顏曉霞，周 銳，姜淑云△，李 陽(yáng)，俞 艷，魯瀟瑩

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200080；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 511400)

小兒腦性癱瘓是指各種原因引起小兒大腦損傷和發(fā)育缺陷，導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常。臨床上根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)損傷不同部位，分為痙攣型、不隨意運(yùn)動(dòng)型、共濟(jì)失調(diào)型、肌張力低下型、混合型。小兒腦性癱瘓?jiān)\斷主要有5個(gè)方面：①非進(jìn)行性腦損傷；②病變部位在腦部；③在嬰兒期出現(xiàn)癥狀；④合并智力，交流障礙等其他異常；⑤排除正常發(fā)育兒童暫時(shí)性運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩[1]。分析顯示，在中國(guó)0～6歲兒童中，腦癱兒童的總患病率為0.23%[2]。回顧性分析顯示，小兒腦性癱瘓產(chǎn)前因素有早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、多胎妊娠、高齡產(chǎn)婦、孕期感染、妊高癥及子癇[3]。

近年來(lái)多篇文章報(bào)道了針灸推拿治療小兒腦癱，頭針結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中大腦皮層功能定位理論，改善腦損傷缺氧狀態(tài)，激活腦組織壞死區(qū)周?chē)赡嫘缘哪X細(xì)胞，促進(jìn)功能代償和建立正常模式[4]。推拿直接作用于肌肉，降低肌張力，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止畸形出現(xiàn)；刺激經(jīng)絡(luò)腧穴，調(diào)和氣血陰陽(yáng)，驅(qū)邪扶正[5]，提高機(jī)體免疫力，減少并發(fā)癥(如癲癇，臟器損傷)發(fā)生。然而，針灸推拿治療小兒腦癱運(yùn)動(dòng)障礙的合并效應(yīng)，尚未做出評(píng)價(jià)；不同神經(jīng)發(fā)育階段的療效是否存在差異也尚未進(jìn)行分析。本文系統(tǒng)評(píng)價(jià)針灸推拿治療小兒腦癱，為其治療小兒腦癱運(yùn)動(dòng)障礙有效性提供依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 研究納入與篩除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型 入選文獻(xiàn)為2005-2020年發(fā)表的針灸推拿治療小兒腦性癱瘓運(yùn)動(dòng)障礙的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，文獻(xiàn)中是否使用盲法或者分配隱藏，退出或者失訪(fǎng)均不限，針灸推拿所采用的穴位不限，其他情況如是否選用盲法以及有無(wú)失訪(fǎng)等不限。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象多為0-6歲運(yùn)動(dòng)障礙的腦癱兒童，符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)或幾項(xiàng)：《小兒腦性癱瘓?jiān)\療手冊(cè)》[6]；《小兒腦癱康復(fù)指南》[7]；第二屆全國(guó)兒童康復(fù)會(huì)議《痙攣型腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]；2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組《小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件》[1]；2015年中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)小兒腦性癱瘓康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)《中醫(yī)兒科常見(jiàn)病診療指南》[9]。

1.1.3 干預(yù)措施 聯(lián)合治療組為針灸推拿聯(lián)合功能性訓(xùn)練，訓(xùn)練組為功能性訓(xùn)練。

1.1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療小兒腦癱臨床研究指導(dǎo)原則》，采用尼莫地平法計(jì)分，減分率=(治療后積分差值)/治療前積分×100%。顯效：減分率超過(guò)50%；有效：減分率在20%～50%；無(wú)效：低于20%。

1.1.5 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)：總有效率。次要結(jié)局指標(biāo)：Barthel指數(shù)，粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試(GMFM)，綜合功能評(píng)定(FCA)

1.1.6 排除標(biāo)準(zhǔn) 論文實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)非RCT；原文撰寫(xiě)不規(guī)范，有明顯錯(cuò)誤；針灸推拿沒(méi)有同時(shí)作為聯(lián)合治療組干預(yù)措施；文中研究沒(méi)有設(shè)立對(duì)照組；文獻(xiàn)為綜述、病例報(bào)道和理論研究。

1.2 檢索策略 檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)和 PubMed、EmBase、Cochrane Library、Ebsco Medline外文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行題名或者關(guān)鍵詞檢索。中文檢索詞包括：“針灸”“推拿”“腦癱”。英文檢索詞包括：acupuncture、massage(或 Tuina)、cerebral palsy。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 通過(guò)文獻(xiàn)管理器剔除重復(fù)文獻(xiàn)及會(huì)議文獻(xiàn)；查閱題目和摘要，排除不合標(biāo)準(zhǔn)及重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，提取符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)資料。由第1、2作者根據(jù)檢索策略獨(dú)立分別對(duì)文章進(jìn)行審查、評(píng)價(jià)、記錄，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，提取文獻(xiàn)資料，若意見(jiàn)分歧則與第4作者討論決定。文獻(xiàn)資料包括：①文章基本信息(題目、第一作者、發(fā)表時(shí)間等)；②研究基本特征(樣本量、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo))；③質(zhì)量評(píng)價(jià)與研究方法：設(shè)計(jì)方案、隨機(jī)方法、隱藏方法、盲法實(shí)施和數(shù)據(jù)完整性。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和偏倚評(píng)估包括6個(gè)方面：①隨機(jī)方法；②隱藏方案；③數(shù)據(jù)完整性；④盲法設(shè)置；⑤是否選擇性報(bào)告結(jié)果；⑥其他偏倚。通過(guò)GRADEpro分別對(duì)4個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)等級(jí)評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan5.4軟件對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。總有效率為二分類(lèi)變量，采用比值比(OR)及95%置信區(qū)間(95%CI)表示；其他結(jié)局指標(biāo)為計(jì)量資料，用標(biāo)準(zhǔn)均方差(SMD)及 95%CI表示。通過(guò)卡方檢驗(yàn)評(píng)估研究異質(zhì)性，若卡方值小于50%，采用固定效應(yīng)模型分析；否之，表明該指標(biāo)納入研究有異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。運(yùn)用敏感性分析評(píng)估穩(wěn)定性，通過(guò)Egger分析評(píng)估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)檢索情況 初步檢索得近15年相關(guān)文獻(xiàn)203篇，數(shù)據(jù)庫(kù)重復(fù)收錄文獻(xiàn)59篇，查閱摘要，排除96篇，閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，確定19篇文獻(xiàn)納入研究。圖1，為文獻(xiàn)篩選流程。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)，其中6篇采用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇為抽簽隨機(jī)，為低風(fēng)險(xiǎn)；1篇為單雙號(hào)法，3篇為就診順序，為高風(fēng)險(xiǎn)；其余僅提及隨機(jī)，未提及隨機(jī)具體方法，為未知風(fēng)險(xiǎn)；分配隱藏，納入研究未提及，為未知風(fēng)險(xiǎn)；所有文章均未提及對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法，為未知風(fēng)險(xiǎn)。所有報(bào)告的數(shù)據(jù)均完整，測(cè)量偏倚和報(bào)告偏倚均為低風(fēng)險(xiǎn)。其他偏倚未提及，為未知風(fēng)險(xiǎn)。表1為納入文獻(xiàn)基本特征，納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)圖2、圖3。

表1 納入研究基本特征

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況分析

圖3 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)分布

通過(guò)GRADEpro對(duì)所納入的4個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)等級(jí)評(píng)估，結(jié)果顯示有效率，GMFM，綜合功能評(píng)定為中等質(zhì)量證據(jù)，Barthel指數(shù)為低質(zhì)量證據(jù)。詳見(jiàn)表2。

表2 GRADE證據(jù)分級(jí)

2.3 Meta分析

2.3.1 總有效率分析 總有效率納入17項(xiàng)研究，以神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育中期(年齡為3周歲)為界分為兩層，分別對(duì)總有效率進(jìn)行研究分析。先分別進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，選用固定模型，3歲以下綜合治療總有效率為88.61%，單純功能性訓(xùn)練總有效率為68.96%；3歲以上綜合治療總有效率為89.38%，功能性訓(xùn)練總有效率為69.52%?？傆行试撝笜?biāo)OR=3.75，95%CI(2.86，4.92)，P＜0.01，聯(lián)合治療組總有效率高于訓(xùn)練組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩個(gè)年齡段綜合治療組總有效率無(wú)明顯差異。敏感性分析表明研究結(jié)果穩(wěn)定。總有效率森林圖見(jiàn)圖4，敏感性分析見(jiàn)圖5。

圖4 針灸推拿對(duì)總有效率影響森林圖

圖5 總有效率的敏感性分析

2.3.2 Barthel指數(shù)水平比較 納入4篇研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示差異性較小(P=0.12，I2=48%)，采用固定效應(yīng)模型分析，SMD=3.16，95%CI(2.91，3.40)，P＜0.01，聯(lián)合治療組更能明顯提高Barthel指數(shù)，見(jiàn)圖6。

圖6 針灸推拿對(duì)Barthel指數(shù)影響的森林圖

2.3.3 粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試（GMFM）水平比較 GMFM評(píng)估有8篇研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)有較大差異性(P＜0.01，I2=79%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，SMD=1.40，95%CI(1.08，1.73)，P＜0.01。聯(lián)合治療組更有效地改善粗大運(yùn)動(dòng)功能。以3周歲為界分為兩層分別進(jìn)行分析，小于 3 歲：SMD=1.76，95%CI(1.39，2.13)，P＜0.01；大于3 歲：SMD=1.29，95%CI(0.92，1.66)，P＜0.01。3 周歲以?xún)?nèi)接受綜合治療提高GMFM比3～6周歲呈更明顯趨勢(shì)。敏感性分析見(jiàn)圖8。

圖7 針灸推拿對(duì)GMFM影響的森林圖

圖8 GMFM的敏感性分析

2.3.4 綜合功能評(píng)定水平比較 綜合功能評(píng)定納入3篇研究，卡方檢驗(yàn)，P=0.64，I2=0%，兩組不存在異質(zhì)性，故采用固定模型分析，SMD=0.53，95%CI(0.35，0.71)，P＜0.01與單純功能訓(xùn)練組相比較，綜合治療組FCA提高明顯。詳見(jiàn)圖9。

圖9 針灸推拿對(duì)綜合功能評(píng)定影響的森林圖

2.4 發(fā)表偏倚 有效率、GMFM、綜合功能評(píng)定P值均大于0.1，95%CI包含0，顯示結(jié)果無(wú)發(fā)表偏倚?？傆行蔈gger’s test見(jiàn)圖10、表3，為各個(gè)結(jié)局指標(biāo)的Egger’s test結(jié)果。Barthel指數(shù)的 4 項(xiàng)研究，黃菲[14]的研究對(duì)象患兒年齡偏大，推測(cè)這是該結(jié)局指標(biāo)發(fā)表偏倚P＜0.10的原因。

圖10 總有效率的Egger’s分析

表3 結(jié)局指標(biāo)Egger’s test

3 討論

3.1 針灸推拿治療腦癱的機(jī)制 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒腦性癱瘓病因病機(jī)有先天稟賦不足和后天調(diào)養(yǎng)失衡，導(dǎo)致五臟虧虛，氣血虧損，筋骨肌肉失養(yǎng)[28]，屬于“五遲”“五軟”“五硬”“痿癥”，多為虛證且病程較長(zhǎng)，經(jīng)絡(luò)學(xué)認(rèn)為小兒腦性癱瘓為督脈受損，任、督二脈皆起于胞中，即腎氣所在。帶脈失常，辨證多與心肝脾腎相關(guān)。各種因素導(dǎo)致的腦損傷部位、程度不同，治療方案也存在差異。

小兒腦癱臨床上常表現(xiàn)出陰陽(yáng)失衡：“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”“少陽(yáng)主經(jīng)”“三陽(yáng)經(jīng)皆上注于頭”，針灸陽(yáng)經(jīng)可改善小兒腦癱的運(yùn)動(dòng)障礙；而陰液虧虛導(dǎo)致筋失所養(yǎng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則會(huì)導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)僵硬。臨床研究表明，對(duì)腦癱患兒進(jìn)行辨證選穴，對(duì)下肢陰經(jīng)、陽(yáng)經(jīng)進(jìn)行針刺，能夠降低痙攣程度，表面肌電評(píng)定也有明顯的改善[29]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)肌電測(cè)試表明，小兒腦癱感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，脊神經(jīng)脫髓鞘性改變，使末梢神經(jīng)支配的肌肉受累[5]。針灸治療增加腦部局部血流量，改善神經(jīng)細(xì)胞代謝環(huán)境，增強(qiáng)神經(jīng)元代償功能；抑制乙酰膽堿釋放，降低異常肌張力。針刺抑制腦損傷炎癥細(xì)胞，減少免疫損傷，緩解肌肉緊張[30]。頭針治療小兒腦癱，綜合中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中樞神經(jīng)功能理論，提高有效性和安全性[31]。如，“靳三針”以頭針為主，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論“膀胱經(jīng)從巔入絡(luò)腦”以及頭針調(diào)神理論，并根據(jù)腦癱患兒功能障礙相應(yīng)的大腦控制區(qū)進(jìn)行定位，兼在障礙肢體施以針?lè)ǎ岣吡四X癱患兒治療的有效率[32]。

針對(duì)小兒腦癱的推拿治療著手于臟腑辨證，補(bǔ)肝腎，調(diào)心神，益智通竅，常用手法有開(kāi)天門(mén)、推坎宮、運(yùn)太陽(yáng)，揉耳后高骨、揉陽(yáng)池、揉二馬、補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)腎經(jīng)、摩腹、按揉中脘、分推腹陰陽(yáng)、按揉腎腧穴、按揉足三里以及循經(jīng)點(diǎn)按穴位[33]。推拿運(yùn)動(dòng)障礙肢體的相應(yīng)穴位，目的在于激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑和氣血。四肢分筋法促進(jìn)肢體血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。脊柱推拿可以改善神經(jīng)的興奮性，加快神經(jīng)功能的恢復(fù)，配合四肢推拿，可以改善患側(cè)肢體神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)肢體運(yùn)動(dòng)的平衡和協(xié)調(diào)能力[34]?！耙龓?dǎo)督”推拿法認(rèn)為：帶脈的循行與腰腹部以及下肢核心肌群有密切關(guān)系，“陽(yáng)明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用”“督脈……并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”，說(shuō)明督脈與腦密切相關(guān)，拿帶脈和刺激第二腰椎棘突間隙夾脊穴，能夠降低痙攣程度，提高粗大運(yùn)動(dòng)平衡和協(xié)調(diào)能力[35]。研究表明，推拿改變DNA羥甲基化，調(diào)節(jié)與神經(jīng)發(fā)育的基因表達(dá)，改善腦癱個(gè)體學(xué)習(xí)和記憶功能[36]。隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，單純西醫(yī)治療效果欠佳，配合針灸推拿能獲得更好治療效果[37]。

本研究的兩個(gè)神經(jīng)發(fā)育階段之間，聯(lián)合治療組的總有效率無(wú)明顯差異，但GMFM在低于3歲改善高于3歲以上，說(shuō)明在神經(jīng)發(fā)育中期(3周歲)之前療效有更優(yōu)的趨勢(shì)。因此，建議臨床上早期針灸推拿以提高腦癱兒童治療康復(fù)速率，各年齡段增加針灸推拿以提高治療總有效率。

2.2 現(xiàn)有研究的局限 腦癱患兒康復(fù)效果和患兒嚴(yán)重程度和腦癱類(lèi)型有關(guān)，癲癇有腦部神經(jīng)異常放電的發(fā)生，嚴(yán)重影響其康復(fù)進(jìn)程，但納入的研究未能對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，基線(xiàn)一致的可信度不高。

現(xiàn)有研究所采用的結(jié)局指標(biāo)多為半定量的量表評(píng)估，易受主觀(guān)影響，運(yùn)用定量結(jié)局指標(biāo)更準(zhǔn)確客觀(guān)：①炎性因子TNF-α、IL-6能夠評(píng)估腦細(xì)胞缺血程度[30]；②運(yùn)用三維步態(tài)解析系統(tǒng)對(duì)小兒腦癱運(yùn)動(dòng)質(zhì)量進(jìn)行量化分析[38]，如尖足步態(tài)中，踝關(guān)節(jié)協(xié)同收縮的主動(dòng)肌和拮抗肌，說(shuō)明肌肉無(wú)力和運(yùn)動(dòng)感覺(jué)能力不足[39]；③兒童出血性腦積水和腦室擴(kuò)張的影像學(xué)特征和3-6月運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩有關(guān)[40]。此外，現(xiàn)有研究中只對(duì)患兒治療的近期療效進(jìn)行評(píng)估，未能觀(guān)察隨訪(fǎng)以追蹤其遠(yuǎn)期療效，未能為小兒腦癱連續(xù)性的提供個(gè)性化醫(yī)療康復(fù)；納入研究中，僅1篇文章關(guān)注并發(fā)癥的發(fā)生率，表明聯(lián)合治療組能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，機(jī)體免疫能力[14]。因此，建議在研究腦癱康復(fù)中，可將TNF-α、IL-6、運(yùn)動(dòng)分析、影像學(xué)相關(guān)參數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率納入結(jié)局指標(biāo)，并對(duì)其進(jìn)行定期隨訪(fǎng)。

本研究局限性：①方法學(xué)質(zhì)量不高。所有研究未注冊(cè)，尚不能獲取具體詳細(xì)研究方案，語(yǔ)種單一，均為中文；只有7篇文獻(xiàn)闡明隨機(jī)方式，均未提及使用盲法；②存在異質(zhì)性。與年齡差距以及療程長(zhǎng)短有關(guān)；④治療方案存在差異。腦癱兒童處在不同神經(jīng)發(fā)育階段，治療的內(nèi)容存在差異，或?qū)喜⑿Ч难芯慨a(chǎn)生影響。

綜上，建議今后小兒腦癱的臨床研究：①注冊(cè)方案，完善臨床研究，可考慮開(kāi)展多中心，質(zhì)量較高的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②在研究小兒腦癱康復(fù)效果時(shí)，除了用半定量的量表外，還應(yīng)考慮定量的參數(shù)作為結(jié)局指標(biāo)；③小兒腦癱的康復(fù)效果與年齡和腦癱類(lèi)型有密切關(guān)系，應(yīng)區(qū)分不同年齡段和不同類(lèi)型，以降低異質(zhì)性。