陳嘉蕾，胡文廣，徐洋，甘曉玲

癡笑發(fā)作(GS)是一種少見(jiàn)的癲癇發(fā)作類(lèi)型，屬于部分性發(fā)作[1]，占所有癲癇的比例不到1%[2]。GS多由下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤引起，尤其是兒童患者；而成人患者也可由額顳葉等病變引起[2]。兒童中非下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤引起的GS較為少見(jiàn)，現(xiàn)對(duì)我院收治的1例非下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤GS的癲癇兒童進(jìn)行報(bào)道。

1 病例患兒，男，9歲，因“發(fā)作性發(fā)笑伴驚厥4個(gè)月”于2019年8月來(lái)我院就診。4個(gè)月前患兒無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)大笑，對(duì)外界有反應(yīng)，十余秒后出現(xiàn)雙上肢上抬，雙下肢晃動(dòng)，共持續(xù)二十余秒后停止，發(fā)作后患兒對(duì)發(fā)作過(guò)程能回憶，自述沒(méi)有任何引起發(fā)笑的心境。醒睡期均有發(fā)作，睡眠期明顯。平均每天發(fā)作4～5次，近1個(gè)月加重，最多每天15次。2周前院外開(kāi)始服用“中藥”治療1周，癥狀無(wú)改善。病程中無(wú)發(fā)熱，無(wú)性早熟表現(xiàn)，無(wú)認(rèn)知功能下降。生后無(wú)缺氧窒息病史。否認(rèn)既往驚厥病史。否認(rèn)癲癇及驚厥家族史。智力運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言發(fā)育正常。查體：生命體征平穩(wěn)，體重30 kg，心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體正常。血常規(guī)、肝腎功、血糖、電解質(zhì)及ECG均正常。頭顱MRI (飛利浦Ingenia 3.0 T)正常。視頻EEG (Neurofax EEG儀EEG-1200C)監(jiān)測(cè)6 h共記錄到10余次發(fā)作，均表現(xiàn)為持續(xù)大笑，同時(shí)出現(xiàn)右手或左手上舉伸展，對(duì)側(cè)屈曲，雙下肢屈曲伴左右搖擺，持續(xù)10～30 s，發(fā)作后能回憶發(fā)作過(guò)程，自述沒(méi)有任何引起發(fā)笑的心境。發(fā)作間期EEG未見(jiàn)明顯異常。發(fā)作開(kāi)始時(shí)EEG為全導(dǎo)電壓降低1～4 s，接著右側(cè)或雙側(cè)額區(qū)出現(xiàn)低-中波幅6～7 Hz θ節(jié)律或活動(dòng)，波幅漸高，波及雙側(cè)額、中央、頂枕及顳區(qū)，后以慢波結(jié)束，全程約18～25 s(圖1)。診斷：癲癇(GS，額葉癲癇)。予奧卡西平口服150 mg 2次/d[10 mg/(kg·d)]，后逐漸加量至450 mg 2次/d[30 mg/(kg·d)]。2個(gè)月后隨訪，患兒未再發(fā)作，智力運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言發(fā)育正常。

圖1 發(fā)作期EEG(A～C連續(xù)記錄)癥狀表現(xiàn)為持續(xù)大笑，同時(shí)左手上舉伸展，對(duì)側(cè)屈曲，雙下肢搖擺，EEG為全導(dǎo)電壓降低，接著額區(qū)出現(xiàn)低-中波幅6～7 Hz θ節(jié)律，波幅漸高，向其他導(dǎo)聯(lián)擴(kuò)散后以慢波結(jié)束

2 討論GS由Trousseau于1873年首次報(bào)道，2001年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟將其歸為部分性發(fā)作，并歸入癲癇、癲癇綜合征的國(guó)際分類(lèi)[1]。GS主要表現(xiàn)為無(wú)誘因的、不合時(shí)宜的、不能控制的刻板樣反復(fù)性發(fā)笑，常持續(xù)5 s～1 min，發(fā)作頻繁，醒睡期均可出現(xiàn)，同時(shí)可伴有其他多種發(fā)作類(lèi)型，包括偏轉(zhuǎn)性強(qiáng)直、自動(dòng)癥、全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作等[3]。本例出現(xiàn)GS，同時(shí)單側(cè)上肢伸展伴對(duì)側(cè)屈曲等姿勢(shì)性強(qiáng)直癥狀，發(fā)作期EEG提示額區(qū)起始的局灶性發(fā)作，此外患兒發(fā)作以睡眠期為著，發(fā)作具有持續(xù)時(shí)間短、頻繁等特點(diǎn)，故屬于額葉癲癇?；純侯^顱MRI未見(jiàn)下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤表現(xiàn)，且無(wú)性早熟癥狀，故GS源于額葉。

GS多由下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤引起，而在非下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤性GS中，幾乎都是顳葉或額頂葉病灶所致[4]，如額上回、前扣帶回、眶額回是GS發(fā)作的常見(jiàn)起源部位，顳葉、島葉和鄰近的島蓋區(qū)也較常見(jiàn)[5]。文獻(xiàn)[2,5-6]報(bào)道非下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤性GS的額葉或顳葉癲癇多為癥狀性，病因包括腫瘤(如神經(jīng)上皮瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤)、皮質(zhì)發(fā)育畸形、結(jié)節(jié)性硬化、感染后病灶、半球發(fā)育不全、蛛網(wǎng)膜囊腫、血管瘤及腦白質(zhì)病變等。另有8%的GS病因不明，可能由腦部結(jié)構(gòu)的微小異常等造成[3]。本例患兒頭顱MRI未見(jiàn)異常，考慮病因不明，但不除外額葉微小結(jié)構(gòu)異?？赡?，還需長(zhǎng)期隨訪病情、復(fù)查頭顱影像學(xué)等。

GS常分為單純性和非單純性[3]。前者主要發(fā)生在5歲以下，患兒除發(fā)笑外，幾乎不伴意識(shí)障礙及其他發(fā)作類(lèi)型，多有下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤，常出現(xiàn)性早熟，可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[7]；后者主要發(fā)生在5歲以上，常由下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤以外的病灶所致，如額、顳葉的病灶等[2]，多伴有意識(shí)障礙及其他發(fā)作類(lèi)型。發(fā)作間期EEG可表現(xiàn)為額區(qū)或顳區(qū)為主的慢波或癲癇樣波形，也可沒(méi)有明顯異常，而發(fā)作期EEG與本例患兒相似，多有廣泛性電壓降低[8]，伴或不伴局部節(jié)律性演變，但有時(shí)無(wú)明顯改變，特別是下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤引起的GS。治療上，GS的治療一般首選卡馬西平或奧卡西平，也可選用丙戊酸單藥或聯(lián)合治療，左乙拉西坦、托吡酯、氨己烯酸等其他抗癲癇藥物對(duì)部分患者同樣有效[5]。對(duì)伴有下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤的單純性GS，常對(duì)抗癲癇藥耐藥，如不及時(shí)手術(shù)，就可能出現(xiàn)難治性癲癇、認(rèn)知功能障礙、性早熟等，預(yù)后不佳?？傮w來(lái)說(shuō)，病因不明的GS預(yù)后好于伴有病灶的非下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤GS，而二者又明顯好于伴有下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤的GS[5]。與既往研究[5]一致，本例患兒屬于無(wú)下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤的非單純性GS，且不伴其他病灶，服用奧卡西平后未再發(fā)作，發(fā)育正常，預(yù)后較好。

對(duì)發(fā)作性發(fā)笑的兒童，需警惕GS可能，應(yīng)盡早完善頭顱MRI及視頻EEG等檢查。兒童GS常見(jiàn)病因?yàn)橄虑鹉X錯(cuò)構(gòu)瘤，但仍有其他病灶致病，甚至部分未發(fā)現(xiàn)明顯病灶，而這部分患兒對(duì)卡馬西平或奧卡西平療效好，早期治療可提高預(yù)后。