狄冠麟，朱振剛，鄭延龍

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科 天津 300380)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)屬于一種氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，且隨著病情的不斷發(fā)展，將會(huì)演變?yōu)榉涡牟?、呼吸衰竭等，影響患者健康、生活[1]。既往研究表明[2]，COPD好發(fā)于老年人群中，其發(fā)病普遍認(rèn)為與有害氣體、有害顆粒異常引起的炎癥反應(yīng)等有關(guān)，具有發(fā)病率高、死亡率高及治愈率低等特點(diǎn)。COPD屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“肺脹”“痰飲”等范疇[3-4]，因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜。同時(shí)，由于肺本虛、氣為不足，復(fù)為邪所乘，造成臃痞難以宣暢，從而引起咳逆、氣短等[5]。此外，當(dāng)患者吸入刺激性粉塵、大氣污染等，均會(huì)造成肺衛(wèi)外功能減退、失調(diào)[6]。因此，中醫(yī)對(duì)于COPD的治療主要以個(gè)性化治療、辨證治療等治療為主，不僅能緩解患者癥狀，亦可增強(qiáng)患者體質(zhì)，延緩肺功能下降速率[7]。

“四季脾旺不受邪”，語(yǔ)出《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》，是張仲景治未病理論觀點(diǎn)之一，亦是中醫(yī)五行生克理論的具體要求。張仲景對(duì)于COPD的治療以補(bǔ)肝益脾為主，意在脾實(shí)而不受肝邪。土能生金，脾土旺實(shí)則肺臟充盛，亦是諸多肺系疾病的基本治療原則之一。中醫(yī)“四季脾旺不受邪”理論涵蓋了脾胃學(xué)說(shuō)的科學(xué)內(nèi)涵，亦提供了對(duì)脾胃的認(rèn)識(shí)，能為老年COPD治療提供辨證思路，亦可更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本研究以門(mén)診、病房的老年COPD患者為對(duì)象，探討基于中醫(yī)四季脾旺不受邪理論在老年COPD用藥規(guī)律及臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源

選擇2018年5月至2020年1月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科門(mén)診、病房的老年COPD患者為研究對(duì)象。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》2013年修訂版中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、癥狀、危險(xiǎn)因素接觸史及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析取證；伴有不同程度呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并精神異常、器質(zhì)性疾病或伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者；合并認(rèn)知功能異常、惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病者；長(zhǎng)期合并使用其他藥物治療或伴有嚴(yán)重肝腎功能異常者。

1.4 方法

基于中醫(yī)“四季脾旺不受邪”理論，結(jié)合新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材《中藥學(xué)》為基準(zhǔn)進(jìn)一步規(guī)范。選擇老年COPD患者常用藥物處方300張，分析其用藥規(guī)律，指導(dǎo)臨床患者用藥，入組病例均采用雙人錄入。二值量化處理并將其錄入Excel中建立數(shù)據(jù)庫(kù)(藥物使用為1，藥物未使用0)，分析老年COPD患者用藥規(guī)律(常用藥物包括黃精、麥冬、五味子、白術(shù)、黃芪、山萸肉、紫河車、貝母、杏仁、大黃、知母、牛蒡子、枳殼、蘇子、蘇梗、白芍、羚羊角、丹皮、三七、天麻、半夏、郁金、黃芩等，經(jīng)本院高攀副主任中藥師鑒定為正品)；同時(shí)，基于中醫(yī)“四季脾旺不受邪”理論，分析老年COPD的用藥規(guī)律，并完成樹(shù)狀圖的繪制。用藥規(guī)律分析時(shí)主要針對(duì)藥物使用頻率相對(duì)較高的藥物進(jìn)行合理分類。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，基于中醫(yī)“四季脾旺不受邪”理論完成常用藥物系統(tǒng)聚類法，選擇皮爾遜相關(guān)系數(shù)測(cè)定變量之間的相似性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年COPD用藥藥物分析

基于中醫(yī)“四季脾旺不受邪”理論治療，涉及中藥165味1805頻次，使用頻數(shù)>15次藥物合計(jì)42味，包括杏仁、黃芩、赤芍、貝母、知母、枳殼、白芍等，均具有較高的使用頻率。

2.2 基于中醫(yī)“四季脾旺不受邪”理論在老年COPD用藥規(guī)律

針對(duì)上述使用頻率相對(duì)較高的藥物進(jìn)行聚類分析，結(jié)果表明聚類的4種藥物基本穩(wěn)定，結(jié)合老年COPD及臨床認(rèn)為聚四類較為合理。第一類：黃精、麥冬、五味子、白術(shù)、黃芪、山萸肉、紫河車；第二類：貝母、杏仁、大黃、知母、牛蒡子、枳殼、蘇子、蘇梗；第三類：白芍、羚羊角、丹皮、三七、天麻等；第四類：半夏、郁金、黃芩(見(jiàn)圖1)。

3 討論

3.1 “四季脾旺不受邪”理論及與COPD的關(guān)系

脾乃后天之本，氣血生化之源，居中州灌四旁，具有健運(yùn)功效，是保證人體健康的重要因素[13]。同時(shí)張仲景臨床疾病診治時(shí)更加重視脾胃，并將其置于較為重要的地位。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明[14]，四季脾旺不受邪即勿補(bǔ)之，說(shuō)明脾與人體產(chǎn)生疾病的關(guān)系，且在疾病治療中發(fā)揮了重要作用。臨床研究表明，四季脾旺是指3、6、9、12個(gè)月之末18日，為脾土旺時(shí)。脾旺即指脾運(yùn)化功能最強(qiáng)，能統(tǒng)攝氣血，共同作用于人體而產(chǎn)生綜合作用，對(duì)于脾旺患者則正氣內(nèi)存，不為邪所干[15]。因此，基于該理論能將脾胃作為樞紐，發(fā)揮化生氣血、滋養(yǎng)各臟腑組織作用。而COPD好發(fā)于老年人群，屬于一種氣流受限性疾病，再加上患者年齡較大且伴有多種基礎(chǔ)疾病等，均能增加疾病的發(fā)生發(fā)展[16-17]。本研究中，以老年COPD患者為對(duì)象，基于中醫(yī)四季脾旺不受邪理論進(jìn)行治療干預(yù)。結(jié)果表明，基于中醫(yī)四季脾旺不受邪理論治療，涉及中藥165味1805頻次，使用頻數(shù)>15次藥物合計(jì)42味，包括杏仁、黃芩、赤芍、貝母、知母、枳殼、白芍等，均具有較高的使用頻率，說(shuō)明基于中醫(yī)四季脾旺不受邪理論治療老年COPD能獲得良好效果，提高中醫(yī)治療藥物使用的合理性。因此，基于中醫(yī)“四季脾旺不受邪”理論治療更加重視清肺瀉熱、活血化瘀，用藥方面能實(shí)現(xiàn)脾肺腎同治，獲得良好的預(yù)后，可指導(dǎo)臨床用藥。

圖1 高頻藥物聚類分析樹(shù)狀圖

3.2 哮本在肺亦在脾胃

COPD病因較為復(fù)雜，多數(shù)患者反復(fù)外感、肺脾腎虧，而痰瘀互阻是發(fā)病的關(guān)鍵[18]。同時(shí)，對(duì)于老年COPD患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致其在內(nèi)傷基礎(chǔ)上反復(fù)外感而加重[19]。因此，對(duì)于穩(wěn)定期老年COPD患者應(yīng)以補(bǔ)肺益腎、祛痰活血治療為主；而急性加重期應(yīng)配合清熱養(yǎng)陰治療為主。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》指出，四季脾旺不受邪即勿補(bǔ)之，說(shuō)明脾胃之氣旺盛則邪不可犯，疾不可傳，充分體現(xiàn)了中醫(yī)四季脾旺不受邪理論在疾病防治中的重要意義，為脾胃學(xué)說(shuō)的進(jìn)一步發(fā)展提供理論依據(jù)。COPD主要以小氣道炎癥、黏液腺增生、肺組織損傷為特點(diǎn)，臨床以咳喘炎痰等為主，而痰又是咳喘的主要病理因素。由此看出，祛痰是COPD治療重要環(huán)節(jié)之一。同時(shí)脾為生痰之源，善治痰者當(dāng)治生痰之源，采用健脾之法治療，不僅能獲得痰化病功效，亦可發(fā)揮良好的預(yù)防作用[8]?！蹲C治匯補(bǔ)》中指出，哮為痰鳴之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相互結(jié)合閉拒氣道、搏擊有聲發(fā)為哮病。哮病之本在于肺，發(fā)作時(shí)宣肺、肅肺、清肺及溫肺均為正法[9]。但哮病屬于內(nèi)科頑疾，膈中膠固之痰首當(dāng)責(zé)之脾胃運(yùn)化失司，患者反復(fù)病情遷延不愈，引起肺金虧損累及脾土。而脾胃為后天之本，脾胃失養(yǎng)則會(huì)引起臟腑衰弱，是臟腑疾病的根本。因此哮病的發(fā)病之本在脾胃不足，而四季脾旺不受邪，脾胃健旺是肺臟不受內(nèi)外之邪侵?jǐn)_的重要條件。

3.3 治脾之法重在化裁

COPD病本在脾，雖然治脾但由于土金相生實(shí)則治肺，因此治脾應(yīng)以益氣固衛(wèi)、健脾化痰、補(bǔ)脾固本為主。同時(shí)，補(bǔ)脾治療時(shí)亦需結(jié)合中醫(yī)分期分型論治。一是急性期應(yīng)以化痰祛邪為主。治療時(shí)應(yīng)以痰濕、痰濁、痰瘀等為患者主要病變，因此基于中醫(yī)“四季脾旺不受邪”理論下應(yīng)以化濕、泄?jié)?、清熱及化痰等治療為主。同時(shí)治療時(shí)采用健脾方法，將健脾助運(yùn)之法用于辨證法中，取健脾燥濕法干預(yù)。臨床代表藥物包括黨參配黃芩、蒼白術(shù)配桑皮、茯苓配石膏及六君子湯治療[10]；二是慢性遷延期以健脾化痰治療為主。該方法多用于脾虛痰伏、虛實(shí)夾雜患者中，因此應(yīng)以健脾助運(yùn)、化痰祛邪法治療。對(duì)于伴有咳喘痰多、脘腹作脹、納少患者，可配合異功散合并杏蘇二陳湯治療為主；對(duì)于脾陰不足、痰阻肺器患者，可選擇參苓白術(shù)散聯(lián)合千金葦莖湯治療。對(duì)于脾虛肺經(jīng)有熱渾濁，臨床多以咳喘、痰多等為主，可選擇二術(shù)二陳湯加瀉白散干預(yù)，發(fā)揮健脾化痰、清肅肺氣等功效[11]；三是恢復(fù)期以補(bǔ)脾固本為主。該期以鞏固治療效果、降低治療后復(fù)發(fā)為主。根據(jù)四季脾旺不受邪理論，應(yīng)保持脾氣健旺，強(qiáng)盛正氣，肺氣充實(shí)，抵御外邪侵襲；通過(guò)補(bǔ)脾益氣方能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)機(jī)體新陳代謝。同時(shí)，治療時(shí)應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)，結(jié)合脾胃陰陽(yáng)氣血盈虧進(jìn)行論治。對(duì)于脾肺氣陰兩傷者則以自擬健脾養(yǎng)肺湯治療；對(duì)于脾虛及腎虧患者，臨床多表現(xiàn)為脾陽(yáng)虛腎陰虧者，臨床可選擇金水六君煎治療，充分發(fā)揮中醫(yī)辨證施治優(yōu)點(diǎn)[12]。

3.4 哮喘之要當(dāng)先治痰

哮喘之發(fā)作無(wú)外于外邪引動(dòng)“伏痰”，引起氣息喘促。該環(huán)節(jié)中，膈中膠固之痰是疾病重要的病理因素，治療應(yīng)圍繞痰展開(kāi)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾為生痰之源，肺為貯痰之器，中焦脾土難以運(yùn)化津液，聚而生痰，停留膈間成為伏疾。而哮喘發(fā)作其常規(guī)給予糖皮質(zhì)激素、抗生素等寒涼性藥物，能加重虛弱的中焦脾土。因此，《金匱要略》提出：“病痰飲者，溫藥和之?！北狙芯恐校槍?duì)上述使用頻率相對(duì)較高的藥物進(jìn)行聚類分析，結(jié)果表明聚四類各類藥物基本達(dá)到穩(wěn)定，結(jié)合老年COPD及臨床認(rèn)為聚四類較為合理，其分類如下。第一類：黃精、麥冬、五味子、白術(shù)、黃芪、山萸肉、紫河車；第二類：貝母、杏仁、大黃、知母、牛蒡子、枳殼、蘇子、蘇梗；第三類：白芍、羚羊角、丹皮、三七、天麻等；第四類：半夏、郁金、黃芩，說(shuō)明老年COPD患者治療過(guò)程中臨床用藥多以補(bǔ)益肺腎、益氣養(yǎng)陰、涼血活血、平肝清熱等治療為主。同時(shí)從藥物聚類分析看出，老年COPD患者藥物使用主要以補(bǔ)益肺腎、益氣養(yǎng)陰、清肺化痰等藥物為主，符合中醫(yī)“四季脾旺不受邪”理論，能提高患者臨床用藥的合理性[20]。同時(shí)，從本研究結(jié)果看出，基于中醫(yī)“四季脾旺不受邪”理論治療老年COPD能實(shí)現(xiàn)脾、肺、腎同治，提高患者用藥的科學(xué)性和合理性。

綜上所述，老年COPD患者久病氣虛、本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，基于中醫(yī)“四季脾旺不受邪”理論更加重視清肺瀉熱、活血化瘀，用藥方面能實(shí)現(xiàn)脾、肺、腎同治，并獲得良好的預(yù)后，可指導(dǎo)臨床用藥，提高患者用藥的安全性。