余靜, 梅忠, 宋叢中 (杭州師范大學附屬蕭山醫(yī)院麻醉科, 浙江 杭州 310012)

剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)和部分高危妊娠分娩的安全有效措施, 但產(chǎn)后出血目前仍是產(chǎn)婦死亡的最主要原因[1-2]。 近年來大量研究證明產(chǎn)科回收式自體輸血是相對安全的, 因此已廣泛運用于產(chǎn)科[3-8]。 回收式自體輸血的血液由于剔除了血漿、 血小板、 凝血因子, 而只保留了紅細胞、 白細胞, 故回輸量的大小可能會影響凝血功能。 另外, 我們的預試驗發(fā)現(xiàn), 當產(chǎn)后出血量<1200 mL時產(chǎn)婦的凝血功能不受明顯影響, 當產(chǎn)后出血量≥1200 mL時產(chǎn)婦會發(fā)生明顯的凝血功能障礙。 目前, 自體血回輸量對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦凝血功能是否有影響尚缺乏相關(guān)臨床研究。 本研究擬探討輸注不同劑量自體血對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦凝血功能的影響, 為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦回收式自體輸血的安全應用提供臨床經(jīng)驗。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究獲浙江蕭山醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意(浙蕭醫(yī)-科倫-2016-1203), 所有患者均簽署知情同意書后術(shù)中行回收式自體輸血。 選取2017-01/2018-06期間在我院因前置胎盤或胎盤植入行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦32例, 年齡20～45歲, 平均年齡(30.3±2.5)歲, 體質(zhì)量50～85 kg, 平均體質(zhì)量(60.2±10.3)kg, ASA分級Ⅰ或Ⅱ級, 全部納人產(chǎn)婦術(shù)前血紅蛋白(Hb)≥100 g/L, 紅細胞壓積(Hct)>35%, 血小板(Plt)≥100×109; Plt、 凝血酶原時間(PT)、 活化部分凝血活酶時間(APTT)、 纖維蛋白原(Fib)均在正常范圍; 無肝腎功能障礙。 根據(jù)自體血回輸量 800 mL 分為自體血回輸量<800 mL和自體血回輸量≥800 mL進行結(jié)果分析。

1.2 自體血回收

Cell Save自體血液回收機均由專人進行操作, 洗滌液9 mL/L生理鹽水, 肝素抗凝鹽水配置為每1000 mL生理鹽水加肝素600 mg, 負壓吸引力 <150 mmHg, 選擇Bowl Kit-225型號離心杯, 洗滌速率為600～800 mL/min(根據(jù)出血速度定), 洗滌量為2000 mL, 全程使用一套吸引裝置, 將術(shù)野出血和肝素化生理鹽水一同收集到儲血罐內(nèi), 當儲血罐內(nèi)血液>800 mL時, 血液回收機啟動自動化程序, 洗滌過后所得濃縮紅細胞懸液自動泵入儲血袋中, 后連接白細胞過濾器過濾后回輸給患者, 回輸速度根據(jù)術(shù)中患者具體情況進行調(diào)整。

1.3 觀察與檢測指標

1.3.1 常規(guī)凝血功能檢測 分別于麻醉前(T0), 回輸前(T1), 回輸后10 min(T2), 回輸后24 h(T3), 采集血液標本檢測Hb、 Hct、 Plt、 PT、 APTT、 Fib數(shù)值。

1.3.2 血栓彈力圖(TEG)檢測 分別于T0、 T1、 T2、 T3時采集血液標本用于檢測TEG檢測。 TCA6000血栓彈力圖儀為浙江盛域醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn), 其中反應時間(R)反映凝血因子的作用(參考值5～10 min); 凝固時間(K)反映血凝塊形成速率(參考值1～3 min); 最大振幅(MA)反映血凝塊的強度(參考值50～70 mm), 其值與Fib和Plt 有關(guān); α Angle(°)反映血凝塊形成及加固速率(參考值53°～73°), 反映Fib功能。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

兩組產(chǎn)婦的年齡、 孕齡組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 出血量、 自體血回輸量組間比較, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05, 表1)。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 產(chǎn)婦常規(guī)凝血功能檢測(自體血回輸量<800 mL)

22例產(chǎn)婦自體血回輸量<800 mL: T1、 T2、 T3時, Plt、 PT、 APTT、 Fib組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 與T1時比較, T2和T3時的Hb、 Hct較高(P<0.05)。 與T0比較, T1、 T2、 T3的Plt、 Fib值較小(P<0.05), PT、 APTT比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 與T1比較, T0、 T2、 T3的Hb、 Hct較高(P<0.05); T0、 T2、 T3的Hb、 Hct組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05, 表2)。

表2 產(chǎn)婦常規(guī)凝血功能檢查結(jié)果(自體血回輸量<800 mL)

2.3 產(chǎn)婦常規(guī)凝血功能檢測(自體血回輸量≥800 mL)

10例患者自體血回輸量≥800 mL: T1、 T2、 T3時, Plt、 PT、 APTT、 Fib組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 與T1時比較, T2、 T3的Hb、 Hct較高(P<0.05)。 與T0時比較, T1、 T2、 T3的Hb、 Hct、 Plt、 Fib值較低, PT、 APTT值較高(P<0.05, 表3)。

表3 產(chǎn)婦常規(guī)凝血功能檢查結(jié)果(自體血回輸量≥800 mL)

2.4 產(chǎn)婦TEG檢測(自體血回輸量<800 mL)

22例產(chǎn)婦自體血回輸量<800 mL: T1、 T2、 T3時, R、 K、 MA、 α Angle值組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 T0、 T1、 T2、 T3時, R、 K、 MA、 α Angle值組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05, 表4)。

表4 產(chǎn)婦TEG檢測結(jié)果(自體血回輸量<800 mL)

2.5 產(chǎn)婦TEG檢測(自體血回輸量≥800 mL)

10例產(chǎn)婦自體血回輸量≥800 mL: T1、 T2、 T3時, R、 K、 MA、 α Angle值組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 與T0時比較, T1、 T2、 T3的R、 K值較大, MA、 α Angle值較小(P<0.05, 表5)。

表5 產(chǎn)婦TEG檢測結(jié)果(自體血回輸量≥800 mL)

3 討論

近年來大量研究證明回收式自體輸血運用于產(chǎn)科是安全的, 因此, 該項技術(shù)已經(jīng)廣泛運用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)后大出血的搶救治療。 Clark等[9]發(fā)現(xiàn)在正常母體血液中可以檢測到羊水物質(zhì), 但術(shù)野回收的自體血經(jīng)過回收機洗滌后的羊水成分濃度低于母體血液本身, 提出剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回輸血中的羊水成分不足以對產(chǎn)婦產(chǎn)生不良影響。 衛(wèi)新等[10]觀察了回輸前后組織因子濃度、 甲胎蛋白、 內(nèi)皮素-1濃度的變化, 發(fā)現(xiàn)回收并過濾的自體血成分不高于母體, 認為剖宮產(chǎn)術(shù)中回收的自體血可用于回輸。 我院自2015年9月以來共開展剖宮產(chǎn)術(shù)中回收式自體輸血132例(包括搶救兇險性前置胎盤、 羊水栓塞、 產(chǎn)后子宮收縮乏力大出血), 搶救成功率達100%, 回收濃縮紅細胞后均未發(fā)生羊水栓塞, 同種免疫、 過敏反應等并發(fā)癥, 患者術(shù)后康復良好。

目前, 國內(nèi)外研究表明, 外科手術(shù)大出血時輸注大量的自體血可能會引起凝血功能障礙。 Campbell等[11]在顱腦、 肝脾破裂、 異位妊娠手術(shù)中通過使用TEG檢測后發(fā)現(xiàn), 自體血回收處理后K延長而MA減少, 他們指出這可能與凝血因子和血小板的大量消耗、 丟失有關(guān), 提出自體血回輸后可能造成凝血功能下降和圍術(shù)期出血量增加, 不能忽視凝血成分的補充。 Zauder等[12]在骨科手術(shù)中行大量自體血回輸后發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后可能引起凝血障礙及血小板功能不全等并發(fā)癥。 黃靜等[13]通過對骨科手術(shù)血常規(guī)和出血時間的觀察發(fā)現(xiàn)自體血回輸>1000 mL對機體凝血功能有輕度影響。 姜愛華等[14]觀察了術(shù)中運用自體血回輸?shù)?0例患者(顱腦外傷、 肝脾破裂、 異位妊娠), 發(fā)現(xiàn)術(shù)中自體血回輸量<1200 mL相對安全, ≥1200 mL時應采取必要的止血干預措施。

產(chǎn)后大出血時輸注大量的自體血可能會引起凝血功能障礙[15-16]。 邢娜[17]采用PT、 APTT、 Fib、 Plt觀察了該院4例前置胎盤合并胎盤植入的患者, 研究結(jié)果提示該4例患者回輸量991～1920 mL, 都有凝血時間延長, 術(shù)中均未需輸注血漿。 我院2015-09/2016-12期間已開展剖宮產(chǎn)并在術(shù)中回收式自體輸血病例共42例, 平均的紅細胞回輸量約 401 mL, 我們觀察到回輸量<700 mL 22例未輸注異體血; 回輸量700～1000 mL之間15例: 其中5例凝血功能無改變, 10例患者出現(xiàn)Fib低于1.5 g/L, 給予Fib輸注; 回輸量>1000 mL的產(chǎn)婦5例都給予了異體血漿, 提示產(chǎn)后凝血功能改變可能跟回輸量有關(guān)。 而回收式自體血回輸?shù)难禾蕹搜獫{、 血小板、 凝血因子等凝血物質(zhì), 只保留了紅細胞、 白細胞, 故回輸量的大小可能會影響凝血功能。

常規(guī)凝血功能只能檢測凝血過程的一個點, 不能反映臨床凝血全過程。 而TEG能夠全面動態(tài)檢測凝血的全過程, 可以快速反映凝血障礙的原因。 本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血量1200 mL能洗滌回輸約 800 mL自體血。 TEG檢測顯示, 當產(chǎn)后出血量和自體血回輸量較少時(自體血回輸量<800 mL, 出血量<1200 mL), 我們不需要補充相關(guān)凝血物質(zhì); 當產(chǎn)后出血量和自體血回輸量較多時(自體血回輸量 ≥800 mL, 出血量≥1200 mL), 由于產(chǎn)婦丟失和消耗了大量的凝血物質(zhì)并且回輸?shù)淖泽w血中凝血因子含量很少, 我們需要及時補充相應的凝血物質(zhì)糾正產(chǎn)婦凝血功能障礙。

綜上所述, 回收式自體輸血量的大小可能會影響剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦凝血功能, 其中, 自體血回輸量 ≥800 mL 的產(chǎn)婦需要補充相應的凝血物質(zhì)。