宋孝軍，諸毅暉，吳 裴，杜 莉，李仲文

(成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院, 成都 610075)

不寐亦稱“不得臥”“目不瞑”“臥不安”“不得眠”，是指以經(jīng)常不能獲得正常睡眠，或入睡困難，或睡眠不深，或睡眠時間不足，嚴(yán)重者甚至徹夜不眠為特征的病證，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為失眠、睡眠障礙。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，自然界陰陽盛衰變化具有明顯的晝夜規(guī)律，正如《素問·金匱真言論篇》所言：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也”，而“人亦應(yīng)之”?；谔烊讼鄳?yīng)，《靈樞·邪客》指出：“天有晝夜，人有臥起”，因此人體正常的寤寐是人應(yīng)天地陰陽變化的結(jié)果，睡眠最核心的生理基礎(chǔ)是人體陰陽正常出入以及陰陽消長順應(yīng)晝夜節(jié)律[1]。正如《靈樞·口問》所言：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！比羧梭w陰陽失和，陰陽出入障礙，則會導(dǎo)致人體睡眠-覺醒節(jié)律紊亂發(fā)為不寐。那么人體陰陽出入的調(diào)節(jié)機(jī)制是什么？如何用這種調(diào)節(jié)機(jī)制指導(dǎo)臨床實踐？本文將基于三陰三陽開闔樞理論探討三陰交、神門調(diào)整陰陽出入治療不寐的作用，揭示針灸治療不寐的作用機(jī)理。

1 三陰三陽開闔樞應(yīng)天時而調(diào)陰陽是正常寤寐的生理基礎(chǔ)

1.1 三陰三陽開闔樞調(diào)節(jié)人體陰陽出入運(yùn)動

《素問·陰陽離合論篇》以“開、闔、樞”論述陰陽離合出入的運(yùn)動規(guī)律，王冰將此闡釋為陰陽出入的3種表現(xiàn)形式[2]：“夫開者，所以司動靜之基；闔者，所以執(zhí)禁固之權(quán)；樞者，所以主動轉(zhuǎn)之微。”由此可見，“開”“闔”“樞”是以門戶為背景而建立起來的3個相關(guān)概念，是對門戶運(yùn)動的完整描述[3]。這里的“門戶”是指人體陰陽出入運(yùn)動的場所，而“開”“闔”“樞”是陰陽出入運(yùn)動的3種狀態(tài)。

三陽開闔樞主要影響陽氣的升發(fā)和收斂，三陰開闔樞主要影響陽氣的潛藏和釋放[4]，三陰三陽開闔樞共同把持陽氣的升降出入運(yùn)動[5]?！鹅`樞·大惑論》云：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”，說明陰陽出入決定人體寤寐。所以三陰三陽開闔樞功能正常則人體陰陽出入?yún)f(xié)調(diào)，寤寐正常；如果開闔樞功能失常，則人體陰陽出入障礙，發(fā)為不寐或嗜睡。

1.2 三陰三陽開闔樞順應(yīng)晝夜節(jié)律

三陰三陽的經(jīng)氣變化具有一定的時間規(guī)律，《傷寒論》在《黃帝內(nèi)經(jīng)》三陰三陽開闔樞理論的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)自然界氣候及人體陰陽之間的消長出入變化遵循一定的時間規(guī)律[6-8]，《傷寒論》六經(jīng)病“欲解時”是這種規(guī)律的具體體現(xiàn)?！疤柌∮鈺r，從巳至未上”“陽明病欲解時，從申至戌上”“少陽病欲解時，從寅至辰上”“太陰病欲解時，從亥至丑上”“少陰病欲解時，從子至寅上”“厥陰病欲解時，從丑至卯上”，揭示了六經(jīng)病向愈的時間規(guī)律。由于疾病的發(fā)生發(fā)展是正氣、邪氣雙方斗爭的結(jié)果，正氣強(qiáng)盛邪氣衰去是疾病向愈的關(guān)鍵。因此六經(jīng)病“欲解時”可釋為六經(jīng)經(jīng)氣“相關(guān)時”[8]，也是六經(jīng)氣血旺盛的“主時”。人體與天時相應(yīng)，三陰三陽之正氣于 “相關(guān)時”得天時旺氣之助[9]，六經(jīng)生理功能活動旺盛。此時正邪相爭，正氣盛則邪易去，病癥易解，故稱“欲解時”。

三陰三陽于“主時”正氣充足、活動旺盛，同時三陰三陽又具有開闔樞的功能特點。太陽、太陰氣充則開機(jī)暢達(dá)，故太陽開機(jī)旺于巳時～未時，太陰開機(jī)旺于亥時～丑時；少陽、少陰氣充則樞機(jī)疏利，少陽樞機(jī)旺于寅時～辰時，少陰樞機(jī)旺于子時～寅時；陽明、厥陰氣充則闔機(jī)健運(yùn)，陽明闔機(jī)旺于申時～戌時，厥陰闔機(jī)旺于丑時～卯時。因此，三陰三陽開闔樞各有其時，順應(yīng)晝夜節(jié)律(如圖1)。

圖1 三陰三陽開闔樞時辰圖

1.3 三陰三陽開闔樞應(yīng)天時而調(diào)陰陽則寤寐適宜

六經(jīng)經(jīng)氣各有“主時”，三陰三陽各在其時主其用，從而保持人體正常的睡眠-覺醒規(guī)律。太陽經(jīng)于巳時至未時主開，對應(yīng)于9∶00～15∶00，此時人體陽氣與自然界相應(yīng)，逐漸向外散發(fā)達(dá)到強(qiáng)盛階段，使機(jī)體精力充沛，活動旺盛。申時至戌時(15∶00～21∶00)陽明經(jīng)主闔，這個時段在外隆盛的陽氣隨著門戶的閉合而逐漸沉降內(nèi)斂，機(jī)體活動也趨于安靜，準(zhǔn)備入睡。亥時至丑時(21:00～3:00)太陰經(jīng)主開，陰分開始接納潛藏的陽氣，機(jī)體目瞑得臥。子時至寅時(23∶00～5∶00)少陰樞機(jī)啟運(yùn)，協(xié)調(diào)太陰之已開與厥陰之將闔，陽氣進(jìn)一步斂藏于陰分而得以休養(yǎng)，機(jī)體睡眠漸深?！皟申幗槐M”之厥陰于丑時至卯時(1∶00～7∶00)主闔，“平旦陰盡而陽受氣矣”(《靈樞·營衛(wèi)生會》)，陰氣的作用漸弱而陽氣即將復(fù)出外達(dá)。寅時至辰時(3∶00～9∶00)少陽樞機(jī)啟運(yùn)，陽氣升發(fā)而又重新開始一天的運(yùn)作，機(jī)體復(fù)蘇轉(zhuǎn)醒。

1.4 三陰三陽開闔樞功能紊亂導(dǎo)致不寐

三陰三陽的開闔樞功能與人體寤寐息息相關(guān)，其功能紊亂導(dǎo)致人體寤寐失常。不寐主要表現(xiàn)為夜晚入睡困難或易醒早醒，甚至徹夜不眠。根據(jù)六經(jīng)開闔樞時辰規(guī)律，夜晚亥時至卯時為三陰主時，故不寐的主要矛盾在三陰。

入睡困難是指到了該入睡的時間卻睡不著，是陽不交陰、陽氣不能入于陰分的表現(xiàn)?！霸撊胨臅r間”一般為21∶00以后，正是太陰主時。此時若太陰開機(jī)不暢，陰分大門關(guān)閉，會直接影響到陽氣的正常潛藏，陽不入陰自然難以入睡。轉(zhuǎn)軸的靈活決定門戶的開闔程度，太陰開機(jī)啟動后陽氣能否順利潛藏入于陰分還需要少陰樞機(jī)的協(xié)調(diào)。若是少陰樞機(jī)不利，陽氣不能充分潛藏則睡而易醒。《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止”，說明陽氣在陰分要運(yùn)行足夠長的時間以得到充分休養(yǎng)。若厥陰主闔功能失常使陽氣過早地出于陰分，人就會早醒;若三陰開闔樞功能均嚴(yán)重失常，則徹夜不眠。

2 三陰交、神門可調(diào)整三陰開闔樞治療不寐

《靈樞·根結(jié)》云：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽。調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏”，提示針灸治療疾病的著眼點在于調(diào)整人體陰陽，而不寐的根本病機(jī)就在于陰陽失交、陽不入陰。

2.1 三陰交啟運(yùn)太陰開機(jī)，陽氣始入于陰

陽氣按時入于陰分是正常睡眠的生理基礎(chǔ)與前提條件，而陽氣入陰分的第一步便是太陰開機(jī)啟運(yùn)，所以治療不寐病證時促使太陰開機(jī)正常啟運(yùn)至關(guān)重要。

《靈樞·衛(wèi)氣》載：“足太陰之本，在中封前上四寸之中?！薄额惤?jīng)·七卷·經(jīng)絡(luò)類十二·諸經(jīng)標(biāo)本氣街》[10]指出：“前上四寸之中，當(dāng)是三陰交也?！睆囊陨瞎糯墨I(xiàn)可以看出，三陰交是足太陰之本，故可調(diào)足太陰之氣血以暢太陰開機(jī)。太陰主時為亥、子、丑時，主開、司陰分之門，使陽氣內(nèi)藏。作為足太陰之本的三陰交，調(diào)節(jié)太陰開機(jī)使其啟運(yùn)正常，則陽氣能夠按時入于陰分，陰陽消長符合自然節(jié)律，故安然入睡。三陰交又為足太陰、厥陰、少陰交會穴，一穴可調(diào)三陰開闔樞，取穴精簡而正中其要，成為臨床治療失眠的常用穴[11-13]。

2.2 神門疏利少陰樞機(jī)，使陽氣進(jìn)一步內(nèi)藏

陽氣入于陰分之門后還需要少陰樞機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)使其進(jìn)一步內(nèi)藏，防止陽氣留于陰分淺部易動易出。清·段玉裁《說文解字注》[14]曰：“門，聞也。聞?wù)?，謂外可聞于內(nèi)，內(nèi)可聞于外也?！遍T的作用有二，一為開，二為闔，開則內(nèi)外相聞，闔則內(nèi)外不聞。開闔之間是謂樞。盧之頤在《芷園素痎瘧論疏》[15]中言：“開之能開，闔之能闔，樞轉(zhuǎn)之也”，強(qiáng)調(diào)“樞”對于“開闔”的重要性。陰陽之開闔，無樞則運(yùn)轉(zhuǎn)失司，陰陽悖亂。太陰、厥陰開闔功能需要少陰之樞運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。若樞機(jī)不利則開闔失司，將直接影響到陽氣的潛藏與釋放，在人體則表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持障礙、早醒等癥狀，所以調(diào)理少陰樞機(jī)是協(xié)調(diào)三陰開闔樞以治療不寐的重要手段。

《靈樞·衛(wèi)氣》載：“手少陰之本，在銳骨之端?！薄夺樉募滓医?jīng)·卷三·手少陰及臂凡一十六穴》[16]言：“神門……在掌后兌骨之端陷者中，手少陰脈之所注也，為俞?！薄额惤?jīng)·二十卷·針刺類二十三》[17]云：“故少陰經(jīng)病者，當(dāng)取掌后銳骨之端，即神門腧也”，皆強(qiáng)調(diào)神門之于少陰的重要性。《采艾編》[18]指出：“神門，神明之官，此其門路也”，說明神門與神氣出入有關(guān)。這里的神氣指心神活動，可以理解為陽氣，亦即神門對陽氣出入有調(diào)節(jié)作用。且《靈樞·順氣一日分為四時》有言：“病時間時甚者，取之輸”，提示有時間性發(fā)病或加重的病證可以取輸穴進(jìn)行治療[19]。對于不寐這種有明顯時間特性的病證，作為心經(jīng)輸穴的神門自是有其卓越的療效，成為針灸治療失眠的首選穴[20]。

2.3 三陰交、神門配伍調(diào)整三陰開闔樞，恢復(fù)陰陽正常出入

三陰交助太陰順時打開陰分之門使陽氣潛藏，并可三陰同調(diào)；神門利轉(zhuǎn)少陰樞機(jī)使陽氣進(jìn)一步內(nèi)藏，并協(xié)調(diào)太陰、厥陰之開闔。三陰交、神門相配，使三陰開闔樞功能正常，陽氣得藏得守，休養(yǎng)生息。如此則人體寤寐適時，生機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。因此臨床治療失眠癥三陰交、神門相配支持度最高[11][20-21]，可改善難以入睡、易醒等癥狀，提高睡眠質(zhì)量，恢復(fù)正常睡眠-覺醒周期[22]。

3 補(bǔ)三陰交、平補(bǔ)平瀉神門配合穴位敷貼治療不寐

正確的補(bǔ)瀉操作是針刺取得療效的關(guān)鍵，“迎之隨之，以意和之，針道畢矣”。

太陰為多氣少血之經(jīng)，氣為陽主功能。太陰開機(jī)的正常啟運(yùn)是經(jīng)氣充足、功能正常的重要體現(xiàn)，若太陰經(jīng)氣不足則開機(jī)不利，故治療上多用針刺補(bǔ)法補(bǔ)其不足。手法參照《靈樞·九針十二原》：“補(bǔ)日隨之，隨之意若妄之，若行若按，如蚊虻止，如留如還，去如弦絕，令左屬右，其氣故止，外門已閉，中氣乃實?！?/p>

“營衛(wèi)相隨，陰陽已知，清濁不相干，如是則順之而治”(《靈樞·五亂》)。如果營衛(wèi)不能有序運(yùn)行、陰陽不能互相協(xié)調(diào)，則機(jī)體不能順應(yīng)自然節(jié)律的變化，不寐也由此而來。故少陰樞機(jī)不利“非有余不足也，亂氣之相逆也”。對于陰陽不相協(xié)調(diào)這類疾病，“氣在于心者，取之手少陰，心主之輸”“徐入徐出，謂之導(dǎo)氣。補(bǔ)瀉無形，謂之同精”。因此，針刺神門應(yīng)采用平補(bǔ)平瀉的方法，以協(xié)調(diào)少陰樞機(jī)。

不寐乃三陰開闔樞功能失常所致，而三陰主時于21點～7點為夜間?！按讨瑲庵炼行А?，而人臥則應(yīng)陽入于陰，勿擾乎陽。因此，治療不寐不宜夜間針刺。穴位敷貼是一種特殊的針灸療法, 具有獨特的作用方式，可持續(xù)作用于經(jīng)絡(luò)腧穴。可將人參、當(dāng)歸、黃芪、五味子、遠(yuǎn)志、石菖蒲等制成安眠貼劑，在每晚21點貼于三陰交、神門等處，至次日晨起取下，于三陰主時調(diào)整三陰開闔樞，恢復(fù)陰陽出入，能夠有效緩解疲勞, 改善睡眠[23-24]。

4 小結(jié)

“人之疾病……必有所本，或本于陰，或本于陽，病變雖多，其本則一”(《類經(jīng)·陰陽類》)[25]。三陰三陽開闔樞理論從根本上揭示了人體隨自然節(jié)律陰陽出入規(guī)律。而陽不交陰，陰陽出入障礙是不寐的根本病機(jī)，依據(jù)開闔樞理論辨治不寐能夠全面把握不寐證的發(fā)生發(fā)展規(guī)律。三陰交、神門可調(diào)整不寐患者三陰開闔樞功能，恢復(fù)正常的陰陽出入，這為針灸治療不寐的臨床實踐開拓了新的思路。