賈宇東，李文龍，王會超，朱英杰，岳辰，劉又文

(1.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是由于不同病因破壞了股骨頭的血液供應(yīng)，導(dǎo)致股骨頭局部血供不良，引起骨細(xì)胞缺血壞死、骨小梁斷裂，繼而出現(xiàn)軟骨面塌陷，甚至發(fā)展為骨關(guān)節(jié)炎的一種進(jìn)展性疾病[1-2]。目前，在ONFH早、中期采用積極有效的保髖療法已被納入診療指南，被認(rèn)為可避免或推遲實施人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[3-4]。然而，常規(guī)的保髖手術(shù)，如髖周骨瓣移植及腓骨移植等帶血運自體骨移植術(shù)雖能有效清除股骨頭內(nèi)壞死骨質(zhì)[5-7]，遠(yuǎn)期療效滿意[8-11]，但患者術(shù)后早期仍存在髖周疼痛、髖關(guān)節(jié)功能受限的情況。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者行打壓植骨帶縫匠肌蒂髂骨瓣移植術(shù)等保髖手術(shù)后，應(yīng)用筋骨互用平衡論指導(dǎo)下的舒筋通絡(luò)手法進(jìn)行干預(yù)，可以有效改善上述殘余癥狀。為進(jìn)一步探討筋骨互用平衡論指導(dǎo)下的舒筋通絡(luò)手法在非創(chuàng)傷性O(shè)NFH保髖手術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用價值，我們開展了一項回顧性研究，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2018年8月至2019年6月在河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)住院治療的ONFH患者為研究對象。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《成人股骨頭壞死臨床診療指南(2016)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②非創(chuàng)傷性O(shè)NFH；③年齡≥18歲；④就診時單側(cè)發(fā)?。虎菥驮\時ARCO分期[12]為 Ⅱ 期；⑥由同一組醫(yī)生采用打壓植骨帶縫匠肌蒂髂骨瓣移植術(shù)治療，術(shù)后采用或不采用筋骨互用平衡論指導(dǎo)下的舒筋通絡(luò)手法治療；⑦病例資料完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①既往有同側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者；②合并精神疾病者；③合并嚴(yán)重的心腦血管、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者。

2 方 法

2.1 分組方法將打壓植骨帶縫匠肌蒂髂骨瓣移植術(shù)后采用筋骨互用平衡論指導(dǎo)下的舒筋通絡(luò)手法治療者納入聯(lián)合治療組，單純采用打壓植骨帶縫匠肌蒂髂骨瓣移植術(shù)治療者納入保髖手術(shù)組。

2.2 治療方法

2.2.1打壓植骨帶縫匠肌蒂髂骨瓣移植術(shù) 采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，患者取仰臥位。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，采用S-P入路，切口長約12 cm。逐層切開皮膚、皮下組織，分離肌間隙，暴露并切開髖關(guān)節(jié)囊。切除前側(cè)部分關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頸及頭頸部，于股骨頸及頭頸部前側(cè)鑿一骨槽，長3.0 cm、寬1.5 cm、深2.0 cm，并向股骨頭內(nèi)挖隧道，突破壞死區(qū)硬化帶至軟骨下骨，盡量清除壞死骨質(zhì)，沖洗切口。自髂前上棘下6～8 cm處向髂前上棘游離縫匠肌，切取帶縫匠肌蒂的髂前上棘骨塊，大小約為4.0 cm×2.0 cm×2.5 cm，修剪至與骨槽大小相適應(yīng)。切取適量髂骨松質(zhì)骨，修剪成顆粒狀，經(jīng)隧道填塞于股骨頭內(nèi)，打壓硬實后將骨瓣嵌入骨槽，并向股骨頭內(nèi)打入，用1枚可吸收螺釘從前向后固定。向各方向活動髖關(guān)節(jié)，見骨瓣牢靠、肌肉無緊張牽拉后，沖洗切口，逐層縫合后包扎。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素及抗凝藥物。

2.2.3康復(fù)鍛煉 2組患者均參照《成人股骨頭壞死臨床診療指南(2016)》中的方案[12]進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉。臥床期行臥位抬腿法鍛煉，每日200下，分3～4次完成。部分負(fù)重期行坐位分合法、立位抬腿法及扶物下蹲法鍛煉，每個動作均每日300下，分3～4次完成。完全負(fù)重期行內(nèi)旋外展法鍛煉，每日300下，分3～4次完成；完全負(fù)重期還可行扶拐步行鍛煉或騎自行車鍛煉。

2.3 療效及安全性評價方法從病例資料中提取并比較患者治療前及治療開始后3個月、6個月、12個月的Harris髖關(guān)節(jié)評分[13]、髖部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[14]及治療和隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。2組患者性別、病因、發(fā)病側(cè)別的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、病程的組間比較均采用t檢驗，ARCO分期的組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，治療前后Harris髖關(guān)節(jié)評分、髖部疼痛VAS評分的比較均采用重復(fù)測量資料的方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果符合要求的患者共66例，聯(lián)合治療組34例、保髖手術(shù)組32例。2組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性(表1)。

表1 2組非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者的基線資料

3.2 療效及安全性評價結(jié)果

3.2.1Harris髖關(guān)節(jié)評分 時間因素和分組因素存在交互效應(yīng)。2組患者Harris髖關(guān)節(jié)評分總體比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)。治療前后不同時間點之間Harris髖關(guān)節(jié)評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在時間效應(yīng)；2組患者Harris髖關(guān)節(jié)評分隨時間延長均呈逐漸升高趨勢，但2組的升高趨勢不完全一致；治療前2組患者的Harris髖關(guān)節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療開始后3個月、6個月、12個月，聯(lián)合治療組的Harris髖關(guān)節(jié)評分均高于保髖手術(shù)組。見表2。

表2 2組非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者治療前后Harris髖關(guān)節(jié)評分

3.2.2髖部疼痛VAS評分 時間因素和分組因素存在交互效應(yīng)。2組患者髖部疼痛VAS評分總體比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)。治療前后不同時間點之間髖部疼痛VAS評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在時間效應(yīng)；2組患者髖部疼痛VAS評分隨時間延長均呈逐漸降低趨勢，但2組的降低趨勢不完全一致；治療前及治療開始后12個月，2組患者的髖部疼痛VAS評分比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；治療開始后3個月、6個月，聯(lián)合治療組的髖部疼痛VAS評分均低于保髖手術(shù)組。見表3。

表3 2組非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者治療前后髖部疼痛視覺模擬量表評分

3.2.3并發(fā)癥 治療及隨訪期間，2組患者均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

3.3 典型病例典型病例治療前后的影像資料見圖1。

圖1 典型病例治療前后影像圖片

4 討 論

ONFH是臨床上的常見疾病，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變，臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛、功能受限等。依據(jù)其癥狀、體征及發(fā)病機(jī)理，ONFH應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“骨蝕”范疇[15-17]。打壓植骨帶縫匠肌蒂髂骨瓣移植術(shù)在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，可以充分清除壞死骨質(zhì)，并將修剪成顆粒狀的髂骨松質(zhì)骨打壓于股骨頭內(nèi)，最后通過帶縫匠肌蒂的髂骨瓣為股骨頭提供安全、有效的生物力學(xué)支撐，可有效促進(jìn)壞死區(qū)域內(nèi)血液循環(huán)及內(nèi)環(huán)境的重新構(gòu)建，達(dá)到延緩股骨頭塌陷的目的[18-19]。但多數(shù)患者術(shù)后早期仍存在髖周疼痛、髖關(guān)節(jié)功能受限的情況。因此，尋求有效的方法改善非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者保髖手術(shù)后的這些癥狀具有重要意義。

本研究的結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組和保髖手術(shù)組患者的Harris髖關(guān)節(jié)評分在治療開始后均不斷提高；聯(lián)合治療組治療開始后3個月、6個月、12個月時的評分均高于保髖手術(shù)組。這提示筋骨互用平衡論指導(dǎo)下的舒筋通絡(luò)手法治療可以改善非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者打壓植骨帶縫匠肌蒂髂骨瓣移植術(shù)后關(guān)節(jié)功能受限的情況。2組患者的髖部疼痛VAS評分在治療開始后均不斷降低；聯(lián)合治療組治療開始后3個月、6個月時的評分均低于保髖手術(shù)組；治療開始后12個月時，聯(lián)合治療組和保髖手術(shù)組的評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這提示筋骨互用平衡論指導(dǎo)下的舒筋通絡(luò)手法治療可以加速非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者打壓植骨帶縫匠肌蒂髂骨瓣移植術(shù)后的疼痛癥狀緩解。

本研究結(jié)果表明，ARCOⅡ期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者行打壓植骨帶縫匠肌蒂髂骨瓣移植術(shù)后，應(yīng)用筋骨互用平衡論指導(dǎo)下的舒筋通絡(luò)手法治療，可以改善術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能受限情況、加速疼痛癥狀緩解，且安全性較高。本研究屬于回顧性研究，而且樣本量偏小、研究周期偏短，后續(xù)仍需進(jìn)一步開展前瞻性、大樣本的隨機(jī)對照研究。