王江，閻大益，彭微，陳超武

（湖南省人民醫(yī)院胃腸小兒外科，湖南長沙410002）

腹股溝疝是兒科外科最常見的疾病之一。近年來，腹腔鏡修復(fù)小兒腹股溝疝技術(shù)已得到廣泛使用，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)可分為腹腔內(nèi)環(huán)閉合和腹膜外閉合[1-2]。而腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外閉合（laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure,LPEC）越來越受到重視。研究表明，LPEC 的復(fù)發(fā)率低于開放式修復(fù)。腹腔鏡腹股疝修補(bǔ)術(shù)中可觀察到無癥狀對側(cè)腹股溝環(huán)，確認(rèn)腹膜鞘突未閉合（patent processus vaginalis,PPV）時，可行預(yù)防性手術(shù)，有助于減少對側(cè)異時性腹股溝疝（contralateral metachronous inguinal hernia,CMIH）的發(fā)生[3]。因此，LPEC 術(shù)后CMIH 發(fā)生率明顯低于開放性修復(fù)。盡管LPEC 術(shù)后疝復(fù)發(fā)和CMIH 發(fā)生率較低，但這一課題仍然值得進(jìn)一步探究。本研究旨在探討LPEC術(shù)后疝復(fù)發(fā)和CMIH的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年7月—2017年12月湖南省人民醫(yī)院胃腸小兒外科接受治療的腹股溝斜疝患兒225 例。其中，206 例接受LPEC 術(shù)治療，19 例因腹膜炎病史、相關(guān)隱睪癥等原因接受常規(guī)開放性修復(fù)術(shù)而被排除。腹股溝疝由超聲或外科醫(yī)生觸診確診。腹股溝疝復(fù)發(fā)和CMIH 也用相同方式確診。手術(shù)均由小兒外科醫(yī)生執(zhí)行。大多數(shù)患兒在手術(shù)當(dāng)天出院，術(shù)后1 周返院復(fù)診，復(fù)診時告知可能的并發(fā)癥，如復(fù)發(fā)、CMIH、手術(shù)部位感染、睪丸并發(fā)癥等，一旦發(fā)生并發(fā)癥，既要求返院接受進(jìn)一步治療。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文編號：HNYMYY20100062），并符合赫爾辛基宣言。

1.2 手術(shù)

將用于腹腔鏡的3 mm 套管放置在臍部，并將用于抓鉗的2 mm 套管放置在臍部的右側(cè)。首先，使用鑷子仔細(xì)檢查雙側(cè)腹股溝環(huán)，當(dāng)無癥狀側(cè)確認(rèn)PPV 時，進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)。使用LPEC 針將疝囊的孔口外部閉合，該針末端有不可吸收線環(huán)以用于保持末端張力（見圖1）。

圖1 男性患兒左腹股溝疝的LPEC手術(shù)示意圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗和Mann-Whitney 檢驗；計數(shù)資料用率或者百分比表示，比較采用χ2檢驗和Fisher 精確檢驗，使用對數(shù)秩檢驗分析疝復(fù)發(fā)和CMIH 發(fā)生率。危險因素的分析采用多因素Cox 比例風(fēng)險回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般特征

206 例患兒中，男性患兒120例，女性患兒86例。手術(shù)時患兒平均年齡（3.88±1.01）歲，體重（15.21±2.73）kg。平均隨訪（48.12±1.23）個月。189 例（男性109 例，女性80 例）術(shù)前確診為單側(cè)腹股溝疝，其他17 例（男性11 例，女性6 例）確診為雙側(cè)腹股溝疝，腹股溝疝總數(shù)為223 側(cè)。189 例單側(cè)腹股溝疝患兒中，15 例有對側(cè)腹股溝疝病史，因此，僅對174 例患兒行CMIH 分析。男性和女性患兒的年齡、體重、＜1 歲患兒構(gòu)成、腹股溝疝部位比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)中常規(guī)觀察無癥狀的對側(cè)內(nèi)環(huán)，確認(rèn)PPV 時，無論是否通暢均行預(yù)防性手術(shù)。見表1。

表1 男女患兒一般特征的比較

2.2 手術(shù)情況

所有手術(shù)均通過腹腔鏡手術(shù)完成。根據(jù)術(shù)中觀察，189 例單側(cè)患兒中84 例（44.44%）確診為無癥狀對側(cè)PPV，均接受預(yù)防性LPEC。女性患兒對側(cè)PPV 通暢率與男性患兒比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），女性患兒高于男性患兒。單側(cè)LPEC 平均手術(shù)時間為（21.16±2.93）min，雙側(cè)手術(shù)的平均手術(shù)時間（25.72±3.81）min。女性單側(cè)和雙側(cè)手術(shù)時間與男性患兒比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），女性患兒手術(shù)時間較短。見表2。

表2 男女患兒手術(shù)情況的比較

2.3 疝復(fù)發(fā)和CMIH情況

男性患兒疝復(fù)發(fā)率為2.42%（5/206 側(cè)），女性患兒無復(fù)發(fā)，男女患兒疝復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.982，P=0.001）（見圖2A）；5 例復(fù)發(fā)的男性患兒中，2 例因腹膜損傷而未縫合，其余3 例未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)原因。男性無對側(cè)腹股溝疝病史患兒CMIH 發(fā)生率為1.72%（3/174），女性患兒無復(fù)發(fā)，男女患兒CMIH 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.847，P=0.124）（見圖2B）。疝復(fù)發(fā)和CMIH均采用腹腔鏡治療。

圖2 疝復(fù)發(fā)和CMIH的Kaplan-Meier曲線

2.4 疝復(fù)發(fā)和CMIH的危險因素分析

因女性患兒無復(fù)發(fā)，僅在男性患兒中評估疝復(fù)發(fā)和CMIH 的危險因素。將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的年齡＜1 歲和腹股溝疝部位，以及外科醫(yī)生經(jīng)LPEC 術(shù)治療前30 例患者納入多因素Cox 比例風(fēng)險回歸模型，結(jié)果，年齡＜1 歲是疝復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，P=0.041]。見表3、4。

表3 男性患兒疝復(fù)發(fā)危險因素的多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析參數(shù)

表4 男性患兒CMIH危險因素的多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析參數(shù)

2.5 無癥狀對側(cè)PPV的危險因素分析

手術(shù)期間無癥狀側(cè)確認(rèn)為PPV 時，進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)。將年齡＜1 歲、女性、外科醫(yī)生經(jīng)LPEC 術(shù)治療前30 例患者納入多因素Cox 比例風(fēng)險回歸模型，結(jié)果，年齡＜1 歲15.383），P=0.002]、女性26.622），P=0.003]及醫(yī)生有30 次或更多次LPEC手術(shù)經(jīng)驗，P=0.006 ]為無癥狀對側(cè)PPV 相關(guān)的危險因素。見表5。

表5 無癥狀對側(cè)PPV危險因素的多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析參數(shù)

3 討論

近年來，LPEC 術(shù)因其操作簡單且療效確切，越來越多的被用于治療小兒腹股溝疝[3]。LPEC 術(shù)已在我國廣泛開展。既往有研究[4]比較開放式修復(fù)和LPEC 術(shù)的臨床結(jié)局，結(jié)果顯示LPEC 術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生率更低。此外，因術(shù)中可識別無癥狀PPV，LPEC 可有效預(yù)防CMIH。降低疝復(fù)發(fā)和CMIH 是腹股溝疝患兒的治療關(guān)鍵。盡管LPEC 術(shù)有助于減少這些問題，但并不能完全阻止其發(fā)生。為進(jìn)一步減少疝復(fù)發(fā)和CMIH，探討?zhàn)迯?fù)發(fā)和CMIH的相關(guān)風(fēng)險因素具有重要的臨床意義。

兒科腹股溝疝的常規(guī)開放性修復(fù)中，疝復(fù)發(fā)和CMIH 發(fā)生率在各研究中有所不同，但一些研究顯示疝復(fù)發(fā)和CMIH 在嬰兒中更常見[5]。因此，這些因素被認(rèn)為是LPEC 中疝復(fù)發(fā)和CMIH 的危險因素。外科醫(yī)生經(jīng)驗和技能會影響手術(shù)效果。研究表明，就手術(shù)時間而言，外科醫(yī)生需要進(jìn)行30 例LPEC 術(shù)以獲得足夠的熟練性[6]。因此，疝復(fù)發(fā)和CMIH 的另一個可能風(fēng)險因素是外科醫(yī)生的前30 例手術(shù)。本研究有2.42%的疝復(fù)發(fā)，這一結(jié)果與以往有關(guān)腹腔鏡腹膜外閉合的其他報道[7]一致，包括LPEC。所有5 例復(fù)發(fā)患者均為男性。男性和女性手術(shù)過程中最重要的區(qū)別是睪丸血管和精索管的解剖。由于使用針進(jìn)行解剖，因此腹膜可能由于在避免睪丸血管和精索管的過程中受傷而跳過。完整的疝囊結(jié)扎線對于預(yù)防復(fù)發(fā)非常重要。這種性別差異可以解釋復(fù)發(fā)率的差異。以往關(guān)于腹膜內(nèi)縫合閉合的報道比現(xiàn)在的復(fù)發(fā)率更高。腹膜內(nèi)縫合中，完全的荷包縫合非常困難，這一事實導(dǎo)致復(fù)發(fā)率高。男性患兒中，年齡＜1 歲確定為疝復(fù)發(fā)的危險因素。較小嬰兒中，腹膜很容易受傷并容易跳過，這可能引起更多的復(fù)發(fā)。

CMIH 也僅見于男性患兒。減少CMIH 是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)之一。以前的研究顯示，不同性別的CMIH 結(jié)果有相同的趨勢[8-9]。盡管本研究結(jié)果顯示兩性間沒有差異，但臨床觀察男性患兒似乎有CMIH 風(fēng)險。

為揭示解釋CMIH 差異的機(jī)制，本研究進(jìn)行了無癥狀PPV 的研究。如上所述，無癥狀對側(cè)PPV 與CMIH 有關(guān)。本研究比較男女患兒對側(cè)PPV 通暢率，女性患兒高于男性患兒，這個結(jié)果與以往報道一致[11-12]。本研究中，外科醫(yī)生經(jīng)LPEC 術(shù)治療前30例患者是無癥狀對側(cè)PPV 的危險因素，提示有經(jīng)驗的外科醫(yī)生比沒有經(jīng)驗的外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)更多的PPV。外科醫(yī)生經(jīng)驗的這種差異與患兒因素?zé)o關(guān)，表明外科醫(yī)生因素可能影響PPV 確認(rèn)。對年齡較小患兒的內(nèi)部腹股溝環(huán)進(jìn)行徹底探查存在一定的技術(shù)困難，因此，堅持篩查是檢測對側(cè)PPV 的有效方法[13-14]。本研究男性患兒PPV 較少，在篩查PPV 期間必須考慮男性患兒的睪丸血管和精索管，這可能會影響篩查結(jié)果。因此，只有男性患兒更有可能存在CMIH 傾向。臨床中需要進(jìn)一步了解這些問題，以便成功識別無癥狀PPV，當(dāng)然，最重要的是防止睪丸血管和精索受傷。但是所有無癥狀PPV 患者的預(yù)防性手術(shù)指征仍存在爭議。

綜上所述，腹股溝疝復(fù)發(fā)僅見于男性患兒，在男性患兒中，年齡＜1 歲為腹股溝疝復(fù)發(fā)的危險因素。CMIH 也僅見于男性患兒，但沒有特定因素被確定為CMIH 的危險因素。女性患兒的對側(cè)PPV通暢率更高。外科醫(yī)生進(jìn)行LPEC 的經(jīng)驗也會影響PPV 的識別和確認(rèn)。為防止腹股溝疝復(fù)發(fā)，外科醫(yī)生對年齡較小的男性患兒行手術(shù)時需要謹(jǐn)慎。盡管本研究未發(fā)現(xiàn)CMIH 的危險因素，但確定了無癥狀對側(cè)PPV 的危險因素。需要進(jìn)一步探討CMIH 與PPV 的這些因素之間的相關(guān)性。