王少璐，劉藝，陶山，談雯

（重慶三峽中心醫(yī)院，重慶404000）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。┦侵赣捎诠跔顒用}粥樣硬化所致的血管腔狹窄或阻塞，進而引發(fā)心肌缺血、缺氧、壞死的一組缺血性心血管疾病，包括隱匿型冠心病、心絞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、心力衰竭和心律失常型冠心病及猝死型冠心病，共5 種類型[1]。據(jù)統(tǒng)計[2]，目前我國心血管病的患者數(shù)已達2.3 億，全國每年約有350 萬人死于心血管病。另有調(diào)查顯示[3]，雖然目前我國冠心病的發(fā)病率和病死率明顯低于發(fā)達國家，但均持續(xù)攀升，截止2008年我國每年已有超過70 萬人死于冠心病，可知該病對我國居民的健康威脅巨大，致死率高。因此，及時對該病進行準確診斷、精準定位病變血管具有重要的意義，有助于改善預(yù)后，降低冠心病患者的病死率。冠狀動脈造影被認為是目前冠心病診斷及病變血管定位的“金標準”，但該方法有創(chuàng)，可重復(fù)性差[4]。經(jīng)胸實時三維超聲可視化模型是醫(yī)療技術(shù)信息化和數(shù)字化發(fā)展的產(chǎn)物，有研究提出可用于結(jié)構(gòu)性心臟病的診斷中[5]，但該方法在冠心病診斷及病變血管定位中的價值仍有待深入探討。鑒于此，本研究對疑似冠心病受檢者進行回顧性分析，旨在為冠心病診斷及病變血管定位提供一種無創(chuàng)、精準、可重復(fù)性強的方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年10月—2019年5月重慶三峽中心醫(yī)院疑似冠心病并接受經(jīng)胸實時三維超聲可視化模型診斷者128 例進行回顧性分析，均符合篩選標準。納入標準：①均有冠心病高危因素，部分受檢者可伴有典型的臨床表現(xiàn)；②均實施經(jīng)胸實時三維超聲可視化模型診斷，且均接受冠狀動脈造影檢查；③電子病歷信息均完整。排除標準：①入院48 h 內(nèi)死亡或中轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院者；②有冠心病史；③經(jīng)胸實時三維超聲可視化模型診斷與冠狀動脈造影檢查間隔時間＞1 個月；④本人或家屬拒絕對其電子病歷進行調(diào)閱和回顧性分析。本組受檢者中男性69 例，女性59 例；年齡47～82 歲，平均（56.83±10.12）歲；高危因素：血內(nèi)膽固醇過高、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、生活緊張、年齡＞65 歲、冠心病家族史；有30 例受檢者無明顯癥狀，余98 例受檢者中，心前區(qū)發(fā)作性絞痛或壓榨痛46 例、發(fā)熱75 例、驚恐71 例、出汗72 例、惡心68 例、嘔吐61 例、心悸43 例、胸悶40 例。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)胸實時三維超聲可視化模型診斷采用IE33 型超聲診斷儀（美國飛利浦公司）檢查，選用X3-1矩陣容積探頭，頻率設(shè)置為1～3 MHz。受檢者均選取左側(cè)臥位，保持情緒放松，平靜呼吸。利用探頭觀察心尖四腔切面，選取理想的左心室圖像放置于中央，保持心室內(nèi)膜清晰，啟動“Full volume”鍵，屏幕上出現(xiàn)2 幅二維圖像，兩者互為正交。提醒受檢者屏氣，啟動“acquire”鍵采集圖像，連續(xù)采集4 個心動周期的三維圖像，重建為包容整個心臟的“金字塔”形三維數(shù)據(jù)庫。將采集到的二維圖像和三維圖像傳輸至系統(tǒng)工作站，啟動QLAB8.1 軟件，利用3DQ Advanced 插件制作可視化模型，顯示左心室的17 個容積階段，分別將時間、容積作為橫軸、縱軸，17 條曲線代表左室的17 個節(jié)段，可繪制出在同一個心動周期內(nèi)左心室的17 個節(jié)段的時間-容積曲線。利用容積變化分析上述節(jié)段的運動方向及速度。分別將左心室17 個節(jié)段在圓形平面圖上進行描繪，中間為中間段和心尖段，外周為基底段，中心為心尖頂端，從而可構(gòu)成三維超聲心肌節(jié)段牛眼圖。根據(jù)經(jīng)胸實時三維超聲可視化模型判斷冠心病的發(fā)生情況，并評估左心室17 個節(jié)段中異常運動節(jié)段對應(yīng)的病變冠脈，對病變血管進行定位，了解可能發(fā)生病變的冠狀動脈主干及分支。

1.2.2 冠狀動脈造影檢查采用Judkins 法進行冠狀動脈造影，選擇常規(guī)經(jīng)股動脈或橈動脈途徑，患者選取仰臥位，常規(guī)吸氧并進行心電監(jiān)護，建立靜脈通道、消毒鋪巾，以2%利多卡因在右側(cè)腕關(guān)節(jié)上2～3 cm 橈動脈搏動的位置常規(guī)實施局部麻醉。采用Seldinger 法穿刺右側(cè)橈動脈，置入血管鞘，將鞘芯和導絲拔除，向動脈內(nèi)注射肝素鈉、硝酸甘油、維拉帕米，劑量分別為5 000 u、2 000 μg、2.5 mg。采用德國西門子DSA 系統(tǒng)檢查，在其輔助下將超滑導絲、多功能造影導管沿血管鞘送入直至主動脈根部，將導絲撤出并調(diào)整導管于左右冠狀動脈開口處。注射造影劑采集圖像，左冠狀動脈采取常規(guī)投照體位，右冠狀動脈采取左前斜45°、正頭30°投照體位，可因個體化差異適當調(diào)整角度。將冠狀動脈主要分支狹窄≥50%者記為血管病變，記錄其具體情況。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計兩種檢查方法診斷冠心病的結(jié)果。統(tǒng)計兩種檢查方法對病變血管定位診斷的結(jié)果及一致性，其中冠狀動脈造影檢查結(jié)果為“金標準”。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。一致性檢驗采用Kappa 法，其中κ ＞0.75 為有較好的一致性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法診斷冠心病的結(jié)果

經(jīng)冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)，本組受檢者中有67 例冠心病患者，其中隱匿型冠心病9 例、心絞痛型冠心病28 例、心肌梗死型冠心病18 例、心力衰竭和心律失常型冠心病10 例、猝死型冠心病2 例。在67 例冠狀脈動造影檢查診斷為冠心病的患者中有63 例經(jīng)胸實時三維超聲可視化模型擬診斷為冠心??；在61 例冠脈造影檢查診斷為非冠心病的患者中有2 例經(jīng)胸實時三維超聲可視化模型擬診斷為冠心病。兩種檢查方法診斷冠心病的“四格表”統(tǒng)計結(jié)果見表1。兩種檢查方法診斷冠心病有較高的一致性（Kappa=0.897，P=0.012）。

表1 兩種檢查方法診斷冠心病一致性的比較 例

2.2 兩種檢查方法對病變血管定位診斷的結(jié)果及一致性

冠狀動脈造影檢查診斷為冠心病的67 例患者中有196 處血管病變，其中左前降支、左回旋支、右冠狀動脈血管病變占比分別為49.24%、30.46%和20.30%，其中左前降支具體病變定位診斷：前壁基底段2 處、前間隔基底段5 處、前壁中間段7 處、前間隔中間段12 處、前壁心尖段16 處、室間隔心尖段25 處、心尖部30 處；左回旋支具體病變定位診斷：下側(cè)壁基底段3 處、前側(cè)壁基底段5 處、下側(cè)壁中間段13 處、前側(cè)壁中間段17 處、側(cè)壁心尖段22 處；右冠狀動脈具體病變定位診斷：下間隔基底段4 處、下壁基底段6 處、下間隔中間段7 處、下壁中間段10 處、下壁心尖段13 處。

經(jīng)胸實時三維超聲可視化模型擬診斷為冠心病的65 例受檢者中共發(fā)現(xiàn)193 處血管病變，其中定位左前降支、左回旋支、右冠脈血管病變結(jié)果與冠脈造影檢查的符合率分別為97.94%、98.33%和97.50%，整體符合率為97.97%。見表2。

表2 兩種檢查方法對病變血管定位診斷結(jié)果比較

經(jīng)胸實時三維超聲可視化模型診斷冠心病結(jié)果、定位病變血管結(jié)果與冠狀動脈造影檢查結(jié)果的一致性均較好（κ=0.912和0.896，P=0.003和0.015）。

2.3 典型病例

郭某某，女性，68 歲，2018年3月因心前區(qū)發(fā)作性絞痛、胸悶、心悸就診，經(jīng)冠狀動脈造影檢查可見左前降支、左回旋支血流阻塞，經(jīng)胸實時三維超聲可視化模型診斷為冠心病。見圖1、2。

圖1 經(jīng)胸實時三維超聲可視化模型圖

圖2 冠心病患者時間-位移牛眼圖

3 討論

冠心病的發(fā)生與高血壓、血內(nèi)膽固醇升高、肥胖、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，及吸煙、不合理膳食、酗酒等不良生活方式，以及性別、年齡和家族史等不可改變因素有密切關(guān)系。冠心病是心血管內(nèi)科的常見癥候群，不但給家庭與社會造成沉重的經(jīng)濟負擔，甚至危及患者生命安全。冠心病早期診斷的意義重大，已在既往報道中得到肯定[6-8]。病變血管定位也有重要的意義，研究指出[9]，經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）是目前冠心病患者常用的微創(chuàng)術(shù)式，創(chuàng)傷小，可快速復(fù)通堵塞血管，但術(shù)前需對病變血管準確定位。因此，積極探討安全、準確、可重復(fù)性強的冠心病診斷及病變血管定位方法至關(guān)重要。

本研究中顯示，經(jīng)胸實時三維超聲可視化模型診斷冠心病的結(jié)果與冠脈造影診斷結(jié)果相近，且經(jīng)胸實時三維超聲可視化模型診斷冠心病的結(jié)果與冠脈造影檢查結(jié)果的一致性良好，鑒于冠狀動脈造影一直被認為是冠心病診斷的“金標準”，可知經(jīng)胸實時三維超聲可視化模型診斷冠心病的效能較高。冠狀動脈造影檢查屬于一種有創(chuàng)的診斷技術(shù)，主要利用造影劑的作用評估冠脈血管的走形、畸形和堵塞情況，可了解受檢者是否存在冠狀動脈病變，評價冠狀動脈功能性變化情況，在疑似冠心病人群中得到廣泛應(yīng)用。但該方法創(chuàng)傷明顯，且造影劑容易引發(fā)不良反應(yīng)，安全性堪憂，且費用高，操作復(fù)雜，可重復(fù)性差，尤其在隱匿型冠心病、高齡、伴有腎臟疾病的人群中應(yīng)用受限[10]。經(jīng)胸實時三維超聲可視化模型可為臨床醫(yī)師提供直觀、清晰的三維投射圖，且是根據(jù)經(jīng)胸實時三維超聲檢查結(jié)果繪制的代表不同冠脈節(jié)段時間-位移牛眼圖，可直觀顯示冠脈各節(jié)段到達最小容積的順序，還可借此了解各節(jié)段到達最小容積時的位移變化。血栓形成情況下血管基底部相對變寬，位置固定，且其形狀一般不隨心動周期變化，回聲強度差別大，部分可伴有聲影，可借此超聲特點對冠心病進行診斷[11]。有研究認為[12]，在冠心病診斷中，經(jīng)胸三維實施超聲可視化模型的應(yīng)用可根據(jù)不同冠脈節(jié)段的異常運動情況了解冠狀動脈病變情況，從而可以為冠心病的診斷提供信息。因此使用該方法不僅能夠診斷冠心病，還有助于定位血管病變[13]。本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)胸三維實施超聲可視化模型對冠心病病變血管定位的結(jié)果與冠狀動脈造影的整體符合率高達97.97%，且與冠狀動脈造影的結(jié)果也有較好的一致性，證實該方法在冠心病病變血管定位中的確具有良好的診斷效能。

本研究中有仍有2例非冠心病受檢者經(jīng)胸實時三維超聲可視化模型診斷后誤診，有4例漏診，且仍有4 處冠狀動脈血管病變定位結(jié)果與冠狀動脈造影不符，其原因可能為：①伴有心內(nèi)腫瘤、感染性心內(nèi)膜炎者可能會出現(xiàn)誤診情況[14]；②檢查期間需要受檢者放松情緒，可能部分患者過于緊張，影響檢查的準確性；③部分冠狀動脈血管病變程度較輕，表現(xiàn)不明顯，經(jīng)胸實施三維超聲可視化模型診斷時可能影響判斷結(jié)果。因此，在采用該方法時需注意上述問題，盡可能避免其影響，提高準確性，對部分冠狀動脈血管病變程度較輕、診斷模糊者可再次檢查，并配合采用冠狀動脈造影檢查，為臨床診治提供更多信息。

綜上所述，建議將經(jīng)胸實時三維超聲可視化模型應(yīng)用于冠心病診斷和病變血管定位中，與冠狀動脈造影的一致性均較好，且無創(chuàng)，準確性理想，可重復(fù)性強，值得推廣。