胡惠敏，干文娟

（1蘇州市相城人民醫(yī)院病理科 江蘇 蘇州 215000）

（2蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科 江蘇 蘇州 215000）

胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤（solid-pseudopapillary neoplasm,SPN）是一種低度惡性的、相對(duì)惰性的少見(jiàn)腫瘤。該腫瘤好發(fā)于青少年女性或年輕女性。分析蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2008年11月—2019年12月手術(shù)切除的42例胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤的臨床病理特征，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2008年11月—2019年12月手術(shù)切除的42例胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤。4例男性，38例女性，年齡20～63歲，平均年齡37歲。23例無(wú)臨床癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)腫塊，15例伴上腹部腹痛腹脹，1例伴腰背痛，1例因黃疸就診，1例自己發(fā)現(xiàn)左上腹腫塊就診。12例位于胰頭（29%），30例位于胰體尾（71%）。影像學(xué)檢查27例考慮胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤，10例考慮囊腺瘤，2例考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，2例考慮胃腸道間質(zhì)瘤，1例考慮胰島細(xì)胞瘤。12例胰頭腫塊5例行行帶遠(yuǎn)端胃的胰十二指腸切除術(shù)，3例行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，4例行腫塊剝除術(shù)，30例胰體尾部腫塊19例行胰腺+脾臟切除術(shù)，11例行胰體尾+腫塊切除術(shù)。

1.2 方法

所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林溶液固定，常規(guī)石蠟包埋、切片、HE染色，光學(xué)顯微鏡下觀察。采用EnVision二步法進(jìn)行免疫組織化學(xué)全自動(dòng)染色，選用的一抗均購(gòu)自丹麥Dako公司，所用儀器為羅氏全自動(dòng)免疫組化染色儀（型號(hào)：BenchMarK XT）。

2.結(jié)果

2.1 病理特征

大體上腫塊境界清楚，圓形或卵圓形，24例有完整包膜，28例有部分包膜，腫塊最大徑1.2～12 cm，20例為實(shí)性，質(zhì)地軟-中等，切面灰白、灰黃、灰紅，囊性11例，囊液呈灰黃或暗紅色，囊實(shí)性11例。

鏡下腫瘤由不同比例的實(shí)性區(qū)和乳頭區(qū)組成，實(shí)性區(qū)腫瘤細(xì)胞呈片狀或巢狀分布，可見(jiàn)豐富的閉合血管，實(shí)性區(qū)和乳頭區(qū)的血管玻璃樣變性易見(jiàn)，部分間質(zhì)黏液變性。實(shí)性區(qū)和乳頭區(qū)的瘤細(xì)胞形態(tài)學(xué)相似，黏附性兼于上皮細(xì)胞和間葉細(xì)胞之間，瘤細(xì)胞小-中等大小、形態(tài)一致，呈圓形、卵圓形，細(xì)胞胞膜不明顯，胞質(zhì)中等豐富，呈淡染或空亮，染色質(zhì)細(xì)膩，部分可見(jiàn)核溝和小核仁，5例偶見(jiàn)核分裂象，其余37例均未見(jiàn)核分裂象。28例局灶腫瘤細(xì)胞侵及胰腺實(shí)質(zhì)，11例囊性腫瘤出血壞死明顯，見(jiàn)不同比例的腫瘤細(xì)胞退變殘影、組織細(xì)胞反應(yīng)、膽固醇結(jié)晶形成及異物巨細(xì)胞反應(yīng)，12例腫瘤伴有鈣化，見(jiàn)圖1。

圖1 胰腺；實(shí)性假乳頭狀腫瘤病理特征圖

2.2 免疫表型

腫瘤細(xì)胞表達(dá)上皮、間葉及內(nèi)分泌標(biāo)記分別如下：CK（37/42，88.2%），CK18（26/42，62.5%），CK7（6/42，14.3%），Vimentin（39/42，92.9%），Syn（35/42，83.3%）、CD56（39/42，92.9%），基本不表達(dá)CgA（2/42，5.8%），腫瘤細(xì)胞還表達(dá)抗胰蛋白酶（a-1-Antitrypsin,AAT）（42/42,100%）、β-catenin（42/42,100%，核/質(zhì)陽(yáng)性）、PR（28/42，66.7%），Ki-67表達(dá)1%～8%，見(jiàn)圖2、表1。

圖2 免疫組化腫瘤細(xì)胞表達(dá)

表1 42例胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤主要免疫組化特征

2.3 病理診斷

結(jié)合組織學(xué)形態(tài)和免疫組化檢測(cè)結(jié)果，按照最新版消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類，42例均診斷為實(shí)性假乳頭狀腫瘤。

3.討論

3.1 病理特征

大體上，SPN境界相對(duì)較清，圓形或橢圓形，部分有包膜，切面實(shí)性、囊性或囊實(shí)性，實(shí)性區(qū)質(zhì)地中等，灰白色，出血囊變區(qū)呈暗紅色或灰褐色。組織學(xué)特點(diǎn)腫瘤細(xì)胞排列成比例不等的實(shí)性和乳頭狀結(jié)構(gòu)。瘤細(xì)胞黏附性較差，形態(tài)一致，小-中等大小，胞質(zhì)輕度嗜伊紅色，染色質(zhì)較細(xì)膩，可見(jiàn)小核仁。間質(zhì)血管易玻璃樣變性，可見(jiàn)膽固醇結(jié)晶或鈣化。高級(jí)別細(xì)胞學(xué)形態(tài)、包膜侵犯、脈管侵犯、Ki67的高表達(dá)提示腫瘤生物學(xué)行為具有更強(qiáng)侵襲性。SPN具有獨(dú)特的免疫組化表型，既表達(dá)上皮（CK）、間葉（Vimentin），并且表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記（Syn），但很少表達(dá)CgA。本文SPN 88.2%表達(dá)CK，92.9%表達(dá)Vimentin，83.3%表達(dá)Syn，0.05%表達(dá)CgA，與文獻(xiàn)[1-2]報(bào)道基本一致。

3.2 鑒別診斷

SPN是低度惡性腫瘤，其惡性度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于胰腺癌，因此正確診斷SPN對(duì)患者的治療和預(yù)后都有著重要的意義。（1）SPN首先要與胰腺高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET,G1）鑒別，后者起源于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，發(fā)病年齡比前者大，無(wú)包膜，腫瘤細(xì)胞核染色質(zhì)更加細(xì)膩，無(wú)核仁，瘤細(xì)胞常常排列成小梁狀，緞帶狀，菊心團(tuán)和腦回狀，周邊腫瘤細(xì)胞呈柵欄狀排列對(duì)診斷有提示意義，間質(zhì)血竇豐富，無(wú)含血管軸心的乳頭狀結(jié)構(gòu)，無(wú)間質(zhì)玻璃樣變性、出血及膽固醇結(jié)晶形成，腫瘤細(xì)胞表達(dá)Syn、CgA、CD56，不表達(dá)CD10、PR、β-catenin。（2）其次SPN要與腺泡細(xì)胞癌鑒別，后者起源于胰腺腺泡，好發(fā)于成年男性，腫瘤往往具有不完整包膜，癌細(xì)胞排列成腺泡狀，條索狀或?qū)嵭云瑺?，有時(shí)可見(jiàn)微囊性變，細(xì)胞核染色質(zhì)粗，核仁明顯，核分裂易見(jiàn)，具有特征性的豐富嗜伊紅顆粒狀胞質(zhì)，腫瘤細(xì)胞間質(zhì)少，表達(dá)CK、Trypsin，不表達(dá)Vimentin、PR及Syn。（3）胰母細(xì)胞瘤，是胰腺罕見(jiàn)腫瘤，主要發(fā)生于兒童，偶見(jiàn)于成人，男性更好發(fā)，腫瘤具有完整包膜，瘤細(xì)胞形態(tài)大小較一致，多排列成巢狀、腺樣、篩孔狀結(jié)構(gòu)，鱗狀小體是其特征性的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞起源于胰腺多潛能干細(xì)胞，表達(dá)CK7、CK8、CK18、CK19，伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化的瘤細(xì)胞也可表達(dá)Syn、CgA，伴腺泡分化的瘤細(xì)胞PAS陽(yáng)性和消化后PAS陽(yáng)性，但不表達(dá)AAT、PR。在病理工作中，其實(shí)任何一個(gè)免疫標(biāo)記物都不是百分之百特異，因此病理醫(yī)生往往會(huì)選擇一組標(biāo)記物進(jìn)行免疫組化檢測(cè)，結(jié)合組織學(xué)形態(tài)及免疫組化結(jié)果，甚至輔助基因檢測(cè)做出最終診斷。

3.3 治療與預(yù)后

手術(shù)切除腫塊是主要治療方法，腫塊位于胰頭者行帶遠(yuǎn)端胃的胰十二指腸切除術(shù)，近年來(lái)對(duì)于SPN建議行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，目的是為了保留胃的消化功能和防止反流。腫塊位于胰腺體尾部者行胰體尾+脾臟切除，有些學(xué)者提出胰腺體尾部低度惡性腫瘤（如SPN）是否不需要切除脾臟，手術(shù)方式的決定主要根據(jù)胰腺與脾臟以及與脾臟血管之間的解剖關(guān)系。SPN手術(shù)切除預(yù)后好，5年生存率達(dá)到95%[3]。腫瘤最大徑超過(guò)5 cm、脈管侵犯、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤陽(yáng)性切緣增加腫瘤復(fù)發(fā)的幾率[4]。少數(shù)SPN可發(fā)生轉(zhuǎn)移，肝臟是其主要轉(zhuǎn)移臟器，轉(zhuǎn)移灶的治療是盡可能手術(shù)切除，其他治療包括酒精注射、動(dòng)脈栓塞和放療[5]。術(shù)后密切隨訪對(duì)于腫瘤的早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移非常重要。本文42例SPN均無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提示SPN手術(shù)切除預(yù)后好。

綜上所述，SPN是低度惡性腫瘤，手術(shù)腫塊切除是其主要治療方法，預(yù)后好，因此，正確認(rèn)識(shí)和診斷SPN對(duì)于臨床治療和預(yù)后具有重要意義。