張玉梅，張巧全，余年，張燕芳，宋坤，王娟，朱海青

自身免疫性腦炎(AE)是新近為臨床所熟悉認(rèn)識(shí)的一組特殊的由抗神經(jīng)元抗體所介導(dǎo)的CNS炎癥的疾病?？筃-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)抗體陽(yáng)性腦炎，即抗NMDAR腦炎占所有AE的80%。臨床表現(xiàn)為頻繁的癲癇發(fā)作、認(rèn)知障礙、精神行為異常、意識(shí)障礙、呼吸性低通氣等，若得不到及時(shí)的診治，臨床死亡率較高[1]。臨床工作中，時(shí)有發(fā)現(xiàn)其CSF中嗜酸性粒細(xì)胞(EO)比率升高的案例，其臨床意義尚不明確。為此，本研究對(duì)我院診斷的抗NMDAR腦炎患者進(jìn)行分析，探討其EO比率升高的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集自2016年9月至2020年1月在本院住院或門診確診的抗NMDAR腦炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀必須至少有癲癇發(fā)作、認(rèn)知障礙、精神行為異常、意識(shí)障礙等四組癥狀的一組或者多組，或者有頭顱影像學(xué)顯示邊緣葉炎性受損的證據(jù)。(2)CSF或者血清抗NMDAR抗體陽(yáng)性，同時(shí)進(jìn)行病毒、細(xì)菌、螺旋體等檢查，充分排除感染性腦炎；或參照中國(guó)AE專家共識(shí)(2017版)[2]。(3)患者與家屬知曉簽署知情同意書，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未進(jìn)行規(guī)范化免疫治療；(2)未進(jìn)行抗神經(jīng)元抗體系統(tǒng)性自身抗體檢測(cè)；(3)未進(jìn)行隨訪及預(yù)后評(píng)估；(4)EO增多性腦膜炎；(5)明確為臨床中某些特殊藥物如青霉素、鏈霉素、頭孢菌素、對(duì)氨水楊酸、磺胺、苯妥英鈉、氯丙嗪、肝精(肝浸膏)、碘劑、金劑、粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子等所致的中度甚至重度EO增多。

1.2 方法

1.2.1 CSF細(xì)胞病理學(xué)檢測(cè)和研究分組

1.2.1.1 CSF細(xì)胞學(xué)制片流程(MGG染色法) 用移液槍吸取CSF標(biāo)本200 μl，加入細(xì)胞離心機(jī)(StatSpin Cytofuge 12型)收集器中。1 000 r/min離心3 min取出，自然晾干。滴加MGG染液10 min，流水緩慢沖洗，自然晾干，鏡檢，分析CSF細(xì)胞的分類和計(jì)數(shù)、百分比，以及是否有異型細(xì)胞。

1.2.1.2 分組 根據(jù)CSF中EO比率是否升高(>2%)分為EO比率升高組(CSF-EO組)和非EO比率升高組(非CSF-EO組)。

1.2.2 研究指標(biāo)

1.2.2.1 CSF淋巴細(xì)胞亞群分析(免疫細(xì)胞染色法) 用移液槍吸取CSF標(biāo)本200 μl，加入細(xì)胞離心機(jī)(StatSpin Cytofuge12型)收集器中。1 000 r/min離心3 min取出，自然晾干。將自然晾干玻片經(jīng)冷丙酮固定5～10 s，取出為免疫標(biāo)記備用或直接采用SP法(抗體為北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司)：一抗(CD20、CD3、CD20、CD45RO)溫箱37 ℃孵育2 h，PBS液沖洗，二抗溫37 ℃孵育30 min，PBS液沖洗，DAB顯色。PBS代替一抗作陰性對(duì)照，蘇木精復(fù)染，封固。免疫組化染色細(xì)胞均著色好，易于鏡下觀察和計(jì)數(shù)。其中陽(yáng)性細(xì)胞以胞膜、胞質(zhì)中呈棕色或深棕色標(biāo)記；計(jì)算每個(gè)視野陽(yáng)性細(xì)胞百分比，分別計(jì)算每個(gè)樣本5個(gè)不同視野的平均值，具體見(jiàn)本課題組的既往研究[3]。

1.2.2.2 病情及預(yù)后的評(píng)估 所有入組患者統(tǒng)一采用mRS量表于發(fā)病14 d內(nèi)和規(guī)范治療6個(gè)月后進(jìn)行病情及預(yù)后的評(píng)估[4]。0分：完全無(wú)癥狀；1分：盡管有癥狀，但無(wú)明顯功能障礙，能完成所有日常職責(zé)和活動(dòng)；2分：輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需幫助能照料自己的事務(wù)；3分：中度殘疾，需要一些幫助，但行走不需幫助；4分：中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，無(wú)他人幫助不能滿足自身需要；5分：重度殘疾，臥床，失禁，要求持續(xù)護(hù)理和關(guān)注；6分：死亡。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，首先所有入組病例資料進(jìn)行整理和描述性統(tǒng)計(jì)分析，其中年齡、隨訪時(shí)間病程采用為連續(xù)性變量，性別、首發(fā)癥狀數(shù)、主癥數(shù)采用計(jì)數(shù)變量，mRS評(píng)分采用等級(jí)指標(biāo)二分類資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本組共25例患者。男14例，女11例；14歲以下4例，14～45歲16例，45歲以上5例，年齡最小14歲(男)，最大58歲(女)；平均12.8歲。11例患者頭痛明顯，24例有發(fā)熱。其中CSF-EO組7例，一般情況詳見(jiàn)表1。與非CSF-EO組相比，CSF-EO組起病較慢，且無(wú)前驅(qū)感染癥狀，只有1例有顯著精神癥狀，其余6例患者以意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、認(rèn)知功能減退為突出臨床表現(xiàn)，且臨床多系統(tǒng)損害癥狀突出(如肺、心臟、關(guān)節(jié)和皮膚)。CSF-EO組患者和非CSF-EO組在年齡、性別和其他臨床癥狀學(xué)分布上均無(wú)差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 CSF-EO組患者一般情況患者性別年齡過(guò)敏史CSF-EO(%)外周血-EO(%)確定合并基礎(chǔ)疾病病例1女24無(wú)1626特發(fā)性EO增多綜合征病例2女25無(wú)6685慢性嗜酸粒細(xì)胞白血病病例3女22無(wú)6280嗜酸性肉芽腫性血管炎病例4男45無(wú)514長(zhǎng)期“濕疹”病史,春秋季節(jié)性發(fā)作,曾就診于多地,反復(fù)發(fā)作病例5女53無(wú)616弓形體感染,流浪貓救助,多次流產(chǎn)病例6男56花粉315支氣管哮喘病例7男21番茄、芒果312無(wú) 注:CSF-EO(%):CSF中EO百分比;同步外周血-EO(%):外周血中EO百分比;嗜酸性肉芽腫性血管炎又稱變應(yīng)性肉芽腫性血管炎,部分文獻(xiàn)稱為Churg-Strauss綜合征

2.2 兩組CSF淋巴細(xì)胞亞群分析 見(jiàn)表2、圖1。CSF-EO組和非CSF-EO組CSF白細(xì)胞總數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞為主。而CSF-EO組的CD20 B細(xì)胞比率明顯高于非CSF-EO組(P=0.02)。

表2 兩組CSF淋巴細(xì)胞亞群分析( x±s)CSF-EO組(n=7)非CSF-EO組(n=18)P值白細(xì)胞總數(shù)(/L)38±29.2728±46.320.60淋巴細(xì)胞(%)49±28.5252±39.240.86CD3細(xì)胞(%)11±9.4715±7.890.29CD45RO細(xì)胞(%)39±25.2441±30.260.88CD20B細(xì)胞(%)24±16.5914±2.870.02 注:CD3:成熟T淋巴細(xì)胞;CD45RO:活化T細(xì)胞標(biāo)志;CD20:所有成熟的B細(xì)胞表面標(biāo)記物

圖1 兩組患者CSF MGG染色和淋巴細(xì)胞亞群分析(×40)。A和B分別為CSF-EO組和非CSF-EO組的MGG染色，可見(jiàn)CSF-EO組EO比率升高；C和D分別為CSF-EO組和非CSF-EO組的CSF CD3 T淋巴細(xì)胞免疫染色；E和F分別為CSF-EO組和非CSF-EO組的CSF CD45RO T淋巴細(xì)胞免疫染色；G和H分別為CSF-EO組和非CSF-EO組的CSF CD20 B淋巴細(xì)胞免疫染色，其中棕色或深棕色為陽(yáng)性細(xì)胞

2.3 隨訪預(yù)后情況 發(fā)病初期(病程<14 d)，CSF-EO組mRS評(píng)分[(3.58±2.14)分]和非CSF-EO組[(3.01±2.25)分]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.20)；經(jīng)過(guò)規(guī)范免疫治療后，對(duì)入組患者進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)間為0.6～40個(gè)月，中位時(shí)間14個(gè)月；死亡2例(8%)，均為CSF-EO組患者。整體預(yù)后評(píng)分CSF-EO組患者mRS評(píng)分[(4.48±2.23)分]明顯高于非CSF-EO組[(2.96±2.10)分](P=0.04)。

3 討 論

AE是一組因免疫系統(tǒng)紊亂，由體液免疫或和細(xì)胞免疫為主介導(dǎo)的CNS自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)有精神癥狀、認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)障礙和癲癇；發(fā)病后出現(xiàn)神經(jīng)功能不全的臨床癥狀，治療延誤或不當(dāng)，受累神經(jīng)會(huì)因炎性壞死缺血而發(fā)生變性纖維化，臨床預(yù)后較差[5]。然而目前為止，該病的臨床發(fā)生機(jī)制仍然不明，推測(cè)可能是在機(jī)體一定的遺傳易感性背景下，前驅(qū)特殊病毒感染和(或)部分患者體內(nèi)有潛在的惡性腫瘤(如卵巢畸胎瘤和睪丸畸胎瘤)激活機(jī)體特定的免疫反應(yīng)所致[6-7]。然而臨床工作中，時(shí)有發(fā)現(xiàn)抗NMDAR腦炎伴有CSF EO比率升高的患者，目前未見(jiàn)相關(guān)研究對(duì)其進(jìn)行探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，伴有CSF EO比率升高的抗NMDAR腦炎患者往往缺少前驅(qū)感染癥狀，起病較慢，但臨床癥狀較重，以意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、認(rèn)知功能減退為突出臨床表現(xiàn)；與非CSF-EO組相比，CSF-EO組精神癥狀較少，臨床多系統(tǒng)損害癥狀突出(如肺、心臟、關(guān)節(jié)和皮膚)，總體預(yù)后較差。

本研究中4例伴有CSF EO比率升高的抗NMDAR腦炎患者經(jīng)后續(xù)隨訪證實(shí)具有相關(guān)基礎(chǔ)疾病(特發(fā)性EO增多綜合征、慢性嗜酸粒細(xì)胞白血病、嗜酸性肉芽腫性血管炎、過(guò)敏性支氣管哮喘)，且這些基礎(chǔ)疾病亦會(huì)累及神經(jīng)系統(tǒng)等全身多臟器和系統(tǒng)(如呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚等)，因此癥狀較重和預(yù)后較差，也可能有一部分是這些基礎(chǔ)疾病直接參與所致[8]。

當(dāng)人感染了病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等致病微生物，并侵入腦內(nèi)不同部位引起CNS感染性疾病，亦可以出現(xiàn)CSF中EO比率升高。臨床可以表現(xiàn)為急起的精神行為異常，同時(shí)由于皮質(zhì)海馬邊緣系統(tǒng)受累，還可出現(xiàn)焦慮、抑郁的神經(jīng)心理表現(xiàn)，易被誤診和漏診。然而感染性疾病所致的CSF EO比率升高，伴有白細(xì)胞總數(shù)的顯著升高和其他CSF細(xì)胞學(xué)變化特點(diǎn)。本研究中病例5雖然既往因多次流產(chǎn)于外院婦產(chǎn)科診斷為“弓形體感染”，但是已經(jīng)過(guò)規(guī)范驅(qū)蟲治療，且本次入院外周血和CSF弓形體相關(guān)檢測(cè)均為陰性，因此不考慮為弓形體直接感染所致的CNS炎癥[9]。該病例抗NMDAR腦炎的發(fā)生推測(cè)為弓形體感染后繼發(fā)性獲得性機(jī)體高免疫反應(yīng)所致。

本研究進(jìn)一步證實(shí)，與非CSF-EO組相比，CSF-EO組的抗NMDAR腦炎患者CSF中B細(xì)胞的百分比顯著增加。NMDAR腦炎患者CSF細(xì)胞分類中EO或嗜堿性細(xì)胞百分比不高，其CD20細(xì)胞的百分比就少,AE患者CSF NMDAR抗體滴度水平與CSF中B淋巴細(xì)胞具有正相關(guān)性，且與患者臨床癥狀嚴(yán)重程度有關(guān)[10]。

綜上所述，與普通AE相比，伴有CSF EO比率升高的抗NMDAR腦炎患者常缺少前驅(qū)感染癥狀，起病較慢，臨床癥狀較重，精神癥狀不明顯，總體預(yù)后較差，可能與其CSF中B淋巴細(xì)胞的激活有關(guān)。但本研究樣本量較少，且入組了CSF中EO百分比>2%的患者，有一定局限性，未來(lái)尚需大樣本的數(shù)據(jù)驗(yàn)證結(jié)果。