黃江滔,譚院,楊保平,袁俊,黃志宏,唐震宇

心房顫動(dòng)(房顫)是最常見的快速性室上性心律失常。調(diào)查[1-3]發(fā)現(xiàn)，房顫的患病率及發(fā)病率都在持續(xù)上升。近年來，臨床有關(guān)房顫可導(dǎo)致非卒中性患者認(rèn)知功能障礙的研究[4-6]較多，但目前尚缺乏新型口服抗凝藥(NOAC)及射頻消融術(shù)對(duì)房顫患者認(rèn)知功能影響的研究，且認(rèn)知功能評(píng)估多采用MMSE。MMSE評(píng)估中度-重度的認(rèn)知功能障礙的靈敏度較高，評(píng)估輕度認(rèn)知功能障礙的靈敏度較低，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)與MMSE相比能更好地識(shí)別輕微的認(rèn)知損害。本研究采用MoCA評(píng)估房顫患者的認(rèn)知功能，研究華法林、達(dá)比加群及射頻消融是否能改善認(rèn)知功能，為防治房顫患者認(rèn)知功能下降提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年11月至2017年8月就診于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診及住院的非卒中性非瓣膜性房顫患者115例，男72例，女43例，平均年齡(65.45±9.55)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲；(2)確診為非瓣膜性房顫：1年內(nèi)行常規(guī)ECG、24 h動(dòng)態(tài)ECG或持續(xù)心電監(jiān)測(cè)確診。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有卒中(出血性或缺血性)或癡呆病史；(2)風(fēng)濕性心臟病、機(jī)械或生物瓣置換術(shù)或二尖瓣成形術(shù)；(3)5年內(nèi)有非創(chuàng)傷性出血；(4)3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)或頭部外傷；(5)1年內(nèi)有胃鏡證實(shí)的消化性潰瘍；(6)血壓≥180/110 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；(7)重度腎功能不全、肝功能不全；(8)血液系統(tǒng)疾病不能服用抗凝藥或影響抗凝效果；(9)既往有其他明確原因?qū)е抡J(rèn)知功能下降者，如Alzheimer’s病、帕金森病、甲狀腺功能減退等；(10)使用影響認(rèn)知功能的藥物。根據(jù)患者使用抗凝藥物華法林或達(dá)比加群將其分為華法林組和達(dá)比加群組，以行射頻消融術(shù)使房顫率恢復(fù)竇性心律且術(shù)后服用達(dá)比加群8周的患者為射頻消融組；未行抗凝及射頻消融治療的房顫患者為對(duì)照組。達(dá)比加群用法為110 mg/次，2次/d。華法林根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)值調(diào)整用量，控制在2～3之間。所有患者和(或)家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料收集 由專科醫(yī)師負(fù)責(zé)收集患者人口學(xué)資料，包括年齡、性別、受教育程度、吸煙史、飲酒史、高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥等病史，根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分量表進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。

1.2.2 認(rèn)知功能檢測(cè) 由我院神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)專門訓(xùn)練、具備神經(jīng)心理測(cè)評(píng)資質(zhì)的醫(yī)師在神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)心理測(cè)評(píng)室完成。應(yīng)用MoCA量表進(jìn)行認(rèn)知功能檢測(cè)，調(diào)查前對(duì)問卷調(diào)查者進(jìn)行培訓(xùn)，使用規(guī)范一致的指導(dǎo)語。問卷內(nèi)容包括：視空間技能與執(zhí)行能力、命名、集中注意能力、語言能力、抽象思維能力、延遲回憶、定向力等，總分30分，≥26分屬于正常。入組時(shí)和6個(gè)月后隨訪時(shí)兩次使用MoCA進(jìn)行測(cè)評(píng)并記錄。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果 本研究納入156例患者，隨訪6個(gè)月后,24例失訪，7例發(fā)生腦卒中，5例死亡(包括2例腦卒中患者)，5例自行停藥，2例更換抗凝藥物，最終進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的患者為115例。

2.2 一般臨床資料的比較 見表1。四組患者高血壓和CHA2DS2-VASc評(píng)分的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042,P=0.016)。進(jìn)一步組間兩兩比較，華法林組CHA2DS2-VASc評(píng)分較對(duì)照組及射頻消融組均明顯升高(P=0.002,P=0.045)。而性別、年齡、既往冠心病、血脂異常、吸煙史、飲酒史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 各組患者的一般臨床資料[例(%), x±s]基線資料總計(jì)(n=115)對(duì)照組(n=13)華法林組(n=39)達(dá)比加群組(n=29)射頻消融組(n=34)P值性別(男)72(62.6)9(69.2)20(51.3)20(69.0)23(67.6)0.355年齡(歲)65.45±9.5561.38±11.9867.15±7.9765.90±11.0764.68±8.670.277高血壓病56(48.7)2(15.4)23(59.0)16(55.2)15(44.1)0.042冠心病19(16.5)0(0.0)6(15.4)9(31.0)4(11.8)0.055糖尿病29(25.2)1(7.7)10(25.6)8(27.6)10(29.4)0.471高脂血癥14(12.2)1(7.7)5(12.8)4(13.8)4(11.8)0.953吸煙42(36.5)6(46.2)12(30.8)12(41.4)12(35.3)0.707飲酒19(16.5)2(15.4)6(15.4)7(24.1)4(11.8)0.609CHA2DS2-VASc評(píng)分(分)2.35±1.521.38±1.812.85±1.202.34±1.822.15±1.260.016文化程度0.506 文盲17(14.8)4(30.8)6(15.4)4(13.8)3(8.8) 小學(xué)32(27.8)3(23.1)10(25.6)8(27.6)11(32.4) 初中25(21.7)3(23.1)8(20.5)7(24.1)7(20.6) 高中/中專27(23.5)3(23.1)10(25.6)5(17.2)9(26.5) 本科/大專14(12.1)0(0.0)5(12.8)5(17.2)4(11.8)

2.3 入組時(shí)及隨訪6個(gè)月后各組MoCA評(píng)分比較 入組時(shí)及隨訪6個(gè)月后MoCA量表評(píng)分結(jié)果分別為對(duì)照組[(25.23±4.07)分，(23.62±4.09)分]，華法林組[(23.56±3.83)分，(22.82±3.75)分]，達(dá)比加群組[(23.62±4.48)分，(23.00±4.80)分]，射頻消融組[(24.18±3.34)分，(23.68±3.45)分]。四組患者入組時(shí)基線MoCA評(píng)分與隨訪6個(gè)月后MoCA評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.4 各組患者隨訪前后MoCA量表各項(xiàng)評(píng)分差值的比較 見表2。隨訪前后MoCA總分差值對(duì)照組為[(1.62±0.87)分]，華法林組為[(0.74±0.88)分]，達(dá)比加群組為[(0.62±0.68)分]，射頻消融組為[(0.50±0.56)分]；四組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P=0.000)。而組間比較時(shí)，華法林組、達(dá)比加群組、射頻消融組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，華法林組、達(dá)比加群組及射頻消融組的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。抽象評(píng)分差值在四組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，華法林組與對(duì)照組和達(dá)比加群組的計(jì)算力評(píng)分差值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 各組患者隨訪前后MoCA量表各項(xiàng)評(píng)分差值的比較基線資料總計(jì)(n=115)對(duì)照組(n=13)華法林組(n=39)達(dá)比加群組(n=29)射頻消融組(n=34)P值交替連線測(cè)驗(yàn)0.00±0.190.00±0.000.03±0.280.00±0.000.03±0.170.672空間結(jié)構(gòu)(立方體)0.05±0.290.15±0.380.10±0.310.00±0.270.00±0.250.192視空間技能(鐘表)0.14±0.450.23±0.440.15±0.540.10±0.410.12±0.330.831命名0.01±0.210.00±0.000.00±0.320.00±0.000.03±0.170.924數(shù)字廣度0.04±0.310.15±0.560.08±0.420.00±0.000.00±0.000.489警覺性0.09±0.310.15±0.380.13±0.340.07±0.260.03±0.300.476計(jì)算力0.00±0.320.15±0.380.10±0.450.07±0.260.00±0.000.043句子復(fù)述0.09±0.520.23±0.730.13±0.570.10±0.410.15±0.440.114詞語流暢性0.03±0.230.08±0.280.05±0.220.03±0.330.00±0.000.688抽象0.35±0.580.92±0.490.31±0.57?0.24±0.51?0.26±0.57?0.001延遲回憶0.01±0.590.23±0.730.13±0.570.10±0.620.12±0.480.103定向0.13±0.640.62±1.670.03±0.360.14±0.350.06±0.240.200MoCA總分0.74±0.811.62±0.870.74±0.88?0.62±0.68?0.50±0.56?0.000 注:與對(duì)照組相比?P<0.01

3 討 論

隨著我國的人口老齡化程度逐漸加重，認(rèn)知功能障礙和癡呆的發(fā)病率日益增高，嚴(yán)重影響了老年人的健康和生命質(zhì)量。引起認(rèn)知功能障礙的因素很多，其中房顫是發(fā)生認(rèn)知功能障礙的常見危險(xiǎn)因素之一[7]。研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，在不伴腦卒中的人群中，房顫與認(rèn)知功能障礙存在相關(guān)性，是引起認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

張帆等[10]納入23個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共4 931例老年房顫患者的Meta分析結(jié)果顯示，華法林能有效預(yù)防老年房顫患者發(fā)生腦卒中。本研究對(duì)非瓣膜性房顫患者給予華法林或NOAC抗凝治療，研究其對(duì)認(rèn)知功能的影響。結(jié)果顯示,華法林組MoCA評(píng)分下降程度較對(duì)照組輕，說明房顫患者給予華法林治療可以延緩認(rèn)知功能下降，這與既往研究[10-11]結(jié)論一致。在MoCA量表各項(xiàng)評(píng)分中，華法林組與對(duì)照組在抽象能力領(lǐng)域差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然兩組相比認(rèn)知下降程度有差異，但兩組基線與隨訪的MoCA評(píng)分總分前后相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能為認(rèn)知功能是各因素對(duì)大腦總體功能的影響，過程緩慢，短期內(nèi)無明顯改變。

本研究結(jié)果顯示，達(dá)比加群與華法林類似，能延緩房顫患者的認(rèn)知功能下降，對(duì)房顫患者的認(rèn)知有保護(hù)作用。Friberg等[12]研究發(fā)現(xiàn)，抗凝治療使房顫患者癡呆風(fēng)險(xiǎn)降低，NOAC與華法林比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與本研究結(jié)果相似。Jacobs等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與華法林相比，NOAC的長期療效和安全性更好，癡呆發(fā)生率低于使用華法林患者。

導(dǎo)管射頻消融術(shù)已逐漸用于難治性房顫的治療，尤其是對(duì)于癥狀明顯、藥物治療無效的陣發(fā)性房顫[14-15]。Bunch等[16]研究表明，與未進(jìn)行射頻消融術(shù)的房顫患者相比，行射頻消融治療的房顫患者癡呆風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。本研究結(jié)果也顯示射頻消融能延緩房顫患者認(rèn)知功能的下降，但與華法林組或達(dá)比加群組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，有研究顯示房顫射頻消融術(shù)后無癥狀腦栓塞發(fā)生率高[17]，無癥狀腦栓塞與認(rèn)知功能損害有關(guān)[18]。Schwarz等[19]研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者射頻消融術(shù)3個(gè)月后認(rèn)知功能下降，主要表現(xiàn)在注意力、執(zhí)行力、語言表達(dá)及記憶力等方面。Healey等[20]認(rèn)為射頻消融術(shù)后所引起的應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)及凝血功能紊亂，引發(fā)中樞炎性反應(yīng)、缺血缺氧及缺血-再灌注損傷導(dǎo)致腦功能損害。Kochh?user等[21]通過比較房顫患者射頻消融術(shù)前后6個(gè)月的認(rèn)知功能得出，射頻消融術(shù)對(duì)認(rèn)知功能無顯著影響。本研究結(jié)果顯示，射頻消融6個(gè)月后，與口服抗凝劑類似，其認(rèn)知功能下降速度低于未接受抗凝干預(yù)的房顫患者，提示射頻消融對(duì)房顫患者認(rèn)知有保護(hù)作用。

綜上，本研究在排除腦卒中及內(nèi)分泌代謝性疾病等影響后，房顫患者總體認(rèn)知功能呈下降趨勢(shì)，有待進(jìn)一步延長隨訪時(shí)間比較認(rèn)知功能的變化情況及程度?？鼓委?包括傳統(tǒng)口服抗凝藥物華法林及NOAC達(dá)比加群酯)及射頻消融能改善非瓣膜性房顫患者的認(rèn)知功能。本研究未對(duì)口服抗凝劑及射頻消融改善房顫患者認(rèn)知功能的原因進(jìn)行探討，推測(cè)可能與減少心源性微栓子或減少腦卒中有關(guān)，這還有待進(jìn)一步深入研究。