邱玖香，高明洋，尹小毛（通訊作者）

（1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院檢驗科 廣東 廣州 510060）

（2廣州南方學(xué)院 廣東 廣州 510970）

（3廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院檢驗科 廣東 佛山 528315）

流感嗜血桿菌（H.iufluenzae,Hi）是一種無動力、無鞭毛、無芽孢、只侵犯人類的革蘭陰性桿菌，該種細菌是細菌性呼吸道感染的主要病因之一，在免疫力低下的人群中容易引起感染。也是社區(qū)獲得性感染的重要致病菌，可引起急性咽炎、喉炎、氣管炎、中耳炎、鼻竇炎、化膿性腦膜炎、菌血癥等[1]。其主要致病物質(zhì)是菌毛、莢膜、內(nèi)毒素。根據(jù)其莢膜多糖的成分可分為a、b、c、d、e和f六個血清型，其中以b型流感嗜血桿菌（Hib）的毒性最強。流感嗜血桿菌的抵抗力較弱，對熱、干燥及常用化學(xué)消毒劑敏感，加熱50～55℃ 30 min即被殺死。在流感嗜血桿菌引起的疾病中，腦膜炎占50%；因感染上流感嗜血桿菌而患腦膜炎的患者中，兒童占35%～50%[2]。隨著抗生素的廣泛使用和不合理使用，甚至濫用。流感嗜血桿菌對部分抗菌藥物的敏感性不斷下降，耐藥菌株逐漸增多。流感嗜血桿菌對氨芐西林的耐藥率也逐年上升，耐藥程度日益嚴重[3]。為指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，本文分析南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院2018年1月—2019年4月分離出的流感嗜血桿菌菌株對抗生素的耐藥分布情況，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 病例來源2018年1月—2019年4月于南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院門診或住院就診的患者。送檢細菌培養(yǎng)標本共培養(yǎng)出流感嗜血桿菌的菌株1 028株，遵循每位患者一株并且是第一株的原則。1.2 儀器和試劑

二氧化碳培養(yǎng)箱，VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定儀，嗜血巧克力瓊脂培養(yǎng)基，復(fù)方新諾明、美洛培南、阿奇霉素、氨芐西林、芐西林/舒巴坦等抗菌藥物的藥敏紙片。

1.3 細菌培養(yǎng)、鑒定 送檢標本接種在嗜血巧克力瓊脂培養(yǎng)基上，放置二氧化碳培養(yǎng)箱35℃培養(yǎng)18～24 h后觀察，如無菌生長，將延長培養(yǎng)時間至48 h。所有菌株的鑒定均采用梅里埃VITEK2-Compactt全自動鑒定，用紙片擴散法（K-B法）對流感嗜血桿菌進行藥敏實驗。質(zhì)控標準菌株采用大腸埃希菌ATCC 25922和金黃色葡萄球菌ATCC 25923。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Excel 2019及Word 2019軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用（n%）表示，并進行χ2檢驗。

2.結(jié)果

流感嗜血桿菌耐藥率：1 028株流感嗜血桿菌菌株對16種抗菌藥物的耐藥率情況，其中利福平、氯霉素、美洛培南、四環(huán)素、頭孢噻肟、頭孢曲松、亞胺培南、氧氟沙星、左旋氧氟沙星這些抗菌藥物的敏感率在90%以上，但是氨芐西林、復(fù)方新諾明、頭孢呋辛鈉、頭孢克洛的敏感率都低于50%；阿莫西林/克拉維酸、阿奇霉素、氨芐西林/舒巴坦的敏感率分別是72.2%、74.3%、88.7%，見表1。

表1 1 028株流感嗜血桿菌對16種抗生素的耐藥情況

3.討論

流感嗜血桿菌是社區(qū)獲得性感染的重要致病菌，屬孤菌科嗜血桿菌屬，是一種苛養(yǎng)菌，生長需要Х因子和Ⅴ因子，菌落生長緩慢，細小，無色透明，經(jīng)驗不足者往往忽略其生長，容易漏檢，造成臨床分離率偏低。其傳播途徑主要是飛沫傳播，在我國兒童中以社區(qū)獲得性肺炎最常見。有多項調(diào)查[4-5]顯示流感嗜血桿菌感染以兒童為主，與兒童免疫系統(tǒng)未發(fā)育完全，體內(nèi)特異性抗體水平低，容易在呼吸道內(nèi)定植，同時該年齡段兒童活動范圍相對較小，容易通過空氣接觸在人-人之間傳播。流感嗜血桿菌感染以冬春季常見，以2～4歲低齡兒童發(fā)病為主，生物學(xué)分型上不同地區(qū)可能存在差異性。b型流感嗜血桿菌疫苗可有效預(yù)防大部分流感嗜血桿菌感染，但其尚未納入國家免疫規(guī)劃。

氨芐西林早在20世紀70年代就作為治療流感嗜血桿菌感染的經(jīng)驗治療首選藥物，隨著其臨床廣泛使用，不規(guī)范使用甚至濫用所致耐藥菌株的出現(xiàn)，使氨芐西林耐藥性逐年升高。本文氨芐西林的耐藥率64.4%，這比2018年CHINET中國細菌耐藥性檢測[6]報道耐藥率57.2%以及趙蕾[7]、甄楊等[8]報道結(jié)果略高。同時明顯高于前些年報道[1]的廣州地區(qū)2000～2007年在12.61%～41.60%之間的耐藥率，并且呈現(xiàn)逐年遞增趨勢。耐藥率明顯高于歐美地區(qū)[9]和其他地區(qū)[10-12]的報道，這可能跟藥敏檢測方法、研究病例數(shù)量、地域以及臨床醫(yī)師的用藥習(xí)慣等因素引起耐藥率不同有關(guān)。流感嗜血桿菌對于氨芐西林的耐藥機制主要源于部分菌株β內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生，β內(nèi)酰胺酶可水解抗生素的β內(nèi)酰胺環(huán)，導(dǎo)致抗生素失活。結(jié)合靶位青霉素結(jié)合蛋白（Penicillin Binding Proteins, PBPs）發(fā)生改變導(dǎo)致藥物親和力降低產(chǎn)生的耐藥性，菌株細胞膜通透性改變導(dǎo)致對藥物攝取量減少，以及外排泵機制等均會導(dǎo)致菌株對各種常用抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性[13]。結(jié)合2014～2019年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)[14]發(fā)現(xiàn)，Hi對氨芐西林耐藥率呈現(xiàn)出逐年增加。臨床不宜再把氨芐西林作為Hi感染的經(jīng)驗治療的首選抗生素。氨芐西林/舒巴坦的敏感率為88.7%，相比于氨芐西林明顯升高，但其臨床應(yīng)用需慎重，需結(jié)合相關(guān)藥敏結(jié)果。

流感嗜血桿菌對利福平、氯霉素、碳青酶烯類、四環(huán)素、Ⅲ代頭孢菌素、氟喹諾酮類這幾類抗菌藥物的敏感率保持在90%以上，這跟2018年CHINET中國細菌耐藥性檢測[6]和2014～2019年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)[14]相符，這些抗生素可用于流感嗜血桿菌的經(jīng)驗治療的首選藥物。Ⅱ代頭孢菌素的敏感率低于50%，頭孢克洛的敏感率低于頭孢呋辛鈉，與董方等[15]、黃鋼靈[16]、甄楊等[8]報道的結(jié)果相似，從而可知選用Ⅱ代頭孢菌素時需根據(jù)藥敏結(jié)果確定，不宜為首選藥物。復(fù)方新諾明敏感率低于50%，提示磺胺類藥物由于過度產(chǎn)生雙氫葉酸還原酶[17]，已不宜為Hi感染的經(jīng)驗用藥。阿奇霉素是新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，對各種陰性細菌、厭氧菌及其他病原體有很強的抗菌活性，尤其對流感嗜血桿菌有較強的抗菌活性[18]。而阿奇霉素的敏感率只有74.3%，與2018年CHINET中國細菌耐藥性檢測[6]和2014～2019年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)[14]基本相符，阿奇霉素耐藥率呈現(xiàn)出一定程度的上升，臨床對其使用應(yīng)慎重。阿莫西林/克拉維酸的敏感率72.2%，跟阿奇霉素的敏感率不相上下，臨床選用時應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果，不宜經(jīng)驗性治療首選。

綜上所述，流感嗜血桿菌對大部分藥物敏感性高，但氨芐西林、復(fù)方新諾明及Ⅱ頭孢菌素的敏感率低于50%，臨床應(yīng)盡量避免經(jīng)驗性使用，其選用需根據(jù)藥敏結(jié)果確定，不宜作為首選藥物，阿奇霉素的選用也應(yīng)慎重。