胥 倩

（溧陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院眼科，江蘇213000）

糖尿病（diabetic mellitus，DM）是慢性代謝性多系統(tǒng)疾病，影響全球4億多人，到2040年這一數(shù)字估計(jì)將達(dá)到6.42億[1]。糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabet ic retinopathy，DR）是DM最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥，是造成視力喪失最常見(jiàn)原因之一。根據(jù)是否存在新生血管形成，可分為非增生性DR（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）和增生性DR（proliferative diabetic retinopathy，PDR）。研究表明，全視網(wǎng)膜光凝（PRP）治療可以將高風(fēng)險(xiǎn)PDR患者嚴(yán)重視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)降低50%，是治療PDR的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但PRP可能發(fā)生一些并發(fā)癥，糖尿病性黃斑水腫（DME）的發(fā)生或惡化是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是影響患者視力的重要原因。DME發(fā)生機(jī)制是由于微血管病變引起的缺血和缺氧繼發(fā)的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平升高，可嚴(yán)重破壞視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮屏障，導(dǎo)致血管通透性增加，促進(jìn)黃斑水腫的形成，最終導(dǎo)致不可逆的視覺(jué)損傷[3]。PRP治療過(guò)程可能破壞血—視網(wǎng)膜屏障，改變視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)和血液動(dòng)力學(xué)。臨床上治療DME采用傳統(tǒng)格柵樣光凝已越來(lái)越少，現(xiàn)廣泛使用玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療，療效肯定?？蛋匚髌帐俏覈?guó)獨(dú)立研發(fā)的VEGF多靶點(diǎn)融合蛋白，為DME治療提供新的治療方法。本研究選取我院2018年9月—2020年3月DR患者46例，探討康柏西普注射聯(lián)合PRP的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行PRP治療的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者46例72眼，隨機(jī)分為PRP組36眼和聯(lián)合組36眼。PRP組中男性12例，女性9例，平均年齡59.24±5.38歲，糖尿病病程9.19±0.77年。聯(lián)合組中男性15例，女性10例，平均年齡60.04±6.36歲，糖尿病病程10.04±0.88年。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼底造影檢查示重度NPDR和早期PDR；（2）無(wú)其他眼底疾病，如黃斑前膜、視神經(jīng)疾病、年齡相關(guān)性黃斑變性、病理性近視眼底改變等；（3）無(wú)屈光介質(zhì)模糊影響眼底熒光血管造影（FFA）、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）結(jié)果的疾病，如角膜病、白內(nèi)障、玻璃體混濁及積血等；（4）眼壓正常，無(wú)青光眼病史；（5）入組前未接受過(guò)視網(wǎng)膜光凝治療及視網(wǎng)膜手術(shù)治療，治療結(jié)束后6月內(nèi)未重復(fù)進(jìn)行光凝及抗VEGF治療。

1.2 治療方法 PRP組單用PRP治療，聯(lián)合組采用PRP加抗VEGF（康柏西普，成都康弘生物科技有限公司）治療。（1）PRP治療：由同一醫(yī)師采用Supra577.Y眼科激光光凝機(jī)（法國(guó)光太公司）實(shí)施光凝治療，激光光凝斑標(biāo)準(zhǔn)3～3+級(jí)，治療順序?yàn)橄路?、上方、鼻?cè)、顳側(cè)，平均每例患者光凝數(shù)量2 000～2 500個(gè)激光斑。每周1次，療程3～4周。（2）抗VEGF治療：患者術(shù)前3天點(diǎn)可樂(lè)必妥眼液，4次/天。手術(shù)前點(diǎn)倍諾喜滴眼液3次，按常規(guī)眼科內(nèi)眼手術(shù)進(jìn)行消毒、鋪巾。置開瞼器開瞼，以聚維酮碘消毒液消毒結(jié)膜囊1.5 min，無(wú)菌生理鹽水徹底沖洗。30 G針頭自顳上方距離角鞏膜緣約4 mm的鞏膜面向球心方向垂直進(jìn)針，注入康柏西普0.05 mL?？焖侔纬鲠橆^，以無(wú)菌棉簽按壓穿刺點(diǎn)5 min。指測(cè)眼壓如明顯升高，即行前房穿刺術(shù)放出少量房水。結(jié)膜囊內(nèi)涂典必殊眼膏，術(shù)眼遮蓋無(wú)菌紗布。

1.3 觀察指標(biāo) （1）視力：分別于治療前、治療后1周、1個(gè)月、6個(gè)月采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表測(cè)定最佳矯正視力（BCVA），結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)（LogMAR）視力進(jìn)行分析。（2）眼壓：分別于治療前、治療后1周、1個(gè)月、6個(gè)月采用非接觸式眼壓計(jì)測(cè)定眼壓變化，每次連續(xù)測(cè)定3次取均值。（3）黃斑中心凹厚度（CMT）：分別于治療前、治療后1周、1個(gè)月、6個(gè)月采用OCT儀自動(dòng)測(cè)定中心凹視網(wǎng)膜色素上皮內(nèi)側(cè)至神經(jīng)纖維層內(nèi)側(cè)垂直距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用GraphPad Prism7.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以xˉ±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后最佳矯正視力比較 治療前兩組最佳矯正視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1周及1個(gè)月聯(lián)合組最佳矯正視力優(yōu)于PRP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；治療后6個(gè)月兩組最佳矯正視力的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 治療前后黃斑中心凹厚度比較 治療前兩組黃斑中心凹厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1周及1個(gè)月聯(lián)合組黃斑中心凹厚度小于PRP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后6個(gè)月兩組黃斑中心凹厚度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組最佳矯正視力比較

表2 兩組黃斑中心凹厚度比較 μm

2.3 治療前后眼壓比較 兩組治療前、治療后1周、1個(gè)月及6個(gè)月眼壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后眼壓比較 mmHg

3 討 論

在過(guò)去的40年中，PRP的運(yùn)用大大減少了糖尿病性視網(wǎng)膜病變?cè)斐傻氖?，目前PRP仍是DR一線治療方法[4]。PRP通過(guò)破壞高耗氧的視網(wǎng)膜光感受器色素上皮復(fù)合體，進(jìn)而降低視網(wǎng)膜耗氧量，同時(shí)增加脈絡(luò)膜毛細(xì)血管供給內(nèi)層視網(wǎng)膜，減少因缺血誘導(dǎo)的血管生成因子的合成與釋放，延緩DR進(jìn)展。PRP同時(shí)也會(huì)引起一些并發(fā)癥，主要是光凝的熱損傷造成，另一部分原因是光凝部位之間的視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜內(nèi)屏障破壞、炎癥反應(yīng)以及自由基氧化損害等。PRP術(shù)后視力下降是常見(jiàn)的并發(fā)癥，齊慧君等[5]觀察350例（390眼）DR患者，行PRP術(shù)后約20%患者出現(xiàn)視力下降，而重度NPDR期患者視力下降達(dá)到25%，視力損傷的原因主要與術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生或惡化有關(guān)。田蓓等[6]觀察不伴有臨床意義的DME患者，行PRP后發(fā)生DME者比例高達(dá)85.4%。PRP術(shù)后黃斑水腫導(dǎo)致的視力下降增加了患者的不適感，所以對(duì)視力尚可的患者，特別是重度NPDR期的患者，往往很難抉擇PRP的時(shí)機(jī)。早期糖尿病性視網(wǎng)膜病變研究（ETDRS）顯示，嚴(yán)重NPDR患者如不及時(shí)治療，在1年和3年內(nèi)發(fā)展為高危PDR的可能性分別為15%和60%[7]，因此及時(shí)、有效、安全的PRP治療是必要的。一般認(rèn)為PRP引起糖尿病黃斑水腫的主要原因有：（1）視網(wǎng)膜內(nèi)、外屏障的破壞，毛細(xì)血管直接滲漏或視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞層滲漏引起水腫。（2）PDR治療過(guò)程中纖維機(jī)化導(dǎo)致牽引性黃斑囊樣水腫。近十年來(lái)抗VEGF藥物的應(yīng)用徹底改變了眼底疾病的治療方法，抗VEGF藥物通過(guò)抑制新生血管生成，防止血管滲漏，降低血管通透性，改善黃斑解剖結(jié)構(gòu)及視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)缺氧、缺血，進(jìn)而改善視網(wǎng)膜功能[8]。

本研究結(jié)果顯示，治療后1周及1個(gè)月聯(lián)合組的視力及黃斑水腫程度均優(yōu)于PRP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證明DR患者術(shù)前接受抗VEGF藥物治療后，行PRP的效果更好，可能與抗VEGF治療后視網(wǎng)膜呈“干燥”狀態(tài)，能以更低的能量獲得更好的激光效果有關(guān)。值得注意的是，治療后6個(gè)月聯(lián)合組有4例出現(xiàn)黃斑水腫加重，說(shuō)明一針康柏西普注射的早期獲益較大，而中遠(yuǎn)期效果不明顯?？筕EGF治療可導(dǎo)致纖維膜組織機(jī)化，可能也是黃斑水腫反復(fù)的原因。

綜上所述，應(yīng)用PRP聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普治療DR患者，對(duì)視力及黃斑水腫的改善優(yōu)于單純激光光凝治療，眼壓穩(wěn)定，安全性好。本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間短，后續(xù)需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，開展大樣本研究。