肖智 胡筱薇 卿照前

摘要 目的：研究外敷透骨血竭散對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（anti-CCP）、糖蛋白（DKK-1）的影響。方法：選取2017年3月至2018年3月長沙市第三醫(yī)院收治的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者100例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組使用來氟米特片治療，觀察組患者使用來氟米特片聯(lián)合外敷透骨血竭散治療。比較2組患者臨床指標(biāo)，評(píng)價(jià)治療前后中醫(yī)證候情況，檢測(cè)患者治療前后腸球菌表面蛋白（ESP）、類風(fēng)濕因子（RF）、DKK-1、Anti-CCP、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（Hs-CRP）水平。結(jié)果：治療后2組患者臨床指標(biāo)、中醫(yī)證候評(píng)分、ESP、RF、DKK-1、Anti-CCP、IL-1、IL-6、TNF-α、Hs-CRP水平均低于治療前（P<0.05）;且治療后觀察組臨床指標(biāo)、HAQ評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、ESP、RF、DKK-1、Anti-CCP、IL-1、IL-6、TNF-α、Hs-CRP水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：運(yùn)用外敷透骨血竭散對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者治療可直接用于病灶處，能迅速緩解關(guān)節(jié)疼痛，減輕患者痛苦，改善癥狀。

關(guān)鍵詞 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體;糖蛋白;透骨血竭散;抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體

Effect of External Application of Tougu Xuejie Powder on Anti-CCP and DKK-1 in Active Rheumatoid Arthritis

XIAO Zhi1，HU Xiaowei1，QING Zhaoqian2

（1 Department of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，the Third Hospital of Changsha，Changsha 410000，China; 2 Department of Internal Medicine，Changsha Hospital of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410000，China）

Abstract Objective：To study the effect of external application of Tougu Xuejie Powder on anti-cyclic citrullinated polypeptide antibody （anti-CCP） and glycoprotein （DKK-1） in active rheumatoid arthritis.Methods：A total of 100 patients with rheumatoid arthritis admitted to the Third Hospital of Changsha from March 2017 to March 2018 were selected as the research objects and were randomly divided into an observation group and a control group，with 50 cases in each group.The control group used Leflunomide tablets and the observation group used leflunomide tablets combined with Tougu Xuejie Powder for external application.The clinical indicators of the 2 groups of patients were compared.The clinical indicators of the two groups of patients were compared.The TCM syndromes before and after treatment were evaluated.The levels of Enterococcus surface protein （ESP），rheumatoid factor （RF），DKK-1，anti CCP，interleukin-1 （IL-1），interleukin-6 （IL-6），tumor necrosis factor （TNF-α），and high-sensitivity C-reactive protein （hs CRP） were detected before and after treatment.Results：After treatment，the clinical indicators，TCM syndrome score，ESP，RF，DKK-1，Anti-CCP，IL-1，IL-6，TNF-α，Hs-CRP levels in the 2 groups were lower than those before treatment （P<0.05）; and after treatment，the clinical indicators，HAQ score，TCM syndrome score，ESP，RF，DKK-1，Anti-CCP，IL-1，IL-6，TNF-α，Hs-CRP levels in the observation group were lower than those in the control medication group （P<0.05）.Conclusion：External application of Tougu Xuejie Powder combined with leflunomide tablets in the treatment of patients with rheumatoid arthritis can be directly applied to the lesion，and can quickly relieve joint pain，relieve the patient′s pain and improve symptoms.

Keywords Rheumatoid arthritis; Anti-CCP; DKK-1; Tougu Xuejie Powder; Anti-cyclic citrulline peptide antibody

中圖分類號(hào)：R593.22文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.03.022

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)的全身性自身免疫疾病。此病癥，出現(xiàn)在各個(gè)年齡段，會(huì)對(duì)身體造成不同程度的損傷，如關(guān)節(jié)破壞、畸形、殘疾等，最終喪失勞動(dòng)能力，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康和日常生活[1]。目前臨床治療此病癥主要是通過免疫抑制劑等抗炎藥來進(jìn)行治療，這些西藥普遍價(jià)格高，不良反應(yīng)大，患者依賴性高，長期服用還會(huì)誘發(fā)耐藥等不良反應(yīng)。中醫(yī)治療歷史悠久，中藥膏對(duì)緩解病癥具有起效快、費(fèi)用低、使用便捷、患者易于接納等優(yōu)勢(shì)，是良好的治療途徑。但目前臨床上無特效治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的方案，常采用抗炎藥治療以減輕癥狀，但效果不佳[2]。因此在本文研究中，使用來氟米特聯(lián)合外敷透骨血竭散對(duì)患者進(jìn)行治療，探究二者聯(lián)合對(duì)活動(dòng)期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年3月湖南省長沙市中醫(yī)醫(yī)院收治的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者100例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組中男27例，女23例，年齡20～70歲，平均年齡（43.5±2.2）歲。觀察組中男25例，女25例，年齡19～59歲，平均年齡（42.3±2.3）歲。2組患者在性別、平均年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，本次研究所有患者及其家屬均知情，均簽署了家屬知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床癥狀符合2010年歐洲和美國風(fēng)濕學(xué)會(huì)及機(jī)構(gòu)共同制定RA診斷標(biāo)準(zhǔn);患者伴有關(guān)節(jié)腫脹及疼痛癥狀;入院前未服用其他藥物。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》和中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 2組患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)患者，并且近期未服用其他藥物和其他方法進(jìn)行治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 非類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者;近期使用其他藥物進(jìn)行治療的患者;所有對(duì)本文研究藥物過敏的患者;哺乳期或妊娠期婦女;存在精神障礙、溝通障礙的患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被納入者;2）未按規(guī)定用藥，無法判斷療效，或資料不全影響療效或安全性判斷者。3）雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)已納入，但未做任何與本試驗(yàn)相關(guān)的任何治療。4）患者依從性差，中途停止治療者;5）發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，研究無法繼續(xù)者;6）病情嚴(yán)重惡化，必須采取其他治療方法干預(yù);7受試者因個(gè)人原因不能堅(jiān)持治療而自動(dòng)放棄。

1.6 治療方法 對(duì)照組使用來氟米特片，口服，10 mg/次，1次/d。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用透骨血竭散進(jìn)行治療，方藥組成：青風(fēng)藤（西安青芷生物技術(shù)有限公司）18 g，白芥子（陳善堂藥業(yè)集團(tuán)）12 g，透骨草（廣東元德中藥飲片有限公司）、桂枝（臨沂拓達(dá)工藝品有限公司）、補(bǔ)骨脂（武漢卡諾斯科技有限公司）、當(dāng)歸（神農(nóng)中藥材種植開發(fā)中心），艾葉（南陽仙草藥業(yè)有限公司），血竭（河南居郡實(shí)業(yè)有限公司），松節(jié)、紅花、白芍各12 g、川椒（泰安盛果源農(nóng)業(yè)科技有限公司）6 g，土鱉蟲6 g（亳州市億弘堂藥業(yè)有限公司），用溫水把研磨后的透骨血竭散調(diào)和，紗布包裹外敷患處，敷藥邊緣超過紅腫范圍3～5 cm，無菌敷料覆蓋包扎固定，2次/d。一個(gè)月為一個(gè)療程，2組患者均治療3個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 對(duì)2組患者治療前后類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) 對(duì)2組患者進(jìn)行治療隨訪，對(duì)2組患者關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并作組間比較。

1.7.2 中醫(yī)證候評(píng)分 對(duì)2組患者中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分。面色萎黃、畏寒肢冷、局部關(guān)節(jié)紅腫灼熱、煩躁便秘4項(xiàng)癥狀為主證，按無、輕、中、重度分別計(jì)為0、2、4、6分，其余此證按照無、輕、中、重度分別計(jì)為0、1、2、3分，中醫(yī)癥候總分=主證得分+次證得分。對(duì)2組患者主證得分及中醫(yī)癥候總分進(jìn)行比較。

1.7.3 樣本采集 抽取2組患者清晨空腹靜脈血3 mL，將抽取的靜脈血在抗凝管中保存，之后進(jìn)行離心處理，離心機(jī)使用3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心機(jī)離心，離心處理時(shí)間大約為20 min左右，離心半徑13.5 cm，之后離心后的靜脈血放入潔凈的EP試管中，將上層血清分離出，在溫度為-80 ℃環(huán)境中保存，待用。

1.7.4 SP、RF、DKK-1、Anti-CCP水平檢測(cè) 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，將采集到的標(biāo)本，取包被液（pH值9.5 0.05 mol/L CB）適當(dāng)稀釋的抗RF、DKK-1、Anti-CCP、1 mL，添加至聚苯乙烯反應(yīng)板孔中，加蓋后溫度4 ℃ 24 h，次日使用洗滌劑洗滌3次后，甩干。在各孔中加入稀釋液（pH值7.4 0.02 mol/L Tris-HCl緩沖液）稀釋的待測(cè)標(biāo)本0.1 mL，同時(shí)加入陽性和陰性的對(duì)照標(biāo)本，在43 ℃置60 min，將液體移除洗滌3次后，甩干。在各孔中加入RF、Anti-CCP的酶標(biāo)抗體0.1 mL，43 ℃置60 min。液體移去后洗滌3次，甩干。在各個(gè)空中加入底物液（0.1 mol/L Na2HPO4（Na2HPO4·12H2O 35.8 g/L）5.14 mL，0.05 mol/L枸櫞酸（10.5 g/L）4.86 mL混勻，加入鄰苯二胺（OPD）4 mg，置棕色小瓶中，臨用時(shí)加30% H2O2 4.0 μL，混勻）0.1 mL，置黑20 min，在各孔中加入2 mol/L H2SO4 0.05 mL，終止反應(yīng)。在酶標(biāo)儀上讀取A405吸收值，分析RF、DKK-1、Anti-CCP、水平。ESP采用PCR方法檢測(cè)。

IL-1屬于促炎細(xì)胞因子，正常情況下僅存在與關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞和化膜細(xì)胞中。當(dāng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞和滑膜細(xì)胞可大量產(chǎn)生IL-1，并擴(kuò)散到血清和關(guān)節(jié)液中，當(dāng)其升高時(shí)，可作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)作的指標(biāo)[16]。IL-6是由糖蛋白鏈組成的多肽，具有多生物活性，屬于多效應(yīng)細(xì)胞因子，可維持機(jī)體的免疫穩(wěn)態(tài)，并在機(jī)體炎性反應(yīng)中起著重要作用[17]。研究所示，當(dāng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)，可在血清中測(cè)到IL-6較高水平，因此作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期嚴(yán)重程度的指標(biāo)。TNF-α在關(guān)節(jié)病變中能刺激滑骨膜細(xì)胞和軟骨細(xì)胞合成蛋白酶，還會(huì)過度分泌TNF-α刺激白細(xì)胞浸潤，激活內(nèi)皮細(xì)胞生成血管，導(dǎo)致骨膜纖維細(xì)胞增生，免疫細(xì)胞產(chǎn)生的TNF-α具有調(diào)節(jié)細(xì)胞的免疫性功能，刺激破骨細(xì)胞的成熟[18]。Hs-CRP是急性時(shí)反應(yīng)蛋白，對(duì)機(jī)體炎性反應(yīng)起促進(jìn)作用，對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也有重要影響[19-20]。對(duì)2組患者治療前后IL-1、IL-6、TNF-α、Hs-CRP水平進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，2組患者治療前后IL-1、IL-6、TNF-α、Hs-CRP水平均低于治療前，且外敷觀察組患者IL-1、IL-6、TNF-α、Hs-CRP水平均低于對(duì)照組。此結(jié)果說明，兩藥聯(lián)合在有效改善患者IL-1、IL-6、TNF-α、Hs-CRP水平，進(jìn)而改善患者癥狀，起到治療的效果。

綜上所述，外敷透骨血竭散聯(lián)合來氟米特片對(duì)活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療，能對(duì)血清anti-CCP、DKK-1水平進(jìn)行調(diào)控，治療效果顯著，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（2019-07-18收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）