文娟，周思舉

（都江堰市中醫(yī)醫(yī)院脾胃科，四川都江堰611830）

急性胰腺炎是消化內(nèi)科常見的疾病之一，主要指患者機體胰酶激活，導(dǎo)致局部胰腺組織發(fā)生炎癥反應(yīng)的一種疾病[1]。我國急性胰腺炎的發(fā)病率較高，多數(shù)患者病因為膽道疾病，病死率為5%～10%，其中，20%～30%可進(jìn)展為重癥急性胰腺炎，發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）及多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），病死率約30%～40%[2-3]。因此，及時采取有效治療方法，能夠保證患者的生命健康，促進(jìn)患者的恢復(fù)。常規(guī)西醫(yī)治療多為對癥治療，療效不明顯，且并發(fā)癥較多[4]。大承氣湯是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中通里攻下的代表方劑，長期臨床實踐表明大承氣湯治療急性胰腺炎具有較好效果[5]。本研究在持續(xù)性胃腸減壓及常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，采用中藥保留灌腸聯(lián)合胃管內(nèi)灌注中藥治療急性胰腺炎，旨在探討該種治療方法的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月-2019年3月都江堰市中醫(yī)醫(yī)院收治的急性胰腺炎患者82 例作為研究對象。按照隨機數(shù)字表將研究對象隨機分成中藥治療組及西藥治療組，每組41 例。于治療開始前，統(tǒng)一培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員及評估人員，評估人員除評估外，不參與研究的其他過程。對研究者、醫(yī)護(hù)人員、評估人員及患者均采取盲法，隱藏分組后對研究者、醫(yī)護(hù)人員及患者揭盲，對評估人員全程實施盲法。中藥治療組男性17 例，女性24 例；年齡29～68 歲，平均（46.66±9.58）歲；膽源性23 例，高脂血癥10 例，酒精性8 例；西藥治療組男性20 例，女性21 例；年齡30～62 歲，平均（47.24±8.12）歲；膽源性26 例，高脂血癥8 例，酒精性7 例。兩組患者年齡、性別及病因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性胰腺炎診治指南（2014）》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為急性胰腺炎者；②年齡18～70 歲；③首次發(fā)病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病者；②惡性腫瘤者；③合并胃腸穿孔或腸梗阻等急腹癥者；④對本研究所涉及藥物有過敏史者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法兩組患者均接受持續(xù)性胃腸減壓，西藥治療組患者在此基礎(chǔ)上接受常規(guī)西醫(yī)治療，包括禁飲禁食、糾正水及電解質(zhì)平衡紊亂、補液、營養(yǎng)支持及生長抑素。中藥治療組患者在此基礎(chǔ)上接受中藥保留灌腸聯(lián)合胃管內(nèi)灌注中藥，中藥采用大承氣湯，生大黃15 g、厚樸15 g、枳實12 g，加水煎至300 ml 時，加入12 g 芒硝；隨癥加減，高熱者加金銀花12 g、蒲公英10 g、連翹10 g；腹脹者，加陳皮10 g、柴胡15 g、炙甘草10 g；惡心嘔吐者加法夏15 g、竹茹15 g、砂仁10 g、生姜10 g；口干者加玄參10 g、天花粉10 g；黃疸者加郁金15 g、梔子10 g；腹痛嚴(yán)重者加延胡索15 g、川楝子15 g；充分?jǐn)嚢韬鬄? 劑，共制2 劑；1 劑經(jīng)胃管內(nèi)灌注，另一劑高位保留灌腸，1 次/d。

1.2.2 研究工具及評價指標(biāo)記錄兩組患者腹脹消失時間、腹痛消失時間、腸鳴音恢復(fù)時間及住院時間；分別于治療前及治療7 d 后，采用全自動生化分析儀檢測兩組患者血清淀粉酶（AMS）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血肌酐（Scr）及尿素氮（BUN）水平；分別于治療前及治療7 d 后，采集兩組患者空腹外周靜脈血5 ml，3 000 r/min 離心10 min，取血清置于EP 管，置入-80℃冰箱冷凍保存待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清TNF-α、IL-6 及IL-8 水平，ELISA 試劑盒均購自艾博生物醫(yī)藥（杭州）有限公司；于治療7 d 后評估療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，療效的評估標(biāo)準(zhǔn)為[7]：治療后，患者的癥狀基本緩解，實驗室相關(guān)指標(biāo)檢查無異常，影像學(xué)檢查無異常，則被評定為治愈；治療后，患者的癥狀有所改善，實驗室相關(guān)指標(biāo)檢查基本無異常，影像學(xué)檢查有所改善，則被評定為顯效；治療后，患者的癥狀無改善，實驗室相關(guān)指標(biāo)檢查無變化或加重，影像學(xué)檢查無改善或加重，則被評定為無效。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腹脹消失時間、腹痛消失時間、腸鳴音恢復(fù)時間及住院時間的比較

兩組患者腹脹消失時間、腹痛消失時間、腸鳴音恢復(fù)時間及住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），中藥治療組短于西藥治療組。見表1。

表1 兩組患者腹脹消失時間、腹痛消失時間、腸鳴音恢復(fù)時間及住院時間比較 （n=41，d，±s）

表1 兩組患者腹脹消失時間、腹痛消失時間、腸鳴音恢復(fù)時間及住院時間比較 （n=41，d，±s）

組別住院時間中藥治療組西藥治療組t 值P 值腹脹消失時間3.49±1.23 4.68±1.42-4.074 0.000腹痛消失時間4.85±1.62 6.61±2.46-3.818 0.000腸鳴音恢復(fù)時間2.32±1.17 4.39±1.63-6.624 0.000 16.10±4.57 21.73±7.54-4.092 0.000

2.2 兩組患者治療前及治療7 d后AMS、ALT、Scr及BUN水平的比較

治療前兩組患者AMS、ALT、Scr 及BUN 水平無差異（P＞0.05）；治療7 d 后兩組患者AMS、ALT、Scr 及BUN 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后低于治療前，且中藥治療組患者AMS、ALT、Scr 及BUN 水平低于西藥治療組患者（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前及治療7 d后AMS、ALT、Scr及BUN水平比較 （n=41，±s）

表2 兩組患者治療前及治療7 d后AMS、ALT、Scr及BUN水平比較 （n=41，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別AMS/（u/L）治療前ALT/（u/L）治療前BUN/（mmol/L）治療前治療7 d后治療7 d后治療7 d后中藥治療組Scr/（μmol/L）治療前953.28±259.48 413.78±98.84?73.64±30.49?273.38±78.08治療7 d后373.50±33.50 172.89±25.43?22.53±5.87 8.78±3.90?西藥治療組936.12±352.49 552.47±128.44?264.52±84.32 109.04±50.64?381.93±30.41 221.51±32.99?23.32±7.91 15.06±5.89?t 值0.251-5.480 0.494-3.835-1.193-7.474-0.510-5.695 P 值0.000 0.802 0.000 0.623 0.000 0.236 0.000 0.611

2.3 兩組患者治療前及治療7 d后TNF-α、IL-6及IL-8水平的比較

治療前兩組患者TNF-α、IL-6及IL-8水平無差異（P＞0.05）；治療7 d后兩組患者TNF-α、IL-6及IL-8水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后低于治療前，且中藥治療組患者TNF-α、IL-6 及IL-8水平均低于西藥治療組患者（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前及治療7 d后血清TNF-α、IL-6及IL-8水平比較 （n=41，ng/L，±s）

表3 兩組患者治療前及治療7 d后血清TNF-α、IL-6及IL-8水平比較 （n=41，ng/L，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別IL-8治療7 d后400.24±129.95?551.55±153.21?-4.823 0.000中藥治療組西藥治療組t 值P 值治療7 d后27.32±7.20?33.33±8.49?-3.453 0.001 TNF-α治療前44.48±9.27 43.63±10.35 0.390 0.698治療7 d后82.83±14.71?106.05±19.80?-6.028 0.000 IL-6治療前277.67±25.60 281.62±30.54-0.635 0.527治療前698.29±229.13 679.45±165.25 0.427 0.670

2.4 兩組患者療效的比較

治療后中藥治療組無效患者1 例，總有效率為97.6%；西藥治療組無效患者7 例，總有效率為82.9%；中藥治療組患者總有效率高于西藥治療組患者（χ2=4.986，P=0.026）。見表4。

表4 兩組患者的療效比較[n=41，例（%）]

2.5 兩組患者并發(fā)癥的比較

治療后中藥治療組共出現(xiàn)MODS 1 例、腹腔間室綜合征1 例、上消化道出血1 例、胰腺膿腫1 例及惡心嘔吐的患者3 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為17.1%；西藥治療組中共出現(xiàn)3 例MODS、腹腔間室綜合征2 例、上消化道出血4 例、胰腺膿腫2 例及惡心嘔吐的患者5 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為39.0%；兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.895，P=0.027），中藥治療組低于西藥治療組。見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較[n=41，例（%）]

3 討論

胰腺炎是臨床上常見的急腹癥之一，該病的病因較為復(fù)雜，有研究表明，膽道疾病、過度飲酒、高脂血癥、暴飲暴食、創(chuàng)傷等因素是導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生的關(guān)鍵因素[8]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為胰腺炎屬胃心痛及脾心痛，主要由于肝郁氣滯及肝膽濕熱內(nèi)阻所致，因此，清熱解毒、疏肝利膽、活血化瘀、通里攻下是該病的主要治療方法。大承氣湯的主要成分包括大黃、枳實、厚樸及芒硝，大黃中的大黃素及大黃酚具有攻下熱積、清熱解毒、抗菌消炎及抑制胰酶活性等作用；枳實具體行氣消痞、瀉下通便的功效；厚樸具有行氣化濕、溫中止痛及燥濕除螨的效果；芒硝能夠瀉熱通便、軟堅潤燥、促進(jìn)胃腸蠕動、改善血液循環(huán)的作用[9]。本研究隨癥加減、辯證施治、使諸藥配合，互相協(xié)同，相得益彰，共奏清熱解毒、祛瘀通腑、疏肝健脾、益氣養(yǎng)陰、通里攻下之功。

本研究結(jié)果顯示，中藥治療組患者腹脹消失時間、腹痛消失時間、腸鳴音恢復(fù)時間及住院時間均短于西藥治療組患者。研究結(jié)果與孫海軍等[10]一致，提示大承氣湯能夠保護(hù)胃腸道黏膜，促進(jìn)腸道新陳代謝，減少腸道腫脹以促進(jìn)腹脹及腹痛的消失，促進(jìn)腸鳴音的恢復(fù)，同時保留灌腸聯(lián)合胃管內(nèi)灌注兩種給藥方式聯(lián)合，能夠提高治療效果，幫助患者恢復(fù)，縮短住院時間。治療7 d 后，中藥治療組患者AMS、ALT、Scr 及BUN 水平均低于西藥治療組患者及治療前，研究結(jié)果與王勇[11]等人一致，提示在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，大承氣湯保留灌腸聯(lián)合胃管內(nèi)灌注能夠提高治療效果，改善患者的實驗室指標(biāo)，促進(jìn)患者康復(fù)。

TNF-α、IL-6 及IL-8 在胰腺炎的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用，此類炎性介質(zhì)引起的炎癥反應(yīng)是病情進(jìn)展的關(guān)鍵因素，級聯(lián)式炎癥反應(yīng)的發(fā)生或者瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征會加劇多器官損傷的進(jìn)程，加重患者代償功能障礙，影響疾病的預(yù)后。因此，TNF-α、IL-6 及IL-8 的表達(dá)與胰腺組織損傷的程度呈正相關(guān)[12]。TNF-α 是一種由活化的單核巨噬細(xì)胞分泌產(chǎn)生的多肽細(xì)胞調(diào)節(jié)因子，是參與人體生理反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、免疫防御反應(yīng)的重要遞質(zhì)，在創(chuàng)傷、炎癥等應(yīng)激反應(yīng)下，TNF-α 水平會迅速升高，并釋放IL-6，進(jìn)一步誘導(dǎo)機體炎癥反應(yīng)的發(fā)生；IL-6 是一種促炎因子，在機體內(nèi)主要介導(dǎo)組織損傷、加重炎癥反應(yīng)，主要由T 細(xì)胞、B 細(xì)胞及單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可刺激炎癥細(xì)胞聚集、激活并釋放相關(guān)炎性遞質(zhì)，調(diào)節(jié)細(xì)胞的分化，增強細(xì)胞的通透性，加重炎性滲出；IL-8 則能夠吸引T 細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞脫顆粒釋放花生四希酸及蛋白水解酶，加重機體炎癥反應(yīng)及影響炎癥反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果顯示，治療7 d 后，中藥治療組患者TNF-α、IL-6 及IL-8 水平均低于西藥治療組患者及治療前。研究結(jié)果與何雷等[13]結(jié)果一致，提示中藥保留灌腸聯(lián)合胃管內(nèi)灌注中藥的治療方法能夠迅速清除胰腺炎患者機體炎性介質(zhì)，下調(diào)TNF-α、IL-6 及IL-8的表達(dá)，控制病情的進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸，減輕SIRS，避免MODS 的發(fā)生。分析原因，與以下幾點有關(guān)：①大承氣湯的主要成分包括大黃、枳實、厚樸及芒硝，現(xiàn)代藥理學(xué)實驗發(fā)現(xiàn)，大承氣湯對急性胰腺炎能夠起靶向治療作用，迅速降低IL-6、IL-15 及巨噬細(xì)胞游走抑制因子的濃度，減輕炎癥級聯(lián)反應(yīng)[14]；②大承氣湯能夠抑制胰腺核轉(zhuǎn)錄因子-κB 的活化，改善胰腺組織的病理損傷，控制炎癥反應(yīng)[15]；③聯(lián)合應(yīng)用保留灌腸聯(lián)合胃管內(nèi)灌注的方法，既能保證藥物在胃內(nèi)的充分吸收，又能利用腸黏膜面積大、血管豐富及易于吸收的特點，刺激直腸以促進(jìn)藥物的吸收，同時能夠加快毒素的排出，發(fā)揮更好的治療效果。

本研究于治療7 d 后評估療效及并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)中藥治療組患者總有效率高于西藥治療組患者，且并發(fā)癥總有發(fā)生率低于西藥治療組患者。提示中藥保留灌腸聯(lián)合胃管內(nèi)灌注中藥的治療方法療效顯著，同時中藥藥效更加溫和，安全性更高。但本研究納入的樣本量較少，尚需要大樣本的研究進(jìn)一步探討與驗證。

綜上所述，中藥保留灌腸聯(lián)合胃管內(nèi)灌注中藥并持續(xù)胃腸減壓治療胰腺炎的效果顯著，能明顯改善患者的癥狀及實驗室指標(biāo)，減少炎癥因子的表達(dá)，且藥物安全穩(wěn)定，值得推廣及使用。