮頸上皮的致病力或致癌性不同，將HPV分為高危型、疑似高危型和低危型，高危型包括 HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66等亞型，與宮頸癌及宮頸病變密切相關(guān)；疑似高危型包括HPV66、68、73等亞型，與宮頸癌有一定的相關(guān)性，但由于在人群中的分布頻率較低或相關(guān)研究數(shù)據(jù)較少，需進(jìn)一步研究確認(rèn)；低危型包括HPV6、11、40、42、43、44、54、61、70、72、81、89等亞型，常引起外生殖道濕疣等良性病變[5]。宮頸癌是全世界導(dǎo)致女性死亡的第4大癌癥，全世界每年新增病例約52.8萬例[6]。

HPV感染是一種普遍現(xiàn)象，一般可被人免疫系統(tǒng)清除，高危型HPV持續(xù)性感染可導(dǎo)致癌前病變，但發(fā)展為惡性腫瘤需要多年的時間[7]，有足夠的時間實施有效的干預(yù)措施，因此宮頸癌是可預(yù)防的。 目前有3種許可的HPV疫苗用于預(yù)防多種HPV基因型感染，分別是：以HPV16、18為靶點的二價疫苗，以HPV16、18、6、11為靶點的四價疫苗和以HPV16、18、31、33、45、52、58、6、11為靶點的九價疫苗。 已經(jīng)證實這3種疫苗都是安全有效的，可以顯著降低疫苗覆蓋的基因型的感染率，并提供長期的保護(hù)[8-10]。

HPV感染率及亞型分布在不同人群、不同地區(qū)情況不同，不同HPV 亞型的致癌性也有顯著差異[11]。三亞市位于海南島的最南端，其地理環(huán)境、生活方式及文化背景有顯著的地域性特點，且目前對于三亞市女性HPV亞型分布及感染的相關(guān)報道較少。為了解三亞市女性HPV感染情況、HPV亞型分布等特點，減少宮頸癌的發(fā)生率，于2017年1月至2019年12月對三亞市9 743例女性的宮頸脫落細(xì)胞進(jìn)行HPV基因分型檢測結(jié)果分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 資料來源

選取2017年1月～2019年12月在三亞市人民醫(yī)院進(jìn)行HPV分型檢測的女性患者標(biāo)本9 743例，年齡13～83 歲,平均年齡35.40。納入標(biāo)準(zhǔn)：非孕期、非月經(jīng)期、檢查前48h避免性生活及陰道灌洗和用藥的女性。排除標(biāo)準(zhǔn)：宮頸手術(shù)、子宮切除及盆腔放療患者。

同時進(jìn)行液基細(xì)胞學(xué)(thinprep cytologic tset,TCT)細(xì)胞病理檢查1 894例，觀察細(xì)胞病變嚴(yán)重性與HPV 感染的關(guān)系。

1.2 儀器和試劑

ABI9700基因擴(kuò)增儀(Applied Biosystems)，HHM-3型核酸分子雜交儀(廣東凱普生物科技股份有限公司)，BSC-1100IIA2-Z生物安全柜(濟(jì)南鑫貝有限公司)，名稱: K30干式恒溫箱(奧盛器械有限公司)，MINI412高速離心機(jī)(黑馬有限公司)，H-L漩渦振蕩器(復(fù)星有限公司)，37種HPV分型檢測試劑盒(廣東凱普生物科技股份有限公司)。

1.3 樣本的采集與處理

使用凱普公司配套的一次性專用宮頸刷伸入宮頸口處，輕輕搓動宮頸刷，使其沿順時針轉(zhuǎn)3～5圈，慢慢抽出宮頸刷，放入裝有專用細(xì)胞保存液的取樣管中，立即送檢或置4℃冰箱中暫存，在3天內(nèi)完成檢測。

1.4 HPV分型檢測

嚴(yán)格按照HPV 基因分型(PCR-反向點雜交法)試劑盒操作規(guī)程進(jìn)行操作， 在HHM-3型核酸分子雜交儀中完成雜交。依據(jù)藍(lán)色斑點顯現(xiàn)的位置判斷HPV基因型，本次研究所采用的試劑盒共檢測37型，包括14種高危型：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68；18種低危型：HPV6、11、34、40、42、43、44、54、55、57、67、61、69、71、72、81、83、84；5種疑似高危型：HPV26、53、70、73、82。

1.5 TCT 檢測

待檢宮頸脫落細(xì)胞標(biāo)本經(jīng)制片、95%酒精固定、染色后鏡檢。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照國際癌癥協(xié)會推薦的TBS ( 2001) 分類標(biāo)準(zhǔn)，分類為：未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞(negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM)，非典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamouscells，ASC)，低度鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)，高度鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以頻率、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計描述，95% 置信區(qū)間(95%CI)評估各年齡組感染3種疫苗覆蓋的基因型的風(fēng)險，各組間數(shù)據(jù)的差異采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同年度HPV感染情況

2017～2019年HPV分型檢測的女性患者標(biāo)本9 743例，陽性2 192例，總感染率22.50%(2 192/9 743)。2017年的HPV陽性327例，感染率最高，為24.79%(327/1 319)；其次是2019年感染率為23.07%(968/4 196)；2018年感染性率最低，為21.22%(897/4 228)。不同年度間受檢女性患者的HPV感染率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.752，P=0.013)(表1)。

表1 2017～2019年三亞市受檢女性HPV感染情況

2.2 不同年齡段HPV感染情況

9 743例女性HPV受檢者中，各年齡組陽性率變化趨勢呈“U”形(圖1)。各年齡組按感染率高低依次為≥61歲、≤20歲、21～30歲、51～60歲、41～50歲、 31～40歲，感染率分別為37.09%(79/213)、31.83%(113/355)、25.61%(893/3 487)、22.72%(179/788)、19.72%(365/1851)、18.47%(563/3 049)。HPV感染以單一感染為主，感染率為16.90%(1 647/9 743)；二重感染為4.04%(394/9 743)；多重感染為1.52%(148/9 743)。在單一感染中，≥61歲組感染率最高，為25.82%(55/213)；21～30歲組次之，為18.84%(657/3 487)。在二重和多重感染中，≤20歲組感染率最高，分別是9.30%、6.48%；≥61歲組次之，分別是6.10%、5.16%(表2)。HPV 感染年齡分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=98.762，P=0.001)。

圖1 各年齡組HPV感染率分布

表2 三亞市不同年齡段婦女HPV感染情況

2.3 HPV亞型分布

因存在二重感染和多重感染，HPV總的陽性數(shù)是2 996例次。其中HPV低危型638例、高危型2 084例、疑似高危型274例，占比分別是21.30%、69.56%、9.14%。受檢女性患者中，除了HPV57型未檢出外，其余36種HPV基因亞型均有檢出。共檢測到低危型17種，其中HPV6、11亞型感染比例較高，分別是5.91%、3.44%；檢測到高危型14種，HPV52、58、16、51、39亞型感染比例較高，分別是13.45%、10.41%、9.75%、7.15%、6.48%；檢測到疑似高危型5種，HPV53亞型感染比例最高，為5.57%(圖2)。5個最常見的基因型是HPV52(13.45%，403/2 996)，HPV58(10.41%，312/2 996)，HPV16(9.75%，292/2 996)，HPV51(7.18%，215/2 996)和HPV39(6.48%，194/2 996)，占所有已鑒定感染的47.26%，而其余31個基因型占52.74%。HPV16、18的感染相對較少，感染比例為14.15%；常見的高危類型是HPV52、58、51、39，感染比例高達(dá)37.52%(圖3)。

圖2 2017～2019年各型別數(shù)量占陽性總數(shù)的比率

圖3 HPV陽性中的HPV-16/18、HPV-52/58/51/39和其他基因型的分布

2.4 HPV52/58/16/51/39/18亞型患者的宮頸病變情況

HPV52/58/16/51/39/18亞型患者根據(jù)液基細(xì)胞學(xué)結(jié)果分為NILM、ASC、LSIL、HSIL組。HPV16陽性患者LSIL、HSIL占比最高，分別為24.80%(61/246)、11.79%(29/246)；其次為HPV18陽性患者，占比分別為22.13%(27/122)、9.84%(12/122)。HPV16、HPV18亞型患者ASC占比分別為29.27%(72/246)、29.51%(36/122)，HPV-52/58/51/39亞型患者的ASC占比為14.57%～20.00%，LSIL占比為7.51%～11.08%，HSIL占比為0.58%～2.36%。HPV-52/58/51/39亞型患者的LSIL、HSIL占比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.048，P=0.015)(表3)。

表3 HPV-52/58/16/51/39/18亞型患者的宮頸病變情況(N/%)

2.5 3種疫苗覆蓋的基因型

根據(jù)3種疫苗將HPV基因型的感染情況按年齡分組，HPV16、18的感染率為4.30%(95%CI:3.90～4.70)；HPV16，18，6，11的感染率為6.64%(95%CI:6.15～7.14)；HPV16，18，31，33，45，52，58，6，11的感染率為14.26%(95%CI:13.56～14.95)。此外，在≤20歲的年輕女性中，二價、四價和九價病毒類型的感染率分別為10.42%(95%CI:7.24～13.60)、16.60%(95%CI:12.24～19.88)和23.66%(95%CI:19.24～28.08)。在21～30歲的女性中，二價、四價和九價病毒類型的感染率分別為4.90%(95%CI:4.19～5.62)、8.55%(95%CI:7.62～9.47)和16.17%(95%CI:14.95～17.40)。在≥61歲的女性中，二價、四價和九價病毒類型的感染率分別為10.33%(95%CI:6.24～14.42)、11.74%(95%CI:7.41～16.06)、26.29%(95%CI:20.38～32.20)(表4)。

表4 3種疫苗覆蓋的HPV基因型的感染情況

3 討 論

全球每年女性新感染HPV病例占比為4%～20%，幾乎所有宮頸癌患者中均檢出HPV高危型病毒，有75%以上的女性會在不同階段感染HPV[12]。全球各地區(qū)HPV感染率不同，國內(nèi)HPV感染率為9.9%～27.5%[13]。本研究三亞市女性HPV感染率22.50%,處于中上水平,與張愛鳳等[14]報道的北京感染率相近(21.67%)，高于深圳(13.70%)[15]、鄭州(9.4%)[13]，低于黑龍江(32.16%)[16]、墨西哥(35.0%)[17]、日本(25.0%)[18]、美國(24.1%)[19]的感染率。本研究顯示不同年度間受檢女性患者的HPV感染率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與2017年相比，2018年HPV感染率有所下降，但2019年又回升。推測可能當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群體教育程度、婚姻狀況、生活習(xí)慣、不良性生活史等因素有關(guān)，提示有關(guān)部門仍需繼續(xù)加強(qiáng)“兩癌”篩查的力度和開展宮頸癌防治的宣傳。

本研究發(fā)現(xiàn)不同年齡組女性HPV感染率曲線呈“U”字形雙峰相，第1個大高峰在≥61歲組，第2個小高峰出現(xiàn)在≤20歲組，與其他地區(qū)的兩個年齡組HPV感染高峰一致，但與第1高峰是≤20歲組有所差異[13-16]。在單一感染中，≥61歲組感染率最高，為25.82%；21～30歲組次之，為18.84%。在二重和多重感染中，≤20歲組感染率最高，≥61歲組次之。

可能≤20歲組女性性生活初期自我保護(hù)意識差，性行為活躍，且宮頸上皮尚未發(fā)育成熟，缺乏適應(yīng)性免疫應(yīng)答。隨年齡增長，HPV感染率下降后再上升，≥61歲組達(dá)第1個小高峰?？赡苁桥噪S年齡增長性生活頻率減低，部分感染者通過機(jī)體自身的免疫力清除，感染率下降。但老年女性卵巢功能和雌激素水平下降，機(jī)體免疫功能減退，導(dǎo)致機(jī)體對病毒的清除能力減弱，進(jìn)而導(dǎo)致感染率上升。因此，需加強(qiáng)對20歲以下和61歲以上的女性HPV亞型的篩查力度和HPV的知識宣教，提高防護(hù)意識。

在所有感染HPV的基因型中，HPV單一感染率16.90%，高于二重和多重感染；高危型感染占比69.56%?？梢娭饕詥我桓腥尽⒏呶Ｐ蛣e為主。感染率排在前5位的分別為：HPV52、58、16、51、39亞型,均為高危型，與全球范圍內(nèi)的統(tǒng)計有所差異，與深圳地區(qū)HPV是HPV52、16、58、53、51型不同[15]，也不同于黑龍江最常見亞型HPV16、52、58、53、51型[16]。世界范圍內(nèi)最常見的HPV感染亞型為HPV16、18、31、58、52，且以HPV16、18感染最常見、致癌性最強(qiáng)，兩者約占宮頸癌總數(shù)的70%[15，20-21]；但Clifford等[22]研究亞洲病例中，HPV58、52更常見。提示不同地理環(huán)境和社會區(qū)域主要致病性HPV基因型存在一定的差異。Tota等[23]研究發(fā)現(xiàn)，在接種二價HPV疫苗的人群中，疫苗不僅對HPV16、18感染有保護(hù)作用，還對HPV35、52、58、68有交叉保護(hù)作用。可見，HPV的交叉免疫不僅影響HPV感染也影響疫苗的療效。本研究結(jié)果顯示三亞市女性HPV16亞型位居第3，HPV18型位于第8，HPV16和18的感染相對較少，感染比例為14.15%；常見的高危類型HPV52、58、51、39，感染比例占37.52%。HPV16陽性患者LSIL、HSIL占比最高，分別為24.80%、11.79%；其次為HPV18陽性患者，占比分別為22.13%、9.84%；HPV16、HPV18亞型患者ASC占比分別為29.27%、29.51%。因此，在子宮頸癌篩查策略和防治中，HPV16、18感染的處理較其他亞型更加積極，對于HPV16、18感染患者，即使細(xì)胞學(xué)陰性或細(xì)胞學(xué)證據(jù)缺失，都建議行陰道鏡檢查[24]。而且，除HPV16、18外，HPV52、58感染也應(yīng)引起足夠關(guān)注和重視。

本研究結(jié)果顯示二價、四價和九價HPV基因型的總感染率分別為4.30%、6.64%、14.26%。此外，在≤20歲(10.42%、16.60%和23.66%)和≥61歲(10.33%、11.74%、26.29%)中，二價、四價和九價HPV基因型的感染率都比較高。國家食品藥品監(jiān)管局CFDA批準(zhǔn)二價、四價和九價HPV疫苗接種人群分別是9～45歲、20～45歲、16～26歲[25]。因此，選擇九價疫苗能更有效地預(yù)防宮頸癌，且應(yīng)盡早接種疫苗。另外，目前可用疫苗未涵蓋的高年齡HPV株，將有必要開發(fā)下一代HPV疫苗，以涵蓋更多HPV基因型和擴(kuò)大接種年齡范圍。

綜上所述，本研究分析了三亞市女性HPV感染率、感染亞型及年齡分布情況，為宮頸癌的流行病學(xué)調(diào)查及防治提供參考依據(jù)，對既有HPV疫苗的選擇、HPV疫苗的研發(fā)及應(yīng)用、預(yù)防宮頸癌的發(fā)生具有重要意義。但本研究不足之處，未結(jié)合液基細(xì)胞檢測進(jìn)行分析，臨床信息欠缺，在后續(xù)研究中將結(jié)合更多的臨床信息，分析HPV感染與宮頸癌的關(guān)系，制定更完善的篩查方案，為防治工作提供科學(xué)依據(jù)。

作者聲明：本文全部作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

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