王努，馬騰飛，孫剛，薛蓮，賈磊

400030 重慶，重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院 耳鼻喉科(王努、孫剛、薛蓮、賈磊)；610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院 耳鼻喉頭頸外科(王努、馬騰飛)

喉癌是耳鼻喉頭頸外科最常見的惡性腫瘤之一[1-2]，中國喉癌的發(fā)病粗率約為1.14/10萬，男性發(fā)病率約為女性的8.5倍，全國粗死亡率約為0.60/10萬[3]。目前，手術(shù)仍是治療喉癌最為有效的手段，雖然手術(shù)治療喉癌療效顯著，但是喉癌手術(shù)本身對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較大，加之手術(shù)前由于喉癌疾病進(jìn)程的影響使得多數(shù)患者存在一定程度的營養(yǎng)不良，導(dǎo)致機(jī)體代謝失衡、免疫功能下降，手術(shù)打擊進(jìn)一步導(dǎo)致營養(yǎng)不良的加劇，再者由于喉癌手術(shù)造成患者永久性失聲等生理問題，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮等負(fù)性心理問題，最終影響患者術(shù)后生活質(zhì)量及預(yù)后[4-5]。近年有研究指出[6-8]，喉癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良除了與術(shù)前營養(yǎng)狀況不佳及術(shù)后腸內(nèi)外營養(yǎng)支持有關(guān)外，還與患者術(shù)后的負(fù)性心理情緒與密切相關(guān)。本研究著重探討喉癌術(shù)后患者焦慮情緒與圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況及主要免疫功能指標(biāo)的關(guān)系，以便為改善喉癌患者術(shù)后生活質(zhì)量及預(yù)后提供相關(guān)依據(jù)。現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科2019年6月至2020年6月收治的經(jīng)手術(shù)治療且術(shù)后病理確診的207例喉癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≥18周歲；2)經(jīng)術(shù)后病理類型確診為喉鱗狀細(xì)胞癌；3)喉癌首次發(fā)病，且無胃腸道疾?。?)認(rèn)知正常，有正常的閱讀及語言溝通能力，無精神疾患。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)伴有心、肝、腎、肺功能不全，或合并其他惡性腫瘤患者；2)正在接受放化療或近3個(gè)月有接受免疫治療的患者；3)臨床資料不完整、無法評(píng)價(jià)者。本研究所有患者及家屬的知情同意均已獲得，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 研究方法

1.2.1 焦慮狀況評(píng)價(jià) 應(yīng)用Zung焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale, SAS)于術(shù)后24 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行焦慮情況評(píng)價(jià)。SAS量表共由20個(gè)反映焦慮傾向主觀感受的條目組成，其中15個(gè)為正向評(píng)分項(xiàng)目，5個(gè)為負(fù)向評(píng)分項(xiàng)目，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分法，將20個(gè)條目的得分相加，再乘以1.25后取整數(shù)分作標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分>50分為是否存在焦慮情緒的分界值，按照中國常模結(jié)果可進(jìn)一步劃分為：輕度焦慮(50～59分)、中度焦慮(60～69分)、重度焦慮(≥70分)[9]。

1.2.2 營養(yǎng)基本指數(shù)評(píng)價(jià) 采用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)制定的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002(nutritional risk screening 2002,NRS2002)于術(shù)前1 d和術(shù)后14 d對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，該量表主要從年齡、營養(yǎng)不良狀況、疾病嚴(yán)重程度3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表總分為0～7分，總分≥3分即判定為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[10]。同時(shí)于術(shù)前1 d和術(shù)后14 d測定患者體重指數(shù)(body mass index,BMI)及血清白蛋白(albumin,ALB )含量。

1.2.3 免疫功能指標(biāo)檢測 于術(shù)前1 d和術(shù)后14 d采集患者空腹外周血應(yīng)用流式細(xì)胞技術(shù)檢測血清免疫球蛋白指標(biāo)(IgG、IgM、IgA)、T細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+)及NK細(xì)胞水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

全部數(shù)據(jù)資料采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，對(duì)符合正態(tài)分布或近似符合正態(tài)分布的定量資料，采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，不同焦慮程度患者間的比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；對(duì)定性資料采用例數(shù)/百分比[n(%)]進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入符合入排標(biāo)準(zhǔn)的喉癌患者207例，其中男性185例(89.4%)、女性22例(10.6%)，男女性別比8.4∶ 1；年齡48～77歲，平均年齡(66.91±6.02)歲；病理分型分布：聲門上型56例(27.1%)，聲門型108例(52.2%)，聲門下型43例(20.8%)；手術(shù)類型分別為：部分喉切除術(shù)139例(67.1%)，部分喉切除術(shù)+左側(cè)及淋巴結(jié)清掃術(shù)10例(4.8%)，部分喉切除術(shù)+右側(cè)及淋巴結(jié)清掃術(shù)10例(4.8%)，全喉切除術(shù)+雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)23例(11.1%)，全喉切除術(shù)+右側(cè)頸淋巴清掃術(shù)9例(4.3%)，全喉切除術(shù)+左側(cè)頸淋巴清掃術(shù)16例(7.7%)。

2.2 喉癌患者術(shù)后焦慮及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)檢出情況

207例喉癌手術(shù)患者中，術(shù)后出現(xiàn)焦慮情緒(SAS>50分)166例，術(shù)后焦慮檢出率80.2%(166/207)。其中，輕度焦慮28例(16.9%)、中度焦慮56例(33.7%)、重度焦慮82(49.4%)。207例喉癌手術(shù)患者中，術(shù)后14 d進(jìn)行NRS2002評(píng)分，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(即NRS≥3分)患者154例，檢出率74.4%。

2.3 不同焦慮程度喉癌患者術(shù)前及術(shù)后營養(yǎng)狀況比較

3組不同焦慮程度患者在手術(shù)前的BMI和ALB水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，患者術(shù)前尚處于同一營養(yǎng)水平。手術(shù)后3組不同焦慮程度喉癌患者的BMI和ALB水平之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，隨著焦慮程度的加重，患者術(shù)后的BMI和ALB水平均呈下降趨勢(shì)，進(jìn)一步組內(nèi)兩兩比較發(fā)現(xiàn)：除輕度焦慮患者術(shù)后14d與術(shù)前的BMI(t=1.275,P=1.626)和ALB(t=0.751,P=456)水平之間無差異外，其余中度焦慮和重度焦慮組術(shù)后14d的BMI和ALB水平均明顯低于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(表1)。

表1 不同焦慮程度喉癌患者術(shù)前及術(shù)后營養(yǎng)狀況比較

2.4 不同焦慮程度喉癌患者術(shù)前及術(shù)后免疫功能指標(biāo)比較

3組不同焦慮程度患者在手術(shù)前的CD4+、CD8+、NK細(xì)胞水平及IgG、IgM和IgA水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。3組不同焦慮程度患者在手術(shù)后14d的CD4+、CD8+、NK細(xì)胞水平及IgG、IgM和IgA水平比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。隨著焦慮程度的加重，患者術(shù)后的CD4+、CD8+、NK細(xì)胞水平及IgG、IgM和IgA水平均呈下降趨勢(shì)，進(jìn)一步組內(nèi)兩兩比較發(fā)現(xiàn)：除輕度焦慮患者術(shù)后14d與術(shù)前的CD4+(t=0.704,P=0.484)、CD8+(t=0.772,P=443)、NK細(xì)胞水平(t=0.280,P=0.780)及IgG(t=0.262,P=0.795)、IgM(t=0.942,P=0.350)和IgA(t=0.310,P=0.756)水平之間無差異外，其余中度焦慮和重度焦慮組術(shù)后14d的CD4+、CD8+、NK細(xì)胞及IgG、IgM和IgA水平均明顯低于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(表2)。

表2 不同焦慮程度喉癌患者術(shù)前及術(shù)后免疫功能指標(biāo)比較

3 討 論

喉癌是頭頸部常見惡性腫瘤，其治療手段主要為手術(shù)切除術(shù)后輔助放化療，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，加之喉癌病灶的特殊部位，術(shù)后14 d無法正常進(jìn)食，極易導(dǎo)致患者術(shù)后營養(yǎng)狀況不佳。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示[11-12]，頭頸部惡性腫瘤患者中有35% ～50%術(shù)后伴有不同程度的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良，而喉癌術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率則高達(dá)80%以上[13-14]。術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)加上手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體代謝水平的影響，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能指標(biāo)的變化，易引起免疫功能抑制的發(fā)生，增加術(shù)后并發(fā)癥，影響術(shù)后生活質(zhì)量及預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，受焦慮情緒及焦慮程度的影響，喉癌患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況(BMI、ALB水平)和免疫功能指標(biāo)(CD4+、CD8+、NK細(xì)胞水平及IgG、IgM、IgA水平)均較術(shù)前差，提示術(shù)后焦慮以及隨著焦慮程度的提高，喉癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良和免疫抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨著升高。這與趙之棟等[14]和高盈等[15]的研究結(jié)果一致。本研究中各組內(nèi)營養(yǎng)狀況及免疫功能指標(biāo)在術(shù)后14d與術(shù)前比較發(fā)現(xiàn)，除輕度焦慮組外，中度和重度焦慮組患者術(shù)后營養(yǎng)狀況及免疫功能指標(biāo)均較術(shù)前差，提示中重度焦慮患者術(shù)后有更高的營養(yǎng)不良及免疫抑制的發(fā)生率，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注。喉癌因其腫瘤部位的特殊性，對(duì)患者而言，除了考慮手術(shù)效果、預(yù)后生存以及經(jīng)濟(jì)問題外，患者還會(huì)擔(dān)心手術(shù)對(duì)吞咽、語言、呼吸、進(jìn)食等功能的影響，短期內(nèi)容易出現(xiàn)復(fù)雜的心理應(yīng)激，極易產(chǎn)生如焦慮等負(fù)性情緒[16-17]。焦慮情緒會(huì)影響機(jī)體的胃腸消化功能，患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)及家庭情況等的擔(dān)憂也會(huì)影響患者的食欲，焦慮情緒間接引起患者進(jìn)食量的減少和胃腸營養(yǎng)消化問題。術(shù)后需加強(qiáng)營養(yǎng)護(hù)理，由于焦慮情緒導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，增加了能量的消耗，從而引起營養(yǎng)不良；由于患者體重下降，體內(nèi)蛋白的耗竭，又引起免疫功能的下降。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示[18]，不良心理情緒對(duì)腫瘤患者免疫功能存在影響，負(fù)性心理情緒會(huì)影響體內(nèi)IgM和T淋巴細(xì)胞CD3+水平。

綜上所述，喉癌術(shù)后患者的中重度焦慮會(huì)降低術(shù)后營養(yǎng)狀況，可能抑制免疫功能，影響患者的生活腫瘤及預(yù)后。喉癌患者術(shù)后早期進(jìn)行科學(xué)、合理的營養(yǎng)支持治療，可以改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況和心理健康狀況，促進(jìn)手術(shù)切口愈合，提高免疫功能，改善預(yù)后。

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