袁熹娜，侯惠如，徐 月解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 0085； 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 0085； 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心，北京 0085

人工氣道患者上呼吸道的分泌物可在聲門下、氣囊上滯留，這些帶菌分泌物如流入下呼吸道即可發(fā)生微量誤吸，而微量誤吸是發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的重要原因。國內(nèi)外研究表明，實施聲門下分泌物引流可以減少微量誤吸，有助于預(yù)防VAP[1-4]。而使用錐形套囊氣管導(dǎo)管是減少微量誤吸的另一項有效措施[5-7]。錐形套囊可吸引氣管導(dǎo)管既有附加側(cè)管，可進行聲門下吸引和沖洗，及時清除氣囊上滯留的分泌物，又有錐形套囊的獨特設(shè)計，針對不同大小的氣道都能形成良好的封閉性，還可在氣道壓力發(fā)生變化時進行容量的自動調(diào)節(jié)，確保低壓效果，減少了氣囊壓力對氣道黏膜潛在損傷的風(fēng)險[8-9]。為有效預(yù)防VAP等人工氣道并發(fā)癥的發(fā)生，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心和第二醫(yī)學(xué)中心于2016年開始在臨床使用錐形套囊可吸引氣管導(dǎo)管，但在使用過程中發(fā)現(xiàn)聲門下吸引效果并不理想。在氣囊密封性良好的前提下，引流量多少是預(yù)防VAP的關(guān)鍵[10]。Depew和McCarthy[11]的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生VAP的患者聲門下分泌物日吸引量明顯少于未發(fā)生VAP的患者，聲門下分泌物引流量是衡量吸引效果的直接指標(biāo)，引流量較少提示可能存在聲門下吸引不徹底或聲門下分泌物聚集下移，易導(dǎo)致微量誤吸及VAP[12]。影響聲門下分泌物吸引的因素復(fù)雜多樣，針對老年患者的研究報道較少，臨床缺乏有效的理論依據(jù)。本研究對老年患者錐形套囊氣管導(dǎo)管聲門下分泌物引流量影響因素進行分析，為該導(dǎo)管在老年患者中的使用和護理提供依據(jù)。

對象與方法

1 研究對象 2018年1月- 2019年12月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心和第二醫(yī)學(xué)中心使用錐形套囊可吸引氣管導(dǎo)管的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 ≥65歲；機械通氣時間 ≥ 48 h；使用錐形套囊可吸引氣管導(dǎo)管；自愿受試，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情未愈自動停止治療、出院或轉(zhuǎn)院；48 h內(nèi)發(fā)生肺部感染的；更換臥位受限；存在嚴(yán)重凝血功能障礙；明確有口咽部、食管外傷或手術(shù)者。

2 研究方法 記錄入組患者的一般資料和使用錐形套囊可吸引氣管導(dǎo)管(Covidien公司)時聲門下分泌物的次吸引量(每例患者觀察7次)。以聲門下分泌物的引流量為界值，以中位數(shù)為截點將聲門下分泌物的引流量分為 ＜ 4 mL組(引流量較少組)和 ≥ 4 mL組(引流量正常組)，對可能影響聲門下分泌物引流效果的相關(guān)指標(biāo)進行單因素分析，并以其為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量引入回歸模型，采用logistic回歸分析探討導(dǎo)致老年患者錐形套囊氣管導(dǎo)管聲門下分泌物引流量較少的因素。進行聲門下吸引和氣囊壓力監(jiān)測的實施者均為接受過操作培訓(xùn)及考核，有5年以上臨床經(jīng)驗的醫(yī)護人員。觀察過程中只記錄，不干預(yù)原有護理措施。

3 相關(guān)指標(biāo)及定義 1)分泌物黏稠度：①水樣，外觀稀薄，如水一樣流動性大；②黏稠樣，外觀濃厚，具有黏性，流動性較水樣差；③凝膠樣，外觀如果凍，流動性最低[13]。2)臥位：平臥位、左側(cè)臥位和右側(cè)臥位，均為床頭抬高30°；3)聲門下吸引方式：注射器抽吸和負(fù)壓吸引，負(fù)壓吸引的壓力范圍設(shè)為-20 ～ -15 kPa；4)鼻飼方式：①鼻飼泵輸注，通過鼻飼泵將鼻飼液勻速泵入鼻胃管；②注射器推注，使用60 mL注射器將鼻飼液緩慢推注入鼻胃管；5)有無意識障礙：由患者的主管醫(yī)師判斷；6)氣囊壓力值：進行聲門下吸引前，使用手持壓力表及附件(Covidien公司)監(jiān)測氣囊壓力，每2 h測量1次，記錄后將壓力值調(diào)整在安全范圍(25～30 cmH2O；1 cmH2O = 0.098 kPa)。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計分析，雙人核對錄入數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。影響因素的多因素分析采用logistic回歸，單因素分析(表1)中P＜0.1的影響因素進行二分類logistic分析，采用向前LR法進行逐步回歸，入選變量的顯著水平α定為0.10，保留變量的顯著水平定為0.15。

表1 聲門下分泌物引流量影響因素的單因素分析(n, %)Tab.1 Univariate analysis of factors for subglottic secretion drainage (n, %)

結(jié) 果

1 研究對象一般資料 共納入63例患者，其中男性59例，女性4例，年齡65～103(84.87±9.76)歲。原發(fā)疾?。郝宰枞苑渭膊?chronicobstructive pulmonary disease，COPD) 11例；重癥肺炎42例；肺癌早期8例，其他診斷2例。無意識障礙者36名，有意識障礙者27名，其中昏迷患者11名。使用錐形套囊氣管套管時間為21～132(74.33±34.59) d，共進行441次吸引，聲門下分泌物引流量為0～8(3.69±1.43) mL。

2 不同聲門下分泌物引流量組一般及臨床特征比較 顯示聲門下分泌物引流量較少與分泌物黏稠度、臥位、原發(fā)病及患者性別有明顯相關(guān)性(P＜0.05)，兩組患者年齡、有無意識障礙、鼻飼方式、聲門下吸引方式及氣囊壓力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

3 聲門下分泌物引流量的影響因素分析 以聲門下分泌物引流量為因變量，以中位數(shù)為截點分為聲門下分泌物引流量 ＜ 4 mL組和 ≥ 4 mL組(＜4 mL=1，≥ 4 mL=0)。自變量賦值：性別(男性=0，女性=1)；年齡(65～80歲=0，＞80歲=1)；痰液黏稠度(水樣=0，黏稠樣=1，凝膠樣=2)；臥位(平臥位=0，左側(cè)臥位=1，右側(cè)臥位=2)；聲門下吸引方式(注射器抽吸=0，負(fù)壓吸引=1)；鼻飼方式(鼻飼泵輸注=0，注射器推注=1)；有無意識障礙(有=0，無=1)；氣囊壓力值(＜25 cmH2O=0，25～30 cmH2O=1，＞30 cmH2O=2)；原發(fā)病(COPD=0，肺部感染=1，早期肺癌=2，其他=3)。對于多分類變量(分泌物黏稠度、臥位、原發(fā)病)進行啞變量設(shè)置。結(jié)果如表2所示，分泌物黏稠度為凝膠樣、原發(fā)病為肺部感染及性別為男性是聲門下分泌物引流量減少的獨立影響因素(P＜0.05)。

表2 聲門下分泌物引流量影響因素的logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of factors for subglottic secretion drainage

討 論

分泌物黏稠度是聲門下分泌物引流量較少的獨立影響因素(χ2=60.455，P＜0.001)。其中黏稠樣聲門下分泌物的患者例次(341例次)最多，可能與樣本的選擇有關(guān)，本研究所納入患者均為長期臥床的老年患者，原發(fā)疾病大多為呼吸系統(tǒng)疾病，且以肺部感染居多，因此分泌物黏稠度較高[14]。凝膠樣分泌物引流量 ≥ 4 mL組的例次占比(5.08%，3例次)低于引流量＜4 mL組的例次占比(94.92%，56例次)。O'Neal等[15]研究認(rèn)為聲門下分泌物為黏稠樣時分泌物清除率更高，本研究中黏稠樣分泌物引流量高于凝膠樣分泌物，但水樣分泌物的聲門下吸引量 ≥ 4 mL者更多，聲門下引流物黏稠度越高，分泌物引流量＜4 mL者占比越大(P＜0.001)。這與王榮等[16]的研究一致。為將分泌物充分吸出并防止吸引側(cè)孔堵管，可進行聲門下沖洗[17]。聲門下沖洗頻率尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)在聲門下吸引后進行，每2 h一次定時沖洗，但聲門下沖洗有將氣囊上滯留物沖洗至下呼吸道的風(fēng)險[18]，水樣分泌物因其流動性較大，更易在氣囊壓力不足時滲漏入下呼吸道。聲門下吸引和沖洗的安全性與有效性同等重要[19]，因此聲門下沖洗可根據(jù)分泌物黏稠度實施，分泌物為水樣時引流量較多且沒有堵管的風(fēng)險，不需要進行聲門下沖洗，而凝膠樣分泌物流動阻力大，吸引難度高，應(yīng)加強聲門下沖洗以促使吸引更加充分徹底。

多因素分析得出患者的原發(fā)疾病和性別也是影響聲門下分泌物引流量的因素。由于63例患者中只有4例為女性，男女比例差異較大，因此性別對聲門下分泌物引流量的影響有待進一步研究?；颊叩脑l(fā)疾病以肺部感染居多，在聲門下分泌物引流量＜ 4 mL組和 ≥ 4 mL組分別有175例次和119例次，占比分別為59.52%和40.48%，肺部感染患者聲門下分泌物引流量＜4 mL者較多，是引流量較少的影響因素，可能與肺部感染時體溫高、水分喪失、痰液及分泌物黏稠度高[20]有關(guān)。肺部感染患者可通過加強化濕排痰、做好口腔護理和聲門下沖洗以降低分泌物黏稠度。

聲門下吸引分為持續(xù)聲門下吸引和間歇聲門下吸引，持續(xù)聲門下吸引采用持續(xù)吸引裝置，間歇聲門下吸引使用負(fù)壓吸引或使用注射空針手動吸引。研究表明采用不同聲門下吸引方式，患者VAP的發(fā)生率無明顯差異，而持續(xù)聲門下吸引有引起黏膜損傷的風(fēng)險[12,21-22]。本研究中患者均采用間歇聲門下吸引，吸引頻率為每2 h一次，聲門下吸引前先進行氣道內(nèi)和鼻腔、口腔吸痰。對于聲門下分泌物引流量，注射器抽吸與負(fù)壓吸引無明顯差異，兩種吸引方式均可應(yīng)用于臨床。平臥位是發(fā)生VAP的危險因素[23-24]，因此本研究中的三種臥位均保持床頭抬高30°。研究結(jié)果顯示平臥位與左側(cè)臥位、右側(cè)臥位相比，引流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。理論上導(dǎo)管的吸引側(cè)孔開口位于氣管導(dǎo)管的正下方，有利于使咽部分泌物和氣道內(nèi)的滯留物聚集到引流管開口處，使吸引更為徹底，此結(jié)果可能與錐形套囊自動調(diào)節(jié)容量有關(guān)，其使聲門下分泌物分布較均勻，吸引時不受體位影響。

綜上所述，老年患者錐形套囊氣管導(dǎo)管聲門下分泌物引流量較少的主要影響因素是分泌物黏稠度為凝膠樣和原發(fā)疾病為肺部感染。臨床中可通過實施聲門下沖洗降低分泌物的黏稠度，增加聲門下引流量。如何實施聲門下沖洗，在促進引流效果的同時避免氣囊上分泌物流入下呼吸道，以更好地發(fā)揮錐形套囊可吸引氣管導(dǎo)管的優(yōu)勢，有待進一步研究。