羅穗 潘鳳仙 銀春莉

摘要 目的：探究補(bǔ)陽還五湯治療中風(fēng)后肢體痙攣的臨床效果，研究作用機(jī)制、提高療效、改善患者生命質(zhì)量。方法：選取2015年8月至2018年7月南寧市中醫(yī)醫(yī)院收治的中風(fēng)后肢體痙攣患者112例作為研究對象，按照入組先后順序分成對照組和觀察組，每組56例。2組均營養(yǎng)腦細(xì)胞、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂治療，對照組輔助康復(fù)治療，觀察組加用補(bǔ)陽還五湯治療，均治療4周，觀察治療前、完成治療后Fugl-Meyer功能量表、日常生活能力積分（ADL）、神經(jīng)功能缺損程度（NDS）、改良Ashworth量表、肌電圖、血液流變學(xué)（包括全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、血小板聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)）、神經(jīng)元指標(biāo)甘氨酸（Gly）、γ-氨基丁酸（GABA）變化并比較，完成治療后總結(jié)療效情況。結(jié)果：1）完成治療后2組Hmax、Mmax、H/Mmax較治療前均顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標(biāo)均顯著低于對照組（P<0.05）。2）完成治療后2組Fugl-Meyer功能量表、ADL較治療前均顯著升高，NDS、改良Ashworth量表較治療前顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組NDS評分、改良Ashworth量表顯著低于對照組，余顯著高于對照組（P<0.05）。3）完成治療后2組全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、血小板聚集指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)較治療前均顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標(biāo)均顯著低于對照組（P<0.05）。4）完成治療后2組Gly、GABA較治療前均顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標(biāo)均顯著低于對照組（P<0.05）。5）完成治療后觀察組治愈率、總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：補(bǔ)陽還五湯能提高中風(fēng)肢體痙攣神經(jīng)元生長水平，促進(jìn)血液循環(huán)，從而緩解痙攣癥狀，提高生命質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 補(bǔ)陽還五湯;中風(fēng)后肢體痙攣;療效;肌電圖;血液流變學(xué);痙攣量表;甘氨酸;γ-氨基丁酸

Randomized Single-blind Controlled Study on Buyang Huanwu Decoction in the Treatment of Limb Spasm after Stroke

LUO Sui，F(xiàn)AN Fengxian，YIN Chunli

（The Second Department of Encephalology，Nanning Chinese Medicine Hospital，Nanjing 530001，China）

Abstract Objective：To explore the clinical effect of Buyang Huanwu Decoction （BYHWD） in the treatment of limb spasm after stroke，and to explore its mechanism of action，so as to improve the curative effect and the quality of life of patients.Methods：A total of 112 patients with post-stroke limb spasm admitted to Nanning Chinese Medicine Hospital from August 2015 to July 2018 were selected as the research objects and were divided into a control group and an observation group according to the order of enrollment，with 56 cases in each group.Both groups were treated with brain cell nutrition，blood pressure control and blood lipid regulation.The control group was assisted with rehabilitation treatment.The observation group was treated with Buyang Huanwu Decoction for 4 weeks.Fugl-Meyer Function Scale，ADL，NDS，modified Ashworth Scale，electromyogram and hemorheology （including whole blood viscosity，plasma viscosity，fibrinogen，platelet aggregation index，red blood cell deformity index ），changes of neuronal indicators glycine （Gly） and γ-aminobutyric acid （GABA） were compared before and after treatment and the curative effect was summarized after treatment.Results：1） After treatment，Hmax，Mmax and H/Mmax in the 2 groups were significantly lower than those before treatment （P<0.05），and the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）.2） After treatment，the Fugl-Meyer Function Scale and ADL in the 2 groups were significantly higher than those before treatment，while the NDS and the modified Ashworth Scale were significantly lower than those before treatment （P<0.05）.After treatment，the NDS score and the modified Ashworth Scale in the observation group were significantly lower than those in the control group，and the rest were significantly higher than those in the control group （P<0.05）.3）After treatment，the whole blood viscosity，plasma viscosity，fibrinogen，platelet aggregation index and erythrocyte aggregation index of the 2 groups were significantly lower than those of the control group （P<0.05），and the above indexes of the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）.4） Gly and GABA in the 2 groups decreased significantly after treatment （P<0.05），and the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）.5） After treatment，the curative rate and total effective rate in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）.Conclusion：Buyang Huanwu Decoction can improve the growth level of spastic neurons in apoplectic limbs，promote blood circulation，alleviate the symptoms of spasm and improve the quality of life.

Keywords Buyang Huanwu Decoction; Limb spasm after stroke; Curative effect; Electromyography; Hemorheology; Spasm scale; Glycine; Gamma-aminobutyric acid

中圖分類號：R255.2;R246.6文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.03.020

中風(fēng)是指大腦血流突然中斷或腦血管突然破裂導(dǎo)致腦部血供障礙，造成局灶性全腦損傷，臨床上分成出血性腦卒中和缺血性腦卒中。作為一種常見病和多發(fā)病，中風(fēng)具有高發(fā)病率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率特點(diǎn)，且有趨向年輕化態(tài)勢。近些年隨著科學(xué)技術(shù)進(jìn)步、現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和水平提高，中風(fēng)搶救成功率趨高，死亡率大幅趨降，但中風(fēng)后遺功能障礙及致死率增高[1]。中風(fēng)后遺留運(yùn)動、言語、認(rèn)知、感覺等多種功能障礙，以運(yùn)動喪失最常見。肢體痙攣是中風(fēng)常見并發(fā)癥，即上運(yùn)動神經(jīng)元損害后引起感覺、運(yùn)動功能控制障礙，肌肉呈間歇性或連續(xù)性不隨意收縮。輕者肢體活動受限，疼痛，重者患肢僵硬、關(guān)節(jié)攣縮或畸形，嚴(yán)重影響中風(fēng)后患者康復(fù)，降低生命質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)治療中風(fēng)肢體痙攣主要采用運(yùn)動、物理、口服藥物、局部藥物注射、手術(shù)等，都能在一定程度上痙攣肌肉，改變異常運(yùn)動模式，恢復(fù)正常運(yùn)動[2]。中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)多因氣、血、痰瘀阻滯經(jīng)脈，經(jīng)脈失去濡養(yǎng)，肌腠不用而致偏癱，筋脈失養(yǎng)而致痙攣，痙攣狀態(tài)在中醫(yī)學(xué)中歸屬“筋病”“痙證”范疇，因肝陰血耗損太過，肝陽升騰無制，陽化為風(fēng)，虛風(fēng)內(nèi)動則筋脈拘攣、抽搐，關(guān)節(jié)屈伸不利，故在治療上宜平肝補(bǔ)氣血、調(diào)經(jīng)絡(luò)循環(huán)。補(bǔ)陽還五湯是治療中風(fēng)后遺癥常用方劑，其中黃芪能大補(bǔ)元?dú)?、促進(jìn)經(jīng)絡(luò)循行，當(dāng)歸調(diào)經(jīng)活血止痛，該方能通經(jīng)活絡(luò)、活血補(bǔ)氣。本次研究采用補(bǔ)陽還五湯治療中風(fēng)后肢體痙攣取得很好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月至2018年7月南寧市中醫(yī)醫(yī)院收治的中風(fēng)后肢體痙攣患者112例作為研究對象，按照入組先后順序分成對照組和觀察組，每組56例。2組患者年齡、性別、病程、并發(fā)癥、神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS評分）、日常生活能力積分（ADL）、肢體運(yùn)動功能積分（FMA積分）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。本方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)實(shí)施[倫理審批號：2015年（倫）審第11號]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》，肢體被動運(yùn)動時阻力增大，嚴(yán)重肌痙攣表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵直于屈伸某一個位置上，局部關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，長期痙攣引起局部肌肉和肌腱攣縮，腱反射亢進(jìn)，由此影響肢體運(yùn)動功能和日常生活活動能力。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，辨證為中經(jīng)絡(luò)，證型為氣虛血瘀證。主證為偏癱、神識昏蒙，言語蹇澀或不清，偏身感覺障礙，口舌歪斜。次證為面色不華，體倦乏力，自汗出，手足水腫，舌質(zhì)黯淡，苔白膩或有齒痕，脈細(xì)緩[3-4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡30～75歲，性別不限;2）病程<6個月，CT或MRI證實(shí)有缺血或出血病灶者;3）患者簽署知情同意書;4）有肌張力增高癥狀;5）無引起肌張力障礙其他原因或既往有運(yùn)動功能障礙者;6）受試前2周未服用抗痙攣藥物或進(jìn)行手術(shù)治療患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）特殊人群，即孕婦、哺乳期、精神病者;2）腦出血或腦梗死急性期;3）不能按時治療或隨診者;4）痙攣等級>3級者（按改良Ashworth量表評定）;5）嚴(yán)重心肝、腎損害影響藥物代謝者。

1.5 治療方法 2組患者均予營養(yǎng)腦細(xì)胞、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂等治療，對照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，如關(guān)節(jié)被動活動，患側(cè)肢體全關(guān)節(jié)被動活動，活動時緩慢、穩(wěn)定進(jìn)行;牽張訓(xùn)練應(yīng)持續(xù)牽拉緊張肌肉以降低肌張力、放松肌肉、緩解痙攣;抑制異常反射性模式，通過Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)抑制痙攣模式，調(diào)節(jié)肌張力，以建立正確姿勢模式和功能活動模式。坐位平衡，包括起坐訓(xùn)練、站位平衡、步行訓(xùn)練、日常生活活動訓(xùn)練等。以上1次/d，30 min/次，連續(xù)治療4周。

觀察組在以上基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽還五湯治療，藥物組成有黃芪30 g，當(dāng)歸、川芎各15 g，赤芍、地龍、桃仁、紅花各10 g。加減用藥，氣虛加黨參20 g;

血瘀加三七10 g;痰濁阻滯加半夏、膽南星各10 g;肢體麻木加雞血藤、海風(fēng)藤各10 g;肢體拘急加全蝎、蜈蚣各10 g;語言不利加石菖蒲、遠(yuǎn)志各10 g;下肢偏廢加桑枝、桂枝各10 g;手足腫脹加茯苓、澤瀉各10 g;便秘加火麻仁、郁李仁各10 g;小便失禁加益智仁、五味子各10 g。

1.6 觀察指標(biāo) 1）觀察2組治療前、完成治療后肌電圖變化并比較?；颊呷⊙雠P位，軟墊支撐踝部，保持膝關(guān)節(jié)屈曲120°，在比目魚肌肉腹部放置2直徑1 cm不銹鋼圓盤表面電極，記錄電位幅度，肌電信號導(dǎo)出時間1 KHz，常數(shù)0.01 s，濾波寬度5 KMz，在腘窩褶皺中線放置電極陰極，小腿三頭肌放置電極陽性，用直流方波，由生物電放大器增幅，輸入A/D轉(zhuǎn)化器實(shí)施信號轉(zhuǎn)換，記錄H波及M波，計H/M波比值[5]。2）觀察2組治療前、完成治療后Fugl-Meyer功能量表、ADL、NDS、痙攣評分變化并比較。Fugl-Meyer功能量表包括脫離協(xié)同運(yùn)動活動、協(xié)同運(yùn)動活動、伸肌協(xié)同運(yùn)動、屈肌協(xié)同運(yùn)動、腱反射活動等，分?jǐn)?shù)為100分，分?jǐn)?shù)越高運(yùn)動功能越好[6]。ADL包括洗衣服等生活能力，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高則功能越好。NDS包括步行能力、下肢肌力、上肢肌力、水平凝視等，分?jǐn)?shù)越高則神經(jīng)功能越差。采用改良Ashworth量表進(jìn)行[7]。3）觀察2組治療前、完成治療后血液流變學(xué)變化并比較，指標(biāo)包括全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、血小板聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)，空腹抽取靜脈血，采用血液流變儀進(jìn)行檢測。觀察2組治療前、完成治療后Gly、GABA變化并比較，空腹抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測以上指標(biāo)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈為肌張力恢復(fù)正常;顯效為和治療前比較肌張力降低2級以上;有效為和治療前比較肌張力降低1級及以上;無效為治療前后無變化[8]。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用t檢驗(yàn)進(jìn)行。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者肌電圖指標(biāo)比較 見表2，完成治療后2組Hmax、Mmax、H/Mmax較治療前均顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標(biāo)均顯著低于對照組（P<0.05）。

2.2 2組患者相關(guān)積分指標(biāo)比較 完成治療后2組Fugl-Meyer功能量表、ADL評分較治療前均顯著升高，NDS評分、改良Ashworth量表較治療前顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組NDS評分、改良Ashworth量表顯著低于對照組，余顯著高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較 完成治療后2組全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、血小板聚集指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)較治療前均顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標(biāo)均顯著低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者神經(jīng)元相關(guān)指標(biāo)比較 完成治療后2組Gly、GABA較治療前均顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標(biāo)均顯著低于對照組（P<0.05）。見表5。

2.5 2組患者療效比較 完成治療后觀察組治愈率、總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。見表6。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)病因不外乎風(fēng)、火、虛、瘀、氣、血，其根本為肝腎陰虛，氣血虧虛，其標(biāo)為風(fēng)火相煽、氣血郁滯，為本虛標(biāo)實(shí)證。而中風(fēng)后肢體痙攣多是氣虛，氣虛則不能推動血液運(yùn)行，氣不能行，血不能榮，氣血瘀滯，血脈痹阻則肢體偏廢、肢軟無力，或可見肢體麻木不仁等，在治療上則以補(bǔ)氣活血通絡(luò)為治療原則[9]。但在治療上有不同見解，如記載稱“凡中風(fēng)病，多素不能慎，或七情內(nèi)傷，先傷五臟之真陰，……以致陰陽相失，精氣不交，所以卒然撲倒”。清王清任在《醫(yī)林改錯》中采用補(bǔ)陽還五湯治療中風(fēng)后遺癥，目前該方廣泛運(yùn)用于“因虛致瘀”中風(fēng)病證中，是補(bǔ)氣化瘀、舒筋通絡(luò)之經(jīng)典方劑。

補(bǔ)陽還五湯由黃芪、當(dāng)歸、川芎、赤芍、地龍、桃仁、紅花組成，方中以黃芪為君藥，且重用，量大力專，具有補(bǔ)益元?dú)狻⑸柵e陷、益氣固表功效，氣為血帥，營衛(wèi)之氣充盈能推動血液運(yùn)行，氣旺則血行[10]。以當(dāng)歸為臣藥，補(bǔ)血活血、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，具有活血不留瘀作用，以赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍為佐使藥。赤芍清熱涼血、散瘀止痛;川芎活血化瘀、行氣解郁、祛風(fēng)止痛，為血中氣藥;桃仁、紅花能活血化瘀調(diào)經(jīng)。地龍為血肉有情之品，能通經(jīng)活絡(luò)，力專善走，能引藥達(dá)全身，助藥力升達(dá)[11]。余藥能活血化瘀。全方配伍嚴(yán)瑾，標(biāo)本兼顧，靜中有動，補(bǔ)氣而不凝滯，活血不傷血，共奏活血行氣通絡(luò)功效。現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，該方劑能保護(hù)腦神經(jīng)，促進(jìn)腦梗死后神經(jīng)細(xì)胞分化和生長，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡和炎性反應(yīng)，抗氧化反應(yīng)，抗血栓形成和擴(kuò)張血管、增加腦血流灌注量，提高機(jī)體免疫力，能改善機(jī)體微循環(huán)[12]。其方內(nèi)的總多糖、總苷、總苷元等可延長小鼠腦缺血后生存時間，能提高神經(jīng)干細(xì)胞分化速度和神經(jīng)元生長能力，能增加神經(jīng)元數(shù)量，且能抑制血小板聚集和纖維蛋白原升高，減少脂質(zhì)過氧化反應(yīng)[13]。而中風(fēng)肢體痙攣病理學(xué)因素可能是脊髓運(yùn)動通路和神經(jīng)元之間網(wǎng)狀脊髓束和下行通路輸入信號平衡遭到破壞，皮質(zhì)脊髓系統(tǒng)完整性受破壞，高級中樞喪失對隨意運(yùn)動功能控制力，產(chǎn)生低位中樞控制下以痙攣為基礎(chǔ)的異常運(yùn)動模式，而補(bǔ)陽還五湯正是在改善神經(jīng)元上有獨(dú)特優(yōu)勢性，可見其能改善肢體痙攣狀態(tài)[14-15]。

報道稱，中風(fēng)肢體痙攣是大腦皮質(zhì)中樞脊髓運(yùn)動神經(jīng)元調(diào)控作用減輕，抑制脊髓中樞釋放，導(dǎo)致肌張力過度增加[16-17]。而肌電圖能反應(yīng)脊髓運(yùn)動神經(jīng)元興奮性，H波能直觀反應(yīng)脊髓α運(yùn)動神經(jīng)元總量，M為骨骼肌纖維細(xì)胞興奮所生成復(fù)合反應(yīng)電位，H/M變化能直觀反映痙攣狀態(tài)下脊髓運(yùn)動神經(jīng)元興奮性。結(jié)果顯示，加用補(bǔ)陽還五湯后H/M均顯著下降，這說明能促進(jìn)神經(jīng)元恢復(fù)。

Gly是臨床上抑制神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)，其能通過和突觸后膜GluR結(jié)合，從而促使氯離子內(nèi)流，發(fā)揮神經(jīng)元突觸后抑制效應(yīng)[18]。GABA屬于突觸前抑制神經(jīng)遞質(zhì)，其可通過激活G蛋白，下調(diào)突觸前膜鈣離子通透性，降低內(nèi)流，兩者均能促使神經(jīng)元抑制后座椅，降低肢體痙攣亢進(jìn)狀態(tài)[19]。加上在血液流變學(xué)指標(biāo)全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、血小板聚集指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均顯著下降，這說明該方法能促進(jìn)血液循環(huán)，這也符合中醫(yī)“不通則痛”“不榮則痛”觀點(diǎn)，因血液瘀滯則不通，疼痛引起肌張力增加，痙攣狀態(tài)不得緩解，而血液循環(huán)后氣血通暢[20]，故療效顯著。但其中風(fēng)為全身性疾病，肢體痙攣是其中一部分，在治療上要循序漸進(jìn)，堅持持續(xù)康復(fù)，否則容易病情反復(fù)。

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（2019-09-09收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）