段淑文，王小榮，姚蕙瑩，李喜云，張鴻彬

(1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，蘭州 730000； 2. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000；3. 張士卿名醫(yī)工作室，蘭州 730000； 4. 蒼溪縣中醫(yī)院中醫(yī)科，四川 廣元 628400)

“東醫(yī)”是韓國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的專(zhuān)用名，《東醫(yī)寶鑒》是朝鮮太醫(yī)許浚結(jié)合中醫(yī)學(xué)與韓國(guó)固有醫(yī)藥學(xué)編纂而成的一部醫(yī)學(xué)百科大辭典，于1610年撰成，1613年刊行?！稏|醫(yī)寶鑒》中輯錄中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)典籍180種，其中40種原典籍已經(jīng)散佚[1]，是當(dāng)前最負(fù)盛名的朝韓漢方醫(yī)書(shū)，也是研究中醫(yī)學(xué)重要的參考書(shū)目之一。作為“東醫(yī)學(xué)”的經(jīng)典，《東醫(yī)寶鑒》于2009年被列入聯(lián)合國(guó)教科文組織世界記憶遺產(chǎn)名錄。《東醫(yī)寶鑒》有5篇23卷，其中《內(nèi)景篇》4卷，《外形篇》4卷，《雜病篇》11卷，《湯液篇》3卷，《針灸篇》1卷。全書(shū)以人體本身的臟腑形體官竅為綱對(duì)其正常狀態(tài)、病因病機(jī)、察病辨證、湯藥針灸等進(jìn)行了論述。失音在古籍文獻(xiàn)中被稱(chēng)為“喑”或“瘖”，為臨床耳鼻喉科常見(jiàn)病，《東醫(yī)寶鑒·內(nèi)景篇》中有不少關(guān)于失音的記載。本文對(duì)其辨治規(guī)律進(jìn)行總結(jié)探討，以期為臨床實(shí)踐開(kāi)拓思路。

1 參諸家之理，闡聲音之義

許浚將朝鮮王朝所藏中國(guó)明代以前醫(yī)書(shū)中的理論、方劑與藥物去粗取精，結(jié)合朝鮮本土醫(yī)學(xué)，并融入自己的宇宙觀、人體觀、疾病觀、治療觀而撰成《東醫(yī)寶鑒》?！稏|醫(yī)寶鑒》尤其推崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論，書(shū)中對(duì)聲音的基本認(rèn)識(shí)就是以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為骨干，以后世醫(yī)家的理論為血肉，如《難經(jīng)》《仁齋直指方》《醫(yī)學(xué)綱目》等[2]。《東醫(yī)寶鑒》認(rèn)為聲音的發(fā)出與五臟及喉嚨、會(huì)厭、懸雍垂、舌等密切相關(guān)，此尊《靈樞·憂恚無(wú)言第六十九》：“喉嚨者，氣之所以上下者也。會(huì)厭者，音聲之戶也。口唇者，音聲之扇也。舌者，音聲之機(jī)也。懸雍垂者，音聲之關(guān)也”“喉主天氣”；《仁齋直指方·咳嗽》：“心為聲音之主，肺為聲音之門(mén)，腎為聲音之根”[3]；《難經(jīng)·四十九難》：“自入為哭，入腎為呻，入肝為呼，入心為言，入脾為歌。[4]”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證明，聲音的發(fā)出與發(fā)聲器官(如聲帶、喉腔、舌)和動(dòng)力器官(如肺)的協(xié)同作用密不可分[5]?！稏|醫(yī)寶鑒》認(rèn)為，音質(zhì)與發(fā)聲器官的形態(tài)之間聯(lián)系緊密，此論引自《靈樞·憂恚無(wú)言》：“厭小而疾薄，則發(fā)聲疾，其開(kāi)闔利，其出氣易；其厭大而厚，則開(kāi)闔難，其氣出遲，故重言也?！睍?shū)中將失音按發(fā)聲器官分為“舌喑”與“喉喑”，舌喑者，“但舌本不能轉(zhuǎn)運(yùn)言語(yǔ)，而喉咽音聲如故”；喉喑者，“但喉中聲嘶，而舌本則能轉(zhuǎn)運(yùn)、言語(yǔ)”。此尊《醫(yī)學(xué)綱目·瘖》[6]：“然(瘖)有二癥：一曰舌瘖……一曰喉瘖?！?/p>

2 探失音之因，思病變之機(jī)

《東醫(yī)寶鑒》記載失音之病機(jī)分虛實(shí)兩端，所謂不榮則失音，不通則失音。若風(fēng)寒、邪熱、痰濁、瘀血阻滯舌脈、咽喉，可使舌體強(qiáng)硬不能運(yùn)轉(zhuǎn)言語(yǔ)；或致氣機(jī)不利，聲門(mén)開(kāi)合失常，喉中聲不得出，此皆屬于不通則失音。如 “醉臥當(dāng)風(fēng)，使人發(fā)喑”“咽喉生瘡，冷閉聲不出”“痰涎乘虛閉塞其脈道，而舌不能轉(zhuǎn)運(yùn)言語(yǔ)也”“敗血干心，心氣閉塞，故舌強(qiáng)不語(yǔ)”“中風(fēng)舌喑……其氣厥不至舌下”。若氣血虛弱、舌喉失養(yǎng)，亦可出現(xiàn)舌不能運(yùn)轉(zhuǎn)、喉不能出聲，屬于不榮則失音。如“謳歌失音”“三脈亡血，則舌無(wú)血營(yíng)養(yǎng)而喑”“內(nèi)奪而厥，則為喑痱”。

3 分失音猝久，辨虛實(shí)而論治

《東醫(yī)寶鑒·聲音》有云：“風(fēng)寒暑濕，氣血痰熱……隨證解之”，是以書(shū)中所載失音之辨治多為辨證論治。《東醫(yī)寶鑒》記載患失音之人，有猝然失音者，有因雜病失音者，其辨證首當(dāng)辨虛實(shí)。

3.1 猝然失音

猝然失音病勢(shì)較急、病程較短?！稏|醫(yī)寶鑒》對(duì)猝然失音的認(rèn)識(shí)較為單純，認(rèn)為皆為猝感風(fēng)寒，使氣道閉塞而失音，屬表實(shí)證。如 “失音乃感風(fēng)寒卒病耳”“人卒然無(wú)音者，寒氣客于厭”，治以發(fā)散風(fēng)寒、化痰通竅，方用荊芥湯及人參荊芥湯。荊芥湯組成：荊芥穗、紫蘇葉、木通、橘紅、當(dāng)歸、肉桂、石菖蒲各一錢(qián)；人參荊芥湯組成：人參、荊芥穗、陳皮、桔梗、半夏、細(xì)辛、杏仁、通草、麻黃、甘草各一錢(qián)，姜五片；若風(fēng)寒郁而化熱者，加射干五分。

3.2 因雜病失音

因雜病失音者由它病發(fā)展而來(lái)，病程較長(zhǎng)，病勢(shì)較緩，有實(shí)有虛，實(shí)證多為痰濁、瘀血阻于喉、舌，或熱毒壅喉；虛證多屬肺腎氣虛，當(dāng)隨證治之。

3.2.1 實(shí)證 因雜病失音屬實(shí)證者，或?yàn)樘?，或?yàn)轲?，或?yàn)闊岫?，痰瘀熱多交織為病，臨床需綜合考慮，隨證治之。痰瘀內(nèi)阻當(dāng)活血散結(jié)，祛痰開(kāi)音；熱毒壅喉當(dāng)清熱解毒。如“喑大驚入心，則敗血頑痰填塞心竅，故不能言，宜密陀僧散”。密陀僧研細(xì)末，茶清調(diào)下，或麝香湯調(diào)下，此方墜痰定心氣，茶清可清利咽喉，麝香開(kāi)通走竄、可行血中之瘀；“中風(fēng)喑啞，宜解語(yǔ)丸”，此為風(fēng)痰阻于舌絡(luò)，舌強(qiáng)不語(yǔ)而失音。解語(yǔ)丸組成：白附子、石菖蒲、遠(yuǎn)志、全蝎、羌活、天麻、膽南星、白僵蠶等份為末，蜜丸，姜湯吞下，諸藥合方搜風(fēng)通絡(luò)，祛痰開(kāi)音；“痰塞不語(yǔ)”，此為濕痰塞于喉，氣之通道被阻致聲音不出，宜導(dǎo)痰湯加味。方劑組成：半夏、南星、茯苓、枳實(shí)、陳皮、香附子、烏藥各一錢(qián)，木香、沉香、甘草各五分。此方順氣導(dǎo)痰以開(kāi)音，有熱者酌加黃芩、黃連、梔子，有寒者加干姜、附子、肉桂；“因喉痛生瘡聲啞”，此為熱毒壅盛，治當(dāng)清熱解毒、化痰開(kāi)音，宜通隘散。通隘散組成：白硼砂二錢(qián)，孩兒茶、青黛、滑石、寒水石各一錢(qián)，蒲黃、馬牙硝、枯白礬各六分，黃連、黃柏各五分，冰片二分。

3.2.2 虛證 病屬虛證者，素體本虛或久病體虛，致肺腎氣虛，鼓動(dòng)無(wú)力；或過(guò)用咽喉而耗傷，故使失音。如“有腎虛及老人言不出者”“腎虛聲不出”“足廢不能用，腎虛弱，其氣厥不至舌下”。腎虛而失音者治以補(bǔ)腎填精，方用滋腎湯。滋腎湯組成：人參、川芎、當(dāng)歸、熟地、白芍、白茯苓、菟絲子、五味子、杜仲、巴戟、橘紅、半夏曲各六分，牛膝、白術(shù)、破故紙、胡蘆巴、益智、甘草炙各三分，石菖蒲二分，姜三片，棗二枚?！熬盟允б簟薄熬盟月曀?，語(yǔ)音不出”，乃久嗽致肺氣虛而失音，治以斂肺止咳，生津開(kāi)音，方用潤(rùn)肺丸。潤(rùn)肺丸組成：訶子皮、五倍子、五味子、黃芩、甘草等分研末、蜜丸、噙化；“謳歌失音”者，治當(dāng)輕清疏散，利咽開(kāi)音，方用響聲破笛丸。響聲破笛丸組成：薄荷四兩，連翹、桔梗、甘草各二兩半，百藥煎二兩，川芎一兩半，縮砂、訶子炒、大黃酒炒各一兩。另有婦人產(chǎn)前失音者，不需治可自愈。

4 擬專(zhuān)治之方，辨病而通治

疾病內(nèi)在的病理生理變化決定方藥的選擇，此種模式稱(chēng)為“方病對(duì)應(yīng)”，是基于辨病論治而言，與基于辨證論治而言的“方證對(duì)應(yīng)”互為羽翼[7]?！稏|醫(yī)寶鑒》對(duì)失音的辨治以辨證論治為主，但也有辨病論治對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充。如“聲音”后附有極具特色的“通治聲音藥”，共計(jì)方劑7首，治療失音者2首，分別是嘹亮丸、訶子清音湯。嘹亮丸組成及服用方法：香椿芽汁四兩，人乳、白蜜、梨汁各四兩，和勻煮熟，不拘時(shí)服，白湯送下。方中香椿芽透熱消腫；人乳清肺潤(rùn)燥，白蜜潤(rùn)燥解毒，葉天士《本草經(jīng)解》言人乳氣降大于升，白蜜氣升大于降[8]；梨汁潤(rùn)肺，諸藥合方透熱潤(rùn)肺而開(kāi)音。訶子清音湯組成及服用方法：訶子49個(gè)去核半生半炮，桔梗一兩半生半炮，甘草二錢(qián)半生半炙，水煎去滓，入童尿一盞調(diào)服?！独坠谥扑幮越狻费栽X子[9]生津止渴、斂肺；桔梗利咽清喉、宣肺，《長(zhǎng)沙藥解》言其療咽痛如神；甘草清熱潤(rùn)肺，諸藥合方清熱生津、調(diào)肺開(kāi)音。分析通治聲音方可發(fā)現(xiàn)，《東醫(yī)寶鑒》認(rèn)為各種失音皆可從清熱潤(rùn)肺、宣降肺氣而解，溯本求源、清熱潤(rùn)肺是順應(yīng)肺之喜潤(rùn)惡燥，宣降肺氣是順應(yīng)肺之主宣降，故《東醫(yī)寶鑒》治失音實(shí)乃調(diào)肺，肺調(diào)則天籟自鳴。

5 察邪中何經(jīng)，審位而施針

《東醫(yī)寶鑒》所載失音后附有針灸法，操作簡(jiǎn)便易于實(shí)施，臨床實(shí)用價(jià)值較高。《東醫(yī)寶鑒》認(rèn)為，失音與足少陰腎經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足太陰脾經(jīng)密切相關(guān)。如“足少陰之脈挾舌本，足太陰之脈連舌本，手少陰之別脈系舌本，故此三脈虛……而舌不能運(yùn)轉(zhuǎn)、言語(yǔ)也。若此三脈亡血，則舌無(wú)血榮養(yǎng)而喑”。又如“手少陰之別脈，名曰通里，別而上行，入于心中，系舌本，虛則不能言”。再如“會(huì)厭之脈，上絡(luò)任脈，取之天突，其厭乃發(fā)也”。失音之施針當(dāng)先辨病在何經(jīng)，病在少陰者當(dāng)選照海、神門(mén)、涌泉、陽(yáng)交、腹通谷、涌泉、通里，病足太陰者可選三陰交；因廉泉主舌、天突主喉，故無(wú)論病在何經(jīng)，屬“但舌本不能運(yùn)轉(zhuǎn)、言語(yǔ)，而喉咽音聲如故”之舌喑者加廉泉，屬“但喉中聲嘶，而舌本則能運(yùn)轉(zhuǎn)、言語(yǔ)”之喉喑者加天突。

6 出單方一味，力大且功專(zhuān)

“單方只一味，盡在不言中”。單方即單味藥易于施行，力專(zhuān)功大?！稏|醫(yī)寶鑒·集例》曰：“古人云，欲學(xué)醫(yī)，先讀《本草》以知藥性。但《本草》浩繁……當(dāng)撮取方今行用者。”故《東醫(yī)寶鑒》中每一門(mén)后均附有治療單方，如“石菖蒲，出音聲，煎服或末服并佳”。書(shū)中治療失音的單方共12味，其中潤(rùn)肺藥6味，即杏仁、梨、干柿、胡麻油、童尿、雞子(白)；清熱藥3味即八月札、通草、苦竹葉；化痰藥2味即石菖蒲、橘皮；發(fā)散風(fēng)寒藥1味即桂心，體現(xiàn)出《東醫(yī)寶鑒》治療失音重視潤(rùn)肺、清熱、化痰的思想。

7 小結(jié)

《東醫(yī)寶鑒》是“東醫(yī)學(xué)”的集大成之作，書(shū)中記載的失音有猝然失音，有因雜病失音，其辨治自成體系，以辨證論治為主，輔以辨病論治。失音的辨證分虛實(shí)兩端，猝然無(wú)音屬表實(shí)證；因雜病失音者，有實(shí)有虛，實(shí)證多為痰濁、瘀血、熱毒阻于喉、舌，虛證多屬肺、腎氣虛。書(shū)中還記載有基于辨病論治的通治聲音方及單方，臨床實(shí)用價(jià)值很高。通過(guò)對(duì)專(zhuān)方及專(zhuān)藥的分析可知，《東醫(yī)寶鑒》認(rèn)為潤(rùn)燥、清熱、宣降肺氣可通治失音。并認(rèn)為針刺治療失音收效亦佳，選穴重視循經(jīng)而選，多取手少陰、足少陰、足太陰之穴，循經(jīng)取穴完成后屬舌喑者加廉泉，屬喉喑者加天突。