——馬秀華 馬新翠 吳利納

醫(yī)療聯(lián)合體(簡稱醫(yī)聯(lián)體)是推進分級診療制度的重要抓手，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)聯(lián)體體系內(nèi)，按照不同的功能定位開展相關工作，逐步實現(xiàn)患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的三級醫(yī)院進行救治,在社區(qū)、一二級醫(yī)院、康復院或護理院進行康復,在社區(qū)或居家能得到家庭醫(yī)生團隊服務的需求[1]，以形成合理的就醫(yī)秩序。醫(yī)聯(lián)體的高效、有序運轉(zhuǎn)需要良好的內(nèi)部運行機制來推進，國家及地方政府部門出臺了多項醫(yī)聯(lián)體、分級診療等相關指導意見等，如國辦發(fā)〔2017〕32號文、京衛(wèi)醫(yī)〔2017〕122號文等[2-3]，為醫(yī)聯(lián)體運行機制的建立指明了方向。本研究積極探索托管模式下緊密型醫(yī)聯(lián)體在人力資源、醫(yī)療質(zhì)量、雙向轉(zhuǎn)診、統(tǒng)籌管理方面的運行機制，并就醫(yī)聯(lián)體工作的進一步推進提出了建議。

1 具體做法

1.1 醫(yī)聯(lián)體組建

北京市大興區(qū)人民醫(yī)院為三級綜合醫(yī)院，大興區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心，承擔區(qū)域內(nèi)醫(yī)教研防職能。榆垡衛(wèi)生院和北臧村衛(wèi)生院均為一級醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心，承擔公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療職能，分別于2015年初和2017年末被大興區(qū)人民醫(yī)院(核心醫(yī)院)托管，成為榆垡院區(qū)和北臧村院區(qū)。

組建的緊密型醫(yī)聯(lián)體形式為一個核心醫(yī)院、兩個托管院區(qū)，其中核心醫(yī)院主要承擔區(qū)域內(nèi)疑難復雜疾病的診治以及急危重癥患者的搶救工作，并將急危重癥恢復期和穩(wěn)定期患者、術后恢復期患者下轉(zhuǎn)至兩院區(qū)。兩院區(qū)承擔本轄區(qū)患者的門診初篩、基本醫(yī)療、下轉(zhuǎn)患者的延續(xù)性醫(yī)療和康復服務等。

1.2 管理架構

統(tǒng)一法人管理，由核心醫(yī)院院長擔任上述三家醫(yī)院的共同法人，派駐核心醫(yī)院班子成員兼任兩院區(qū)執(zhí)行院長，全面管理被托管院區(qū)。堅持以“五不變、一統(tǒng)一”為基本托管原則。即公益性、人員編制、財產(chǎn)歸屬、屬地政府及相關部門監(jiān)督指導、群團組織隸屬關系和組織構架不變，實施核心醫(yī)院統(tǒng)一管理模式，發(fā)揮集約優(yōu)勢，實施醫(yī)療資源共享、利益共享及責任共擔，推進管理同質(zhì)化。建立并完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部“三重一大”決策機制和議事規(guī)則，由核心醫(yī)院和被托管醫(yī)院共同決策兩院區(qū)的發(fā)展規(guī)劃、年度財務預決算、大型儀器設備購置等重大事項。

1.3 管理機制

建立并完善以現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為引領的文化融合機制。2018年以落實《建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設的指導意見》精神為主線，建立核心院區(qū)和被托管院區(qū)行政后勤科室“一對一聯(lián)系機制”和定期溝通機制，共同推進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部現(xiàn)代管理制度體系建設，并結合兩院區(qū)工作實際和區(qū)域特點，開展系列制度宣貫與培訓，增強內(nèi)部管理融合和管理同質(zhì)化。建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)控流程，在預算審批、設備采購維修、安檢巡查、信息化建設等方面實現(xiàn)一體化管理。同時，在被托管醫(yī)院懸掛核心醫(yī)院標志，共享核心醫(yī)院的歷史、醫(yī)療、文化等品牌，提升百姓對被托管醫(yī)院的認同感。

1.4 運行機制

建立突出重點和區(qū)域特色的學科建設機制，促進優(yōu)質(zhì)資源下沉，根據(jù)被托管院區(qū)的地域特點和發(fā)展規(guī)劃，確定被托管院區(qū)的重點發(fā)展學科，選派核心醫(yī)院?？浦魅蔚奖煌泄茉簠^(qū)兼任學科主任，選派學科骨干擔任學科主任助理，承擔其學科建設和人才培養(yǎng)任務，帶動提升學科建設及技術水平。

建立上下聯(lián)動和垂直一體的人力資源管理機制和雙向轉(zhuǎn)診機制，促進資源共享。推進人力資源的垂直一體化管理，實施人事一體化管理，并在信息系統(tǒng)方面給予支持，提升管理效率。打通三院區(qū)內(nèi)診間預約通道，核心醫(yī)院為兩院區(qū)預留預約號源，實現(xiàn)三院區(qū)暢通的精準診療預約服務。同時加大輔助科室支持：核心醫(yī)院設立區(qū)域心電、影像等遠程轉(zhuǎn)會診平臺，為兩院區(qū)預留大型檢查專用時段，增加兩院區(qū)藥品種類，并對之進行常用處方管理，以及藥物合理使用培訓，以期為患者提供均質(zhì)化服務。

建立持續(xù)改進與定期督導相結合的質(zhì)量管理機制，提高質(zhì)量管理同質(zhì)化水平。建立每月質(zhì)控督導和質(zhì)量改進評價機制，定期開展下轉(zhuǎn)患者質(zhì)量追訪和疑難患者病例討論，確?；颊甙踩３闪⒙?lián)合督導小組，每半年開展1次聯(lián)合督導、質(zhì)量督查等，幫助其樹立科學的質(zhì)量持續(xù)改進理念，提高質(zhì)控意識和管理能力。

1.5 運營機制

托管后委托會計師事務所對乙方的經(jīng)營運行狀況進行評估和資產(chǎn)清點，簽署確認書，生效前存在或發(fā)生的債權債務由乙方承擔并自行處理。每年委托雙方認可的會計師事務所對乙方財務收支情況進行審計，并以此作為收益分配的依據(jù)。甲乙雙方員工可根據(jù)工作需要、崗位設置進行統(tǒng)一調(diào)配，績效待遇執(zhí)行所在崗位分配方案，由所在醫(yī)院予以支付。

2 托管成效

2.1 托管后基層衛(wèi)生院綜合能力明顯提升

榆垡院區(qū)自托管以來，建筑面積由10 988.1 m2擴增至15 488.8m2，人員數(shù)由173人增長至185人，年總診療量由105 094人次增長至130 365人次；年出院患者數(shù)由115例增加至301例；經(jīng)過3個院區(qū)管理團隊和業(yè)務骨干共同努力，婦產(chǎn)營養(yǎng)門診、二級助產(chǎn)機構順利通過驗收；中醫(yī)館正式投入使用，服務量和效率持續(xù)提升。

北臧村院區(qū)自托管以來，實現(xiàn)新址搬遷及搬遷前后的設施改造及設備更新，辦公場所由3 000 m2的平房遷至5 035 m2的樓房，人員數(shù)由92人增長至113人；學科實現(xiàn)跨越式發(fā)展；2018年急診開診、綜合病房啟用和中醫(yī)康復特色門診陸續(xù)建成，年診療量由21 936人次增長至44 934人次，出院患者數(shù)實現(xiàn)零的突破，2018年共收治8例，出院5例。

2.2 托管后基層衛(wèi)生技術人員素質(zhì)和學科能力明顯提升

經(jīng)托管前后數(shù)據(jù)對比結果顯示：兩院區(qū)本科學歷人員由33.5%增至51.4%，研究生學歷人員由0%增至1.9%，高級職稱人員由3.7%增至10.4%。學科建設上增加了二級助產(chǎn)、中醫(yī)館、康復病房、急診專科等，并開展了上下轉(zhuǎn)診。詳見表1～表3。

表1 托管前后兩院區(qū)衛(wèi)生技術人員素質(zhì)對比[例(%)]

2.3 托管前后兩院區(qū)患者滿意度明顯提高

因北臧村院區(qū)涉及到地址搬遷，服務群體變化明顯，南院區(qū)涉及選取托管前后均在該院區(qū)就診的患者，難35例患者進行預調(diào)查，Cronbach's α系數(shù)為0.715。采取SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入、整理與分析，對患者滿意度采用均數(shù)±標準差描述，采用配對t檢驗進行統(tǒng)計推斷度較大，故根據(jù)年門診量情況，選取北臧村院區(qū)患者30人，南院區(qū)患者90人進行調(diào)研。數(shù)據(jù)分析結果顯示：患者滿意度由(23.31±4.69)分增至(28.88±1.74)分(詳見表4)。

表2 托管前后兩院區(qū)運營狀況對比

表3 托管后兩院區(qū)學科建設及雙向轉(zhuǎn)診情況(2018年度)

表4 托管前后兩院區(qū)患者滿意度對比分)

3 討論

3.1 良好的運行機制是醫(yī)聯(lián)體建設的內(nèi)在推動力

以制度文化為引領的管理機制推進了同質(zhì)化發(fā)展。統(tǒng)籌管理機制可以使核心醫(yī)院與兩院區(qū)在人才、設備、物品等方面的醫(yī)療資源得到優(yōu)化整合，并使醫(yī)聯(lián)體單位在醫(yī)療、財務、后勤與文化等方面的管理走向同質(zhì)化，改善百姓的就醫(yī)體驗。

人力資源管理機制提供了人才保障。被托管醫(yī)院(一級衛(wèi)生院)在分級診療體系中擔負重要職能，優(yōu)化其人力資源，是實現(xiàn)功能定位的首要步驟。核心醫(yī)院通過實施人力資源垂直管理、人事一體化管理思路，選派優(yōu)秀員工長期駐扎，組建業(yè)務專家團隊下沉，同時重點崗位實施輪崗，形成縱橫交錯、上下聯(lián)動的人力資源管理體系，較快提升了兩院區(qū)人員的整體素質(zhì)和綜合能力。

雙向轉(zhuǎn)診機制暢通了轉(zhuǎn)診通道。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者的上轉(zhuǎn)與下轉(zhuǎn)，是各級醫(yī)院功能定位與分級診療的直接體現(xiàn)。通過疏通雙向轉(zhuǎn)診通道，同時在大型和特殊檢查項目、檢查結果、輔助檢查方面實施資源共享，并在藥品供應上實現(xiàn)對接，保證重點環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)診路徑的暢通。

質(zhì)量管理機制降低了醫(yī)療風險隱患。通過統(tǒng)一規(guī)范的管理制度、質(zhì)量標準，并進行持續(xù)性督導，保證了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部質(zhì)量管控的一致性，核心醫(yī)院與兩院區(qū)科室間疑難病例討論、追訪、用藥指導等互動，保證了患者治療、康復的連續(xù)性和規(guī)范性，降低了醫(yī)療風險。

3.2 運行機制仍有較大探索空間，需要在管理和政策方面予以支持

在醫(yī)聯(lián)體探索過程中，應建立合理的利益分配機制、信息資源共享機制、有效的激勵考核機制等，確保醫(yī)聯(lián)體穩(wěn)妥推進[4]。核心醫(yī)院在人才、設施設備等優(yōu)質(zhì)資源相對緊缺、被托管醫(yī)院業(yè)務能力相對較低的情況下，如果沒有恰當?shù)募畲胧?，就不能充分調(diào)動醫(yī)院及個人的積極性。建議：首先，政府有關部門應完善財政補償措施，設立醫(yī)聯(lián)體建設專項補助資金，對于切實履行責任的醫(yī)聯(lián)體單位，給予相應的補助和獎勵，以激發(fā)其積極性[5]。其次，上級行政管理部門可調(diào)整考核方式，從個體考核調(diào)整為以醫(yī)聯(lián)體整體的考核，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保費用支付方式改革為捆綁支付等[6-7],讓醫(yī)聯(lián)體單位樹立“一榮俱榮，一損俱損”的整體團隊觀念。第三，核心醫(yī)院管理部門在上級部門的指導下梳理醫(yī)聯(lián)體建設過程中的重點環(huán)節(jié)，從雙向轉(zhuǎn)診、資源下沉、醫(yī)療技術開展等方面建立內(nèi)部績效指標，健全醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部考核與薪酬激勵制度[8]，充分發(fā)揮績效杠桿的作用。

協(xié)同建立醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診規(guī)范。建議應更好發(fā)揮政府行政干預作用，實現(xiàn)行政管理一體化和醫(yī)療質(zhì)量管理同質(zhì)化，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量控制標準和評價標準、雙向轉(zhuǎn)診標準、診療流程通過制度統(tǒng)一起來[9]。有文獻指出，醫(yī)療服務各方對于“小病”和“大病”的界定并不一致[10]，概念相對模糊。為有效引導就診秩序，可借助臨床路徑、循證醫(yī)學、疾病診斷相關分組等醫(yī)學規(guī)范，規(guī)定轉(zhuǎn)診疾病種類、時間，并結合醫(yī)療風險和疾病綜合復雜程度，對特定疾病(如腫瘤等)建立標準化的轉(zhuǎn)診規(guī)范或指南[11]。

此外，加強政策宣傳，提升醫(yī)務人員和居民對醫(yī)聯(lián)體知曉率和支持度，對于轉(zhuǎn)診患者，應耐心解釋，做好溝通。在大家的共同努力下，不斷推進醫(yī)聯(lián)體建設的縱深發(fā)展，最終促進分級診療格局的形成。