張欲燃，張玉民，郭浩，王獻印

(濮陽市中醫(yī)醫(yī)院，河南 濮陽 457003)

胸腰椎骨折臨床較為常見，多由暴力損傷所致，常合并嚴重的脊髓損傷，多采用手術方法治療[1-2]。目前胸腰椎骨折的手術方式尚存在爭議，如選擇前路、后路還是前后聯合入路，是否植骨融合及如何植骨融合等[3-4]。對于無嚴重脊髓損傷的胸腰椎爆裂骨折，采用合理有效的手術方法治療，有助于提高臨床療效、減少并發(fā)癥，可以促進患者早期康復。2016年1月至2018年1月，我們采用后路經傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎爆裂骨折患者60例，并對其臨床療效及安全性進行了觀察，現報告如下。

1 臨床資料

本組60例，男49例、女11例。年齡29～63歲，中位數48歲。均為在濮陽市中醫(yī)醫(yī)院住院治療的胸腰椎爆裂骨折患者，其中T1116例、T1218例、L117例、L28例、L31例。Frankel脊髓損傷分級[5]：D級20例，E級40例。胸腰椎損傷分類及嚴重程度評分[6](thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)4～7分，中位數6分。載荷分享評分[6](load sharing classification，LSC)3～8分，中位數6分。致傷原因：高處墜落傷45例，交通事故傷9例，其他傷6例。排除椎管內骨折塊占位大于80%且有神經壓迫癥狀需行椎管減壓術者。受傷至手術時間1～3 d，中位數2 d。

2 方 法

2.1 手術方法采用全身麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空。以傷椎棘突為中心做一長約10 cm的縱形切口，依次切開皮膚及皮下組織?？v向切開腰背肌筋膜，由多裂肌間隙進入，顯露傷椎及其上下相鄰椎體的椎板、關節(jié)突及橫突。于傷椎上下相鄰椎體的椎弓根處置入椎弓根螺釘，安裝連接棒并復位傷椎。C形臂X線機透視確定椎弓根螺釘位置良好，傷椎高度恢復正常后，取出一側連接棒，于傷椎椎弓根處置入椎弓根螺釘，安裝連接棒，擰緊螺釘帽。常規(guī)縫合切口。術后應用抗生素48 h；術后7 d指導患者佩戴胸腰支具下床活動；術后3個月去除胸腰支具；術后12個月取出內固定物。囑患者定期來院復查。

2.2 療效及安全性評價方法測量傷椎前緣高度及Cobb角，隨訪觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結 果

所有患者均順利完成手術，手術時間60～90 min，中位數70 min。術中出血量80～150 mL，中位數100 mL。住院時間10～20 d，中位數14 d。所有患者均獲隨訪，隨訪時間18～36個月，中位數18個月。術中均未出現神經損傷；1例術后1個月復查發(fā)現1枚椎弓根螺釘釘帽脫落，術后3個月復查發(fā)現傷椎前緣高度丟失、Cobb角增大，患者因無明顯腰痛癥狀而拒絕翻修治療，繼續(xù)佩戴胸腰支具3個月，術后12個月取出內固定物后遺留脊柱輕度后凸畸形；1例術后12個月取出內固定物前因腰痛檢查發(fā)現1枚椎弓根螺釘釘體折斷，傷椎前緣高度及Cobb角與術后相比無明顯變化，常規(guī)取出內固定物，未進行其他特殊治療。手術前后傷椎前緣高度及Cobb角見表1。典型病例影像圖片見圖1至圖3。

表1 60例胸腰椎爆裂骨折患者手術前后傷椎前緣高度及Cobb角

4 討 論

脊柱的胸腰段是胸椎和腰椎的移行處，活動度相對較大，遭受暴力損傷后容易骨折[7-10]。胸腰椎爆裂骨折的治療方法目前尚無統(tǒng)一標準，臨床常根據TLICS評分(主要內容包括骨折形態(tài)、神經功能狀態(tài)、后方韌帶復合體完整性)進行判定，評分≤3分采用非手術方法治療、評分≥5分采用手術方法治療、評分=4分可采用手術或非手術方法治療。關于胸腰椎骨折手術入路的選擇，早在1994年McMcormack等提出可根據LSC評分進行判定，評分≤6分采用后路手術、評分≥7分采用前路手術。Kanna等[11]對32例LSC評分≥7分者行后路內固定手術，隨訪2年發(fā)現效果良好，認為LSC評分≥7分者也可采用后路手術治療。后路手術的適用范圍相對廣泛，多數胸腰椎爆裂骨折可采用后路內固定手術治療[12-14]。后路經傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎爆裂骨折的優(yōu)點：①經傷椎固定較跨傷椎固定的固定強度高，可以降低內固定失敗的發(fā)生率[15-17]；②采用6枚椎弓根螺釘固定可以避免4枚椎弓根螺釘固定的“平行四邊形效應”，能夠良好維持復位效果，防止出現脊柱后凸畸形[18-19]；③符合張力帶固定原則，有利于脊柱功能恢復[20-23]。

后路經傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎爆裂骨折，是否需要通過植骨融合來防止內固定失效及傷椎高度丟失，目前尚存在爭議。陳農等[24]認為，后路經傷椎植骨融合固定治療胸腰椎骨折，可以降低內固定失效率，減少傷椎高度丟失。Knop等[25]認為，經傷椎植骨無法維持椎體高度、防止內固定失效，而且容易延長手術時間、增加術中出血量。張曉林等[26]采用后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定聯合硫酸鈣骨水泥強化治療胸腰椎爆裂骨折，效果良好，但存在骨水泥滲漏的風險。若骨水泥滲入椎管內可造成神經損傷，需要二次手術取出骨水泥[27]。Lan等[28]通過Meta分析發(fā)現，對于胸腰椎爆裂骨折，單純后路椎弓根螺釘內固定即可獲得滿意效果。

本研究中，圖1病例1患者術后36個月因腰痛進行MRI檢查，發(fā)現T12L1椎間隙變窄、L2～3和L3～4椎間盤突出、L5終板炎，傷椎高度及Cobb角與術后相比無明顯變化，給予口服抗炎鎮(zhèn)痛藥及物理治療后腰痛癥狀消失；腰椎間盤突出是否與外傷或手術有關，后期病情是否會加重，仍待研究；若術中進行植骨融合，是否可以延緩術后臨近節(jié)段椎體的退行性改變，也需進一步研究。圖2病例2患者，因椎弓根螺釘釘帽脫落導致傷椎前緣高度丟失、Cobb角增大，但腰部疼痛癥狀不明顯，連續(xù)佩戴胸腰支具6個月，術后12個月常規(guī)取出內固定物后遺留脊柱輕度后凸畸形。脊柱內固定術后傷椎高度丟失及Cobb角增大的主要原因是內固定失效，而內固定失效的原因多為手術方式不當或內固定物安裝有誤[29]。圖3病例3患者，術后12個月取出內固定物前因腰痛檢查發(fā)現1枚椎弓根螺釘釘體折斷，此時骨折已愈合、傷椎高度及Cobb角與術后相比無明顯變化；常規(guī)取出內固定物，未進行其他特殊治療，后期隨訪未發(fā)現傷椎出現異常改變。椎弓根螺釘釘體折斷可能因術中未行植骨融合，致使釘體疲勞斷裂。我們認為，術中不過度剝離棘突及椎板周圍的肌肉組織可以維持脊柱的穩(wěn)定性，有利于降低內固定失效率；因術中未行植骨融合，術后12個月應取出內固定物，防止出現內固定物斷裂等并發(fā)癥。此外，術中撐開復位椎體時，可利用后縱韌帶的張力作用復位骨折塊[30]；即使術中骨折塊未完全復位，也可通過椎管重塑降低椎管狹窄率[31-32]。

圖1 病例1手術前后圖片

圖2 病例2手術前后圖片

圖3 病例3手術前后圖片

本組患者治療結果顯示，后路經傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎爆裂骨折，可以恢復傷椎高度、改善傷椎后凸畸形，且安全性較高，值得臨床推廣應用。