聶靜敏，陳 力，黃 銳，何雪姣，張綠浪，曹 齊，陳思源，陳耀凱

(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心 400036)

全球每年約有1千萬的新發(fā)梅毒病例[1]，而在確診的一期或二期男男性行為 (MSM) 梅毒患者中大約有10.5%合并有人類免疫缺陷病毒(HIV)感染[2]。近幾年，我國梅毒和HIV共感染的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，其中MSM群體中梅毒合并HIV感染的發(fā)病率大約為 2.7%[3]。梅毒與HIV二者之間有相互促進(jìn)疾病進(jìn)展的作用，臨床上會表現(xiàn)出較嚴(yán)重的癥狀或不典型的特征，其中常規(guī)芐星青霉素治療的失敗率、治療后血清出現(xiàn)復(fù)發(fā)率以及梅毒血清反應(yīng)假陰性率等指標(biāo)均較沒有合并HIV感染的梅毒患者高。本文就重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心感染科收治的3例HIV感染合并三期梅毒患者的診療過程進(jìn)行分析,并結(jié)合文獻(xiàn)予以討論。

1 臨床資料

病例1：女，36歲，因“左前臂皮膚破潰4個月”就診?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)左前臂皮膚紅色硬結(jié)，伴瘙癢，無觸痛，搔抓后局部破潰，形成米粒大小潰瘍，伴少量膿性分泌物，多次就診于當(dāng)?shù)仄つw科，予局部外敷等治療后，癥狀無緩解，局部活檢病理檢查(圖1)示：皮下組織片狀炎癥浸潤，見淋巴樣細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞及少數(shù)多核巨細(xì)胞。因外院HIV抗體初篩試驗(yàn)陽性，轉(zhuǎn)診至本院。入院查體：左前壁有4 cm×5 cm皮膚破潰，灰紫褐色，觸之板狀硬，無觸痛壓痛，中央凹陷呈火山口樣。輔助檢查：HIV-1病毒載量 6.4×105(copy/mL)；血快速血漿反應(yīng)試驗(yàn)(RPR)滴度1∶128，血梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(yàn)(TPPA)陽性；腦脊液：RPR 1∶64、TPPA 陽性；腦脊液HIV-1病毒載量 1.1×106(copy/mL)。診斷：(1)三期梅毒(皮膚樹膠樣腫、神經(jīng)梅毒)；(2)艾滋病。治療：祛梅方案為注射用青霉素鈉400 U，每4小時1次，共14 d，強(qiáng)的松片5 mg，每日3次，共3 d；芐星青霉素序貫治療240萬U，每周1次，共3次。治療后局部皮損逐漸改善(圖2～5)。2周驅(qū)梅治療后復(fù)查血、腦脊液RPR滴度1∶8。同時，啟動抗病毒治療，方案：拉米夫定+替諾福韋+多替拉韋(3TC+TDF+DTG)，出院并門診繼續(xù)長效青霉素驅(qū)梅治療及隨診。

圖1 治療前局部組織病理

圖2 驅(qū)梅治療前

圖3 驅(qū)梅治療3 d后

病例2：男，22歲，因“行走遲緩、反應(yīng)遲鈍”1個月就診。10 d前出現(xiàn)行走不穩(wěn)，不能言語，反應(yīng)遲鈍，就診于重慶某醫(yī)院，頭顱CT提示“右側(cè)側(cè)腦室旁及右側(cè)島葉多發(fā)腦梗死”，診斷“腦梗死”。因治療效果欠佳，HIV初篩陽性轉(zhuǎn)診本院。入院查體：面具面容，失語。雙肺呼吸音較粗，雙下肺部可聞及少許濕啰音。左上肢肌力1級，右上肢肌力4級。輔助檢查：血RPR>1∶64，TPPA 陽性；HIV-RNA：6.82×105copy/mL；顱腦磁共振成像(MRI)增強(qiáng)+彌散加權(quán)成像(DWI)：顱內(nèi)多發(fā)異常信號，部分軟腦膜增厚，考慮感染性病變(圖6)。腦脊液：RPR 1∶9，血TPPA陽性；腦脊液HIV-RNA：1.31×106copy/mL。

圖4 驅(qū)梅治療7 d后

圖5 驅(qū)梅治療14 d后

圖6 顱腦MRI增強(qiáng)+DWI

診斷：(1)神經(jīng)梅毒；(2)艾滋病。治療方案：注射用青霉素鈉400 U，每4小時1次，共14 d；強(qiáng)的松片5 mg，每日3次，共3 d；復(fù)方磺胺甲噁唑片 1片，每日1次。同時啟動抗病毒治療，方案3TC+ABC+DTG(ABC為阿巴卡韋)。患者臨床癥狀明顯改善，可攙扶床邊行走，可點(diǎn)頭交流，語音模糊應(yīng)答?？共《局委?個月后門診隨診，患者生活完全自理，遺留構(gòu)音障礙，語音模糊。

病例3：男，36歲，因“雙眼視力下降2個月”就診。患者2個月前出現(xiàn)雙眼視物模糊，有重影、飛蚊癥。眼科B超示：雙眼葡萄膜炎，予抗感染治療后癥狀無改善。因篩查HIV抗體陽性轉(zhuǎn)診本院。眼科檢查：視力左眼0.04，右眼0.09，雙眼前節(jié)(-)，見圖7。輔助檢查：血TPPA陽性，RPR>1∶79，；HIV-RNA： 6.82×105copy/mL。腦脊液梅毒：RPR 1∶8，TPPA 陽性；腦脊液HIV-RNA：2.31×106copy/mL。診斷：(1)三期梅毒(梅毒性葡萄膜炎、神經(jīng)梅毒)；(2)艾滋病。治療方案：注射用青霉素鈉400 U，每4小時1次，共14 d；強(qiáng)的松片5 mg，每日3次，共3 d；復(fù)方磺胺甲噁唑片，每次1片，每日1次。同時，啟動抗病毒治療，方案3TC+ABC+DTG。半年后眼科復(fù)查：視力右眼1.0，左眼0.5。見圖8。

A：右眼；B:左眼。

A：右眼；B:左眼。

2 討 論

HIV感染與梅毒具有相同的傳播方式，并且高危人群相似。研究表明，二者有相互促進(jìn)作用，梅毒可增加HIV感染的概率和傳播風(fēng)險，而HIV則會影響梅毒的發(fā)生、進(jìn)展和對治療的反應(yīng)，梅毒潰瘍有助于HIV的傳播，梅毒刺激免疫系統(tǒng)，從而導(dǎo)致HIV復(fù)制增加和CD4計(jì)數(shù)降低，進(jìn)而促進(jìn)艾滋病進(jìn)一步發(fā)展[4]。我國2004-2013年的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示[5]，艾滋病和梅毒的發(fā)病率在性傳播疾病中增長較快，年發(fā)病增長率分別為11.5%和16.3%[5]，艾滋病和梅毒發(fā)病率上升的原因多種多樣，包括勞動力遷移、不安全的性行為以及缺乏阻斷性傳播相關(guān)知識等[6]。此外，在我國艾滋病和梅毒的年發(fā)病增長率還存在地區(qū)差異性，HUANG等[7]報道，我國西南地區(qū)艾滋病年發(fā)病增長率較高(12.0%)，南方地區(qū)梅毒合并艾滋病的年發(fā)病增長率較高(14.4%)。

雖然梅毒對機(jī)體的多個器官可造成損傷,但是隨著梅毒治療方法的發(fā)展，臨床中一期和二期梅毒較常見，發(fā)展至三期的比例較低。三期梅毒主要是對重要器官的損傷，可引起視力、聽力、神經(jīng)及心臟等多個系統(tǒng)損害，對患者生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，又稱之為惡性梅毒[8],由于三期梅毒臨床的多樣性和復(fù)雜性,很容易被誤診，影響治療。本文中3例患者分別因?yàn)闃淠z樣腫皮損、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、眼科癥狀就診，因臨床癥狀缺乏特異性而就診不同專科治療但效果欠佳，后因篩查梅毒、HIV陽性而轉(zhuǎn)至感染科診治，其中2例遺留后遺癥?？梢奌IV感染合并三期梅毒患者其臨床癥狀通常不典型，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問病史，對于高危人群的疑似病例，應(yīng)盡早進(jìn)行HIV和梅毒檢測。

MSM艾滋病患者群體中大約有37%為無癥狀梅毒感染者[9]，由于缺乏臨床表現(xiàn)，該部分患者通常是在常規(guī)身體檢查中偶然發(fā)現(xiàn)伴有梅毒感染。還有一部分艾滋病患者合并繼發(fā)性梅毒感染，臨床表現(xiàn)出少量到彌漫性黃斑丘疹樣病變，面部膿皰和結(jié)節(jié)性病變，脫發(fā)、銀屑病樣、濾泡性和苔蘚樣病變。BROWN等[10]曾報道1例艾滋病合并梅毒男性患者在胡須區(qū)域出現(xiàn)皮疹，臨床表現(xiàn)類似于角化過度的皮膚傳染性軟體動物感染性病變，外觀還與胡須區(qū)域的尋常疣、金黃色葡萄球菌和真菌感染較為相似。

MATHEW等[11]研究證實(shí)，HIV陽性合并梅毒感染患者出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥的概率較高，并且臨床治療預(yù)后較差。SERWIN等[12]對49例HIV檢測陽性但臨床無任何癥狀患者行腰椎穿刺腦脊液檢查，結(jié)果有10例(20.41%)腦脊液梅毒TPPA陽性，被診斷為無癥狀神經(jīng)梅毒。截至目前，關(guān)于神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)、流行特征、易感人群以及鑒別診斷要點(diǎn)還缺乏系統(tǒng)全面的研究。由于HIV陽性者本身也可以導(dǎo)致腦脊液檢測中表現(xiàn)出不同程度的多聚細(xì)胞數(shù)量升高[13]，該特征與神經(jīng)梅毒腦脊液表現(xiàn)極為相似，因此，對于艾滋病合并早期無癥狀神經(jīng)梅毒的診斷較為困難。對于一部分HIV陽性合并梅毒感染的患者，神經(jīng)梅毒可能是首發(fā)癥狀，患者可能還不知已感染HIV，所以，對于已明確診斷為神經(jīng)梅毒的患者均應(yīng)該進(jìn)行HIV檢測。本文3例患者中有2例無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腦脊液檢查支持神經(jīng)梅毒改變。腦脊液反應(yīng)性實(shí)驗(yàn)室檢測(CSF-VDRL)被認(rèn)為是診斷神經(jīng)梅毒的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而，CSF-VDRL檢測的靈敏度較低，存在漏診現(xiàn)象[14]。因此，對于CSF-VDRL顯示為陰性，但是在臨床中又表現(xiàn)出神經(jīng)梅毒典型癥狀和體征的患者，腦脊液檢測蛋白含量和細(xì)胞計(jì)數(shù)異常，再加上血清學(xué)梅毒TPPA檢測陽性時，可以診斷為神經(jīng)梅毒[15]。而對于沒有條件進(jìn)行CSF-VDRL的醫(yī)院或地區(qū)，可以根據(jù)腦脊液甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合患者臨床癥狀特征作出神經(jīng)梅毒的診斷[16]。

目前神經(jīng)梅毒國際上推薦的治療方案為[5]:青霉素(1 800～2 400)萬U/d，治療周期為10～14 d。關(guān)于治療結(jié)束后是否給予芐星青霉素治療，目前尚有爭議?；颊咴诮?jīng)過10～14 d青霉素治療后，每半年需要對腦脊液進(jìn)行檢測，直到腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果顯示正常后方可停止。如果治療結(jié)束后半年腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果顯示無下降，以及治療結(jié)束后兩年患者腦脊液中蛋白含量和細(xì)胞計(jì)數(shù)未恢復(fù)至正常水平，應(yīng)對患者進(jìn)行重復(fù)治療[17]。

梅毒可以多種方式影響眼睛，可以發(fā)生在任何感染階段，幾乎涉及眼睛的任何部位[18]。在免疫能力強(qiáng)的患者中，最常見的表現(xiàn)為梅毒性視網(wǎng)膜炎，由于梅毒性視網(wǎng)膜炎與其他病毒引起的視網(wǎng)膜炎臨床表現(xiàn)較為相似，因此，鑒別診斷較為困難。HIV陽性合并梅毒感染者出現(xiàn)眼部受累的情況更為常見，50%～75%的患者在整個病程中都會發(fā)生眼部并發(fā)癥[19]，病變可表現(xiàn)為鞏膜炎、淚囊炎、前葡萄膜炎、乳頭炎、視網(wǎng)膜血管炎、神經(jīng)性視網(wǎng)膜炎或球后視神經(jīng)病變等，其臨床表現(xiàn)主要為視力模糊、中央暗點(diǎn)和飛蚊癥等[20-22]。

NISHIJIMA等[23]認(rèn)為，對于HIV感染合并眼睛梅毒患者，對眼部的臨床表現(xiàn)應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，對于HIV合并梅毒感染并且血清CD4<200細(xì)胞/μL 的患者，應(yīng)對眼底進(jìn)行常規(guī)篩查，以免因漏診而延誤治療時間引起不可逆轉(zhuǎn)性的視力損失。關(guān)于梅毒性葡萄膜炎的治療，本文病例3曾多次接受驅(qū)梅治療無效，目前認(rèn)為眼部梅毒視力障礙可能與患者中樞神經(jīng)受病毒感染有關(guān)。因此，對于眼睛梅毒的治療應(yīng)按照神經(jīng)梅毒的治療藥物和治療方案進(jìn)行處理，而不考慮腦脊液檢測結(jié)果如何[24]。在眼睛梅毒的用藥方面，有學(xué)者認(rèn)為，無論是全身性或局部性輔助使用類固醇治療，對患者視力的影響均無顯著性差異；但是，對于病情較為嚴(yán)重的患者，輔助使用皮質(zhì)類固醇治療，可以促進(jìn)患者視力恢復(fù)[25]。

鑒于HIV陽性合并梅毒感染的高發(fā)病率，提前采取預(yù)防性抗梅毒治療是否有效？BOLAN等[26]進(jìn)行了前瞻性隊(duì)列研究，對HIV陽性的MSM人群早期給予多西環(huán)素預(yù)防，以達(dá)到減少梅毒感染的概率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過預(yù)防性使用多西環(huán)素，可以有效降低該人群中梅毒、沙眼衣原體感染及淋病的發(fā)病率。但是，也有學(xué)者研究表明，對于HIV感染者預(yù)防性使用多西環(huán)素的長期益處仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證[27]，所以，在目前的各類性傳播疾病防治指南中并沒有推薦使用抗生素預(yù)防。

綜上所述，HIV感染和梅毒互相促進(jìn)，并且導(dǎo)致臨床癥狀多樣、病情復(fù)雜、診斷困難，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對該病不同時期臨床特征和病理改變的識別能力。雖然抗病毒治療對梅毒的保護(hù)作用尚存在爭議，但抗病毒治療對HIV感染者療效明確。因此，盡早規(guī)范、合理、系統(tǒng)地啟動抗病毒治療方案是縮短患者病程、提高療效、減少后遺癥的關(guān)鍵。