——王 悅 蔣 筠 胡忠心 孫 馳 李瑩瑩 宋 輝 張精華 崔秀峰

1 選題理由

醫(yī)療廢物安全有效管理對(duì)保障人體健康、環(huán)境生態(tài)及社會(huì)安定具有重要意義。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療廢物的分類(lèi)、回收、處置環(huán)節(jié)有漏洞，存在諸多安全隱患[1-2]。2020年，天津市醫(yī)療、環(huán)保、工業(yè)、公安、商務(wù)、城市管理、市場(chǎng)監(jiān)督七部委聯(lián)合發(fā)文，提出對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)整治。天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院為大型三級(jí)甲等醫(yī)院，床位數(shù)2 000余張，年門(mén)診量70余萬(wàn)人次，手術(shù)量35 000余例，2019年醫(yī)療廢物年產(chǎn)量約900噸(約占全天津市的6.4%)。嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療廢物管理的要求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療廢物的嚴(yán)格監(jiān)管、精準(zhǔn)追溯十分必要。以“提高醫(yī)療廢物管理信息追溯覆蓋率”為活動(dòng)主題具有積極作用。

名詞定義：(1)醫(yī)療廢物。即醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物[3]；(2)醫(yī)療廢物管理周期。醫(yī)療廢物由科室產(chǎn)生到終末交接離院視為一個(gè)管理周期，包括分類(lèi)打包、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存、處置交接等環(huán)節(jié)，期間涉及初始交接、轉(zhuǎn)運(yùn)交接、終末交接三次信息內(nèi)容交接；(3)醫(yī)療廢物管理信息追溯覆蓋率。即醫(yī)療廢物在一個(gè)管理周期內(nèi)，對(duì)于產(chǎn)生/交接時(shí)間、產(chǎn)生/交接地點(diǎn)、分類(lèi)、計(jì)量(數(shù)量、重量)、經(jīng)手人員等信息內(nèi)容展開(kāi)追溯，可覆蓋項(xiàng)目數(shù)占總項(xiàng)目數(shù)的百分比。醫(yī)療廢物管理信息追溯覆蓋率=信息追溯可覆蓋項(xiàng)目數(shù)÷總項(xiàng)目數(shù)×100%。

2 現(xiàn)狀調(diào)查

小組成員于2019年11月1日-10日對(duì)全院醫(yī)療廢物管理周期三次交接環(huán)節(jié)信息追溯覆蓋情況展開(kāi)調(diào)查，10 d內(nèi)涉及流程周期數(shù)100個(gè)，總項(xiàng)目數(shù)1 800項(xiàng)，其中，信息追溯可覆蓋項(xiàng)目數(shù)為1 258項(xiàng)，未覆蓋項(xiàng)目數(shù)為542項(xiàng)，醫(yī)療廢物管理信息追溯覆蓋率為69.9%。

根據(jù)信息追溯內(nèi)容展開(kāi)進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，由表1可知，542項(xiàng)醫(yī)療廢物管理信息追溯未覆蓋項(xiàng)目中，計(jì)量項(xiàng)目信息追溯未覆蓋項(xiàng)目數(shù)占80.1%，根據(jù)“二八法則”，為問(wèn)題癥結(jié)所在，是首要解決問(wèn)題。

表1 醫(yī)療廢物管理信息追溯未覆蓋項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)

3 設(shè)定目標(biāo)

綜合考慮小組成員的學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)、能力、經(jīng)驗(yàn)以及不可控因素，經(jīng)討論認(rèn)為可解決問(wèn)題的90%。根據(jù)目標(biāo)值計(jì)算公式，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+(1-現(xiàn)狀值)×癥結(jié)×團(tuán)隊(duì)能力=69.9%+(1-69.9%)×80.1%×90%=91.6%。參考醫(yī)療廢物信息管理實(shí)例[4-5]，設(shè)定本次活動(dòng)目標(biāo)為：醫(yī)療廢物管理信息追溯覆蓋率達(dá)91%。

4 原因分析(圖1)

圖1 計(jì)量項(xiàng)目信息追溯覆蓋率低的原因分析

5 要因確認(rèn)

通過(guò)原因分析得出8個(gè)末端因素，剔除診療工作量大、醫(yī)廢管理人員及地點(diǎn)多兩個(gè)不可控因素，對(duì)其余6個(gè)末端因素逐一確認(rèn)如下：

確認(rèn)一：缺乏針對(duì)性培訓(xùn)。隨機(jī)抽取醫(yī)療廢物管理周期人員52人次，分批次開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)，統(tǒng)計(jì)培訓(xùn)前后醫(yī)療廢物危害知識(shí)知曉率。培訓(xùn)前后知曉率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.005，說(shuō)明缺乏針對(duì)性培訓(xùn)對(duì)計(jì)量項(xiàng)目信息追溯覆蓋率低影響顯著。此為要因。

確認(rèn)二：缺乏集中專(zhuān)用保存設(shè)施。隨機(jī)選取20個(gè)醫(yī)療廢物管理周期，采用原有臺(tái)賬存放方式；作為對(duì)照，在醫(yī)療廢物暫存站設(shè)置臺(tái)賬存儲(chǔ)文件柜，專(zhuān)項(xiàng)集中存放醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)交接臺(tái)賬，隨后選取20個(gè)醫(yī)療廢物管理周期，統(tǒng)計(jì)計(jì)量項(xiàng)目信息追溯覆蓋率。臺(tái)賬存儲(chǔ)文件柜設(shè)置前后計(jì)量項(xiàng)目信息追溯覆蓋率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P>0.5，說(shuō)明缺乏集中專(zhuān)用保存設(shè)施對(duì)計(jì)量項(xiàng)目信息追溯覆蓋率低影響不顯著。此為非要因。

確認(rèn)三：缺乏密閉鎖具。隨機(jī)選取20個(gè)醫(yī)療廢物管理周期，采用原有轉(zhuǎn)運(yùn)工具車(chē)；作為對(duì)照，在轉(zhuǎn)運(yùn)工具車(chē)上安裝鎖具，隨后選取20個(gè)醫(yī)療廢物管理周期，統(tǒng)計(jì)計(jì)量項(xiàng)目信息追溯覆蓋率。安裝鎖具前后計(jì)量項(xiàng)目信息追溯覆蓋率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P>0.05，說(shuō)明缺乏密閉鎖具對(duì)計(jì)量項(xiàng)目信息追溯覆蓋率低影響不顯著。此為非要因。

確認(rèn)四：缺乏電子化記錄工具。隨機(jī)選取20個(gè)醫(yī)療廢物管理周期，采用原有人工紙筆記錄方式；作為對(duì)照，另選取20個(gè)醫(yī)療廢物管理周期，應(yīng)用“問(wèn)卷星”電子系統(tǒng)設(shè)置《醫(yī)療廢物交接信息記錄表單》，在三次交接環(huán)節(jié)進(jìn)行電子記錄，統(tǒng)計(jì)計(jì)量項(xiàng)目信息追溯覆蓋率。人工記錄與電子記錄計(jì)量項(xiàng)目信息追溯覆蓋率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.01，說(shuō)明缺乏電子化記錄工具對(duì)計(jì)量項(xiàng)目信息追溯覆蓋率低影響顯著。此為要因。

確認(rèn)五：缺乏合理計(jì)量工具。隨機(jī)選取20個(gè)醫(yī)療廢物管理周期，采用原有計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)；作為對(duì)照，在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)同時(shí)配備手提秤，在三次交接環(huán)節(jié)進(jìn)行稱重記錄，隨后選取20個(gè)醫(yī)療廢物管理周期，統(tǒng)計(jì)計(jì)量項(xiàng)目信息追溯覆蓋率。配備手提秤前后計(jì)量項(xiàng)目信息追溯覆蓋率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.005，說(shuō)明缺乏合理計(jì)量工具對(duì)計(jì)量項(xiàng)目信息追溯覆蓋率低影響顯著。此為要因。

確認(rèn)六：缺乏監(jiān)管制度標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查國(guó)家、天津市、醫(yī)院制度標(biāo)準(zhǔn)文件，發(fā)現(xiàn)在國(guó)家、天津市制度標(biāo)準(zhǔn)要求下，醫(yī)院嚴(yán)格制定了涵蓋計(jì)量項(xiàng)目信息登記的監(jiān)管制度標(biāo)準(zhǔn)并落實(shí)。此為非要因。

6 對(duì)策制定

針對(duì)“缺乏針對(duì)性培訓(xùn)”，小組成員提出對(duì)醫(yī)廢管理周期人員開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)作為選定方案。

針對(duì)“缺乏電子化記錄工具”，小組成員提出4個(gè)方案，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)比較進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。方案A為采用計(jì)算機(jī)錄入信息，方案B為采用電子表單錄入信息，方案C為采用條形碼錄入信息，方案D為采用二維碼錄入信息，從信息記錄快捷性、連續(xù)性、可靠性、完整性以及工具空間占用五方面開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)。通過(guò)計(jì)分比較，方案D在五方面均占優(yōu)勢(shì)，故采用二維碼錄入信息作為選定方案。

針對(duì)“缺乏合理計(jì)量工具”，小組成員提出引入智能稱量終端作為選定方案。

根據(jù)以上選定方案，制定對(duì)策表(表2)。

表2 對(duì)策表

7 對(duì)策實(shí)施

實(shí)施一：開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)

(1)查閱醫(yī)廢管理標(biāo)準(zhǔn)，確定培訓(xùn)要求?！夺t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》明確規(guī)定了醫(yī)療廢物相關(guān)工作人員應(yīng)掌握的知識(shí)技能范疇。據(jù)此，明確培訓(xùn)內(nèi)容為國(guó)家法律法規(guī)要求、本單位醫(yī)療廢物管理工作制度、醫(yī)療廢物各操作流程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、人員職業(yè)安全防護(hù)、應(yīng)急處置等。

(2)制定培訓(xùn)資料并納入醫(yī)廢管理周期人員日常培訓(xùn)。根據(jù)培訓(xùn)要求制定《醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)手冊(cè)》，納入醫(yī)療廢物管理周期醫(yī)療人員、物業(yè)人員培訓(xùn)體系并予以執(zhí)行。

(3)通過(guò)線上考核、分批次筆試等形式，對(duì)醫(yī)療廢物管理周期人員培訓(xùn)內(nèi)容掌握效果進(jìn)行考核。

效果：對(duì)醫(yī)療廢物管理周期人員先后組織4次培訓(xùn)，培訓(xùn)人員覆蓋率為100%。對(duì)上述培訓(xùn)人員開(kāi)展考核，參與考核人員96人次，考核成績(jī)80分以上90人次，考核合格率為93.8%。

實(shí)施二：采用二維碼信息錄入方式

(1)將交接過(guò)程中的人工臺(tái)賬記錄改為二維碼信息錄入，制作二維碼?；谌斯づ_(tái)賬記錄原有信息內(nèi)容，綜合考慮醫(yī)療廢物管理信息追溯覆蓋項(xiàng)目?jī)?nèi)容，確定二維碼信息涵蓋內(nèi)容為醫(yī)院及科室名稱、產(chǎn)廢地點(diǎn)、廢物袋編號(hào)、醫(yī)廢類(lèi)型、操作人員姓名等，結(jié)合實(shí)際，批量制作二維碼。

(2)對(duì)醫(yī)廢管理周期人員進(jìn)行操作培訓(xùn)。采用二維碼進(jìn)行信息錄入操作方法為：在科室產(chǎn)廢點(diǎn)，保潔員將醫(yī)廢信息二維碼粘貼在廢物袋上，交接環(huán)節(jié)操作人員用手持機(jī)掃描二維碼即可完成醫(yī)廢信息自動(dòng)上傳。據(jù)此對(duì)醫(yī)廢管理周期人員進(jìn)行培訓(xùn)。

(3)引入醫(yī)療廢物管理信息系統(tǒng)，優(yōu)化管理流程。通過(guò)調(diào)研[7-8]，引入醫(yī)療廢物管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)集二維碼、智能采集終端、電子聯(lián)單、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)管理、安全事件實(shí)時(shí)追溯等為一體的可視化全生命周期智能監(jiān)管平臺(tái)[9]。通過(guò)醫(yī)療廢物管理信息系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)如下功能：實(shí)時(shí)顯示每一袋醫(yī)療廢物的產(chǎn)出地點(diǎn)、產(chǎn)出/交接時(shí)間、種類(lèi)、經(jīng)手人員等信息，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)溯源追蹤；在線生成醫(yī)廢轉(zhuǎn)移聯(lián)單，精確記錄裝箱時(shí)間、重量，確保與醫(yī)廢處置公司有效交接；應(yīng)用大數(shù)據(jù)自動(dòng)生成各類(lèi)報(bào)表，記錄存儲(chǔ)醫(yī)廢處理信息，為管理層的統(tǒng)計(jì)、分析、決策提供依據(jù)。為保障醫(yī)廢管理平臺(tái)平穩(wěn)有序運(yùn)行，小組成員對(duì)醫(yī)療廢物管理周期流程進(jìn)行更新，見(jiàn)圖2。

圖2 醫(yī)療廢物管理周期新舊流程對(duì)比

(4)通過(guò)隨機(jī)抽查形式對(duì)醫(yī)療廢物管理周期人員采用二維碼信息錄入執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

效果：通過(guò)新舊流程對(duì)比，三次交接由原來(lái)的人工記錄臺(tái)賬變成信息自動(dòng)實(shí)時(shí)上傳，杜絕了標(biāo)識(shí)填寫(xiě)不規(guī)范、登記缺陷、稱重不準(zhǔn)等現(xiàn)象，整體流程清晰，責(zé)任明確，監(jiān)管有力。隨機(jī)抽查50個(gè)醫(yī)療廢物管理周期共250人次，二維碼信息錄入執(zhí)行率為97%。

實(shí)施三：引入智能稱量終端

(1)查閱文獻(xiàn)，結(jié)合實(shí)際，統(tǒng)一各交接環(huán)節(jié)計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)研計(jì)量工具需求。查閱醫(yī)療廢物管理文件可知，計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定為重量或數(shù)量。因不同種類(lèi)醫(yī)廢在體積、重量上存在差異，僅靠醫(yī)療廢物袋數(shù)無(wú)法準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)醫(yī)廢產(chǎn)量，故將計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)定為計(jì)數(shù)與計(jì)重。通過(guò)計(jì)量工具需求確認(rèn)，醫(yī)療廢物管理周期人員從準(zhǔn)確性、及時(shí)性、方便性、安全性、實(shí)用性、完整性等方面提出了具體要求，綜合考慮后確定智能稱量終端為醫(yī)療廢物管理周期計(jì)量工具[10]。其主要由藍(lán)牙稱、手持終端、便攜式條碼打印機(jī)三個(gè)部件構(gòu)成，在滿足人員需求的同時(shí)實(shí)現(xiàn)重量及數(shù)量采集、信息實(shí)時(shí)讀取傳輸、醫(yī)療廢物標(biāo)簽生成打印等功能。

(2)選取試點(diǎn)，引進(jìn)智能稱量終端試行。充分考慮病患流量、空間安全等因素，選取醫(yī)療廢物暫存站作為智能稱量終端運(yùn)行試點(diǎn)，投入使用。

(3)對(duì)醫(yī)療廢物管理周期三個(gè)交接環(huán)節(jié)計(jì)量信息統(tǒng)一情況進(jìn)行隨機(jī)抽查。

效果：隨機(jī)抽查50個(gè)醫(yī)療廢物管理周期共150人次，各交接環(huán)節(jié)計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)100%統(tǒng)一。

8 效果檢查

經(jīng)調(diào)查，2020年4月21日-30日全院醫(yī)療廢物管理信息追溯覆蓋率為94%，達(dá)到了活動(dòng)目標(biāo)。

為驗(yàn)證問(wèn)題癥結(jié)是否得到解決，小組成員對(duì)活動(dòng)開(kāi)展后醫(yī)療廢物管理信息追溯未覆蓋項(xiàng)目進(jìn)行持續(xù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)分析，計(jì)量項(xiàng)目未覆蓋占比由80.1%下降到27.8%，由首要解決問(wèn)題降為次要解決問(wèn)題，癥結(jié)得以解決。

9 鞏固措施

(1)有效措施標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)納入考核，二維碼信息錄入方式納入醫(yī)療廢物操作流程標(biāo)準(zhǔn)，智能稱量終端納入醫(yī)療廢物工作管理制度，形成了醫(yī)廢管理長(zhǎng)效機(jī)制。

(2)鞏固期跟蹤。2020年5月數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，全院醫(yī)療廢物管理信息追溯覆蓋率為95%，效果維持良好。

10 總結(jié)與今后打算

本次活動(dòng)不僅實(shí)現(xiàn)了活動(dòng)目標(biāo)，提高了醫(yī)療廢物管理水平，而且對(duì)環(huán)境保護(hù)、人民群眾身體健康、社會(huì)安定有著重要意義。同時(shí)，小組成員分析與解決問(wèn)題能力也得以提高。后續(xù)計(jì)劃針對(duì)實(shí)施過(guò)程中的不足進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，并對(duì)醫(yī)療廢物交接離院后的信息盲區(qū)進(jìn)行追溯探索，實(shí)現(xiàn)醫(yī)廢從“搖籃”到“墳?zāi)埂钡娜鞒瘫O(jiān)管。

下一期活動(dòng)主題：提高醫(yī)療廢物管理全流程信息追溯覆蓋率。