方倩倩，宋莎莎，章禮久

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 安徽 合肥 230601）

食管胃靜脈曲張（gastroesophageal varices, GOV）是肝硬化失代償期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其出現(xiàn)是由于門脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，使門靜脈及其屬支靜力壓升高，出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)[1]。研究顯示首次發(fā)生食管胃靜脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleeding,EVB）的病死率高達(dá)25%～50%，2年內(nèi)再出血約70%，病死率近30%。主要采取內(nèi)鏡、非選擇性β受體阻滯劑（non-selective β-blockers, NSBB）及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)（TIPs）等治療，其療效亦不相同[2]。內(nèi)鏡下治療操作簡便、創(chuàng)傷小，是目前預(yù)防EVB再出血的首選治療方法[2]。但早期再出血率較高，仍給患者帶來很大威脅，目前很多學(xué)者對內(nèi)鏡下治療后早期再出血的危險(xiǎn)因素做了相關(guān)研究分析，但尚無統(tǒng)一定論。選擇我院近3年因EVB或GOV入院行內(nèi)鏡下治療的患者，探究內(nèi)鏡治療后6個(gè)月內(nèi)再出血發(fā)生率及可能的危險(xiǎn)因素，以期預(yù)測高?；颊?，采取相應(yīng)措施，降低食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療后再出血的發(fā)生率。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月—2019年12月我院收治的EVB或GOV并行內(nèi)鏡下治療的患者202例。

1.2 方法

對于我院收治的EVB或GOV擬行內(nèi)鏡下治療預(yù)防再出血的患者，入院后予以PPI抑酸、降低門脈壓力等藥物治療，密切監(jiān)測生命體征及有無再出血征象。對于藥物可控的患者，待病情平穩(wěn)，3～5 d后行無痛胃鏡下治療；對于生命體征不平穩(wěn)或藥物治療無法控制的活動(dòng)性出血患者，則行急診內(nèi)鏡下止血。所有內(nèi)鏡治療均由我院內(nèi)鏡治療經(jīng)驗(yàn)豐富的四位副主任及以上醫(yī)師完成，具體方案選擇由當(dāng)時(shí)內(nèi)鏡治療醫(yī)師根據(jù)病情決定。治療后待病情穩(wěn)定予以出院，電話隨訪患者在內(nèi)鏡治療后6個(gè)月內(nèi)是否出現(xiàn)嘔血、黑便或血便等有臨床意義的活動(dòng)性消化道出血事件。

1.3 診斷及評估

早期再出血指：出血控制后72 h～6周內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血。遲發(fā)性再出血：出血控制6周后出現(xiàn)活動(dòng)性出血[1]。隨訪患者近期（6個(gè)月內(nèi)）有無出現(xiàn)嘔血、黑便或血便，記錄再出血的發(fā)生率。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、有無高血壓、糖尿病、肝硬化病因、是否合并肝癌，既往是否行脾切除術(shù)、是否存在腹腔積液、是否存在門靜脈血栓、術(shù)后是否服用NSBB；并統(tǒng)計(jì)血白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、肝腎功能、凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）等數(shù)值，計(jì)算Child-Pugh分級，并記錄內(nèi)鏡下表現(xiàn)，是否存在紅色征。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況及內(nèi)鏡下表現(xiàn)的單因素分析

共納入202例患者，其中男性141例，女性61例，平均年齡53.7歲，年齡24～82歲，根據(jù)Child-Pugh分級，A級116例，B級82例，C級4例；按內(nèi)鏡下治療后6個(gè)月內(nèi)是否再出血，分為兩組，其中術(shù)后再出血組37例，未出血組165例，再出血率18.3%，見表1。

表1 兩組患者一般情況及內(nèi)鏡下表現(xiàn)的單因素分析

表1（續(xù)）

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的單因素分析

年齡、既往脾切除術(shù)史、合并門脈血栓、紅色征陽性及術(shù)后服用NSBB為再出血的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無顯著差異均P＞0.05，見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的單因素分析（± s）

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的單因素分析（± s）

因素 再出血組（n=37）未出血組（n=165） P ALT/（U·L-1） 35.30±34.88 28.75±20.07 0.126 AST/（U·L-1） 54.70±10.36 36.48±25.23 0.450總膽紅素/（U·L-1） 22.34±12.83 21.36±11.09 0.640白蛋白/（g·L-1） 31.77±5.37 32.00±5.22 0.807 PT/S 15.10±3.58 14.81±6.25 0.792 INR 1.29±0.29 1.30±1.29 0.954血肌酐 72.32±35.65 66.98±23.45 0.261白細(xì)胞/（×109·L-1） 3.61±2.38 3.68±2.48 0.868血紅蛋白/（g·L-1） 80.24±22.65 87.36±27.42 0.144血小板/（×109·L-1） 70.65±53.06 84.56±69.77 0.255

2.3 二元Logistic回歸多因素分析

既往脾切除史、門靜脈血栓、紅色征陽性、術(shù)后服用NSBB為食管胃鏡靜脈曲張內(nèi)鏡下治療后近期再出血的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），其中合并門脈血栓、紅色征陽性為食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療后近期再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；既往脾切除史、術(shù)后服用NSBB則為保護(hù)因素，見表3。

表3 兩組患者近期再出血影響因素的多因素Logistic回歸分析

3.討論

肝硬化伴食管胃靜脈曲張破裂出血是消化系統(tǒng)的危急重癥之一，顯著影響患者預(yù)后，出血控制后的早期再出血發(fā)生率高[3]。術(shù)后常會(huì)再發(fā)出血，影響生存，故預(yù)防內(nèi)鏡下治療后再次出血，對改善預(yù)后有重要意義。

郭雅麗等[4]研究發(fā)現(xiàn)，食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療后早期再出血率為9.4%，門脈高壓性胃病、門靜脈血栓、大量腹水及Child-pughC級是GOV患者EVL及EIS術(shù)后早期再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本結(jié)果顯示肝硬化食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療后6個(gè)月內(nèi)再出血為18.3%，考慮術(shù)后觀察隨訪時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月，包含部分遲發(fā)性出血患者，故再出血率較高。發(fā)現(xiàn)合并門脈血栓、曲張靜脈紅色征陽性為肝硬化食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療后近期再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；既往有脾切除術(shù)史、術(shù)后服用NSBB的患者內(nèi)鏡治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。

門靜脈血栓（PVT）是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[5]，黃曉銓等[6]的發(fā)現(xiàn)，與無血栓組相比，食管胃靜脈曲張破裂出血患者合并門靜脈血栓的患者，內(nèi)鏡下治療后1年內(nèi)的再出血率顯著增加，門靜脈血栓是影響乙肝肝硬化食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療預(yù)防再出血療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本結(jié)果一致。紅色征是指食管靜脈曲張表面呈紅色，或伴糜爛、出血，是曲張靜脈管壁的薄弱部分。按Grade分級法，食管靜脈曲張存在紅色征則可診斷患者消化道靜脈曲張為中或重度[7]。陳彩霞和胡藻[8]研究表明，紅色征是EVB患者內(nèi)鏡下硬化聯(lián)合組織膠治療后早期再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本結(jié)果亦顯示，紅色征陽性是內(nèi)鏡治療后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此對RC陽性的患者，其破裂出血及內(nèi)鏡治療后再出血率均較高，需密切關(guān)注，積極治療。（NSBB）可降低門靜脈壓力，在預(yù)防EVB中發(fā)揮重要作用，已得到廣泛共識(shí)。結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下治療后加用NSBB口服，能顯著降低患者再出血的發(fā)生。但納入的Child C級患者例數(shù)較少，且未進(jìn)行分層分析，需進(jìn)一步加大樣本量的研究，以證實(shí)NSBB在不同肝硬化Child分級中的作用。近年內(nèi)鏡技術(shù)快速發(fā)展，脾切除斷流術(shù)在門靜脈高壓性上消化道出血的治療中已較少使用。本結(jié)果示，既往行脾切除的患者，再次行食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療后，其再出血率較無脾切除史組有顯著差異，考慮與脾切除術(shù)后門靜脈血流量減少及壓力降低相關(guān)，再出血率降低。

綜上所述，門靜脈血栓、紅色征陽性是影響靜脈曲張內(nèi)鏡治療后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；既往脾切除史、術(shù)后服用NSBB術(shù)后再發(fā)出血的概率降低。為臨床判斷肝硬化食管胃曲張靜脈內(nèi)鏡下治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)提供一定的依據(jù)，減少再出血的發(fā)生。