——陳思遠 周吳平 簡偉研* 潘 杰 張 昊 傅虹橋 葉志敏

可避免住院是指通過及時、有效的初級衛(wèi)生保健服務(wù)來預(yù)防疾病及其并發(fā)癥，以降低潛在住院需求。它是衡量初級衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量的重要指標[1]。研究表明，2016年我國可避免住院費用占全國總住院費用的10.45%，高血壓與糖尿病住院費用占可避免住院總費用的39.72%[2]。這顯示了患者醫(yī)療經(jīng)濟負擔較重，也反映了初級衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量的水平較低。目前，我國農(nóng)村地區(qū)可避免住院研究較少。本研究通過調(diào)查分析5個國家級貧困縣的糖尿病和高血壓可避免住院現(xiàn)狀，旨在為相關(guān)政策制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于“中國-蓋茨基金會農(nóng)村基本衛(wèi)生保健項目”在中國中部農(nóng)村地區(qū)的現(xiàn)場調(diào)查數(shù)據(jù)。排除缺失嚴重的部分數(shù)據(jù)后，共納入N縣、X縣和Y縣2017年和2018年、F縣2018年、B縣2017年的住院病例數(shù)據(jù)，包括患者ID、性別、住院總費用、自付費用、出院主要診斷、就診時間和出院時間等。以出院主要診斷的中文名稱篩選出糖尿病和高血壓住院病例。

本研究參考經(jīng)濟合作與發(fā)展組織(OECD)可避免住院標準、《糖尿病住院指南》和《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》，結(jié)合專家咨詢結(jié)果，制定出適宜的糖尿病和高血壓可避免住院病例納入排除標準。納入標準：(1)年齡≥15歲；(2)出院診斷為糖尿病或高血壓。排除標準：(1)孕產(chǎn)婦；(2)死亡病例；(3)糖尿病并發(fā)視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、腎病、糖尿病足、周圍血管病變、高血糖昏迷狀態(tài)、酮癥酸中毒或壞疽等；(4)高血壓并發(fā)腦出血、腦病、腎病、心臟病、心力衰竭或妊娠合并高血壓、高血壓危象、高血壓極高危等。

1.2 研究方法

采用Stata/MP 14.0軟件分析數(shù)據(jù)。2018年所有費用均按消費者價格指數(shù)折算到2017年價格水平進行比較。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

本研究共納入28 392例住院病例。其中，2017年有11 779例，2018年有16 613例。糖尿病住院病例1 074例，高血壓住院病例1 387例。根據(jù)上述納入排除標準，共篩選出糖尿病可避免住院病例863例，高血壓可避免住院病例1 003例。5個縣具體情況見表1。

表1 研究對象基本情況

2.2 糖尿病和高血壓可避免住院病例分布

2017年-2018年，糖尿病可避免住院病例從438例減少到425例，高血壓可避免住院病例從442例增加到561例；糖尿病可避免住院病例在總抽樣病例中占比從3.72%(438/11 779)下降到2.56%(425/16 613)，高血壓可避免住院病例從3.75%(442/11 779)下降到3.38%(561/16 613)。

2017年-2018年，糖尿病可避免住院病例在本病種住院病例中占比從84.56%(438/518)下降到76.44%(425/556)，高血壓可避免住院病例在本病種住院病例中占比從72.10%(442/613)上升到72.48%(561/774)。

2.3 糖尿病和高血壓可避免住院費用

(1)住院總費用及占比。2017年-2018年，糖尿病可避免住院總費用從199.24萬元增長到224.30萬元，高血壓可避免住院總費用從133.72萬元增長到195.45萬元。糖尿病和高血壓可避免住院總費用在總樣本病例住院總費用中占比分別從3.65%、2.45%下降到2.72%、2.37%。(2)次均費用。2017年-2018年，糖尿病和高血壓可避免住院次均費用分別從4 549元/例、3 025元/例增長到5 278元/例、3 484元/例。(3)次均自付費用及占比。2017年-2018年，糖尿病和高血壓可避免住院次均自付費用分別從1 027元/例、648元/例增長到1 832元/例、986元/例，次均自付占比分別從20.47%、20.94%增長到32.83%、28.27%。見表2。

表2 糖尿病與高血壓可避免住院費用

2.4 糖尿病和高血壓可避免住院時長

(1)總住院時長及占比。2017年-2018年，糖尿病可避免住院時長從4 456 d縮短到4 210 d，高血壓可避免住院時長從4 052 d延長到4 489 d；糖尿病和高血壓可避免住院時長在總住院時長中占比分別從3.79%、3.45%下降到2.79%、2.97%。

(2)次均住院時長。2017年-2018年，糖尿病和高血壓可避免住院次均時長分別從10.17 d/例、9.17d/例縮短到9.91 d/例、8.00 d/例。見表3。

表3 糖尿病與高血壓可避免住院時長

3 討論

3.1 糖尿病和高血壓可避免住院率偏高

從住院病例數(shù)量來看，納入的28 392例住院病例中，糖尿病和高血壓可避免住院占比分別為3.04%(863/28 392)和3.53%(1 003/28 392)。其中，糖尿病可避免住院率低于李飛成等[3]東部某農(nóng)村地區(qū)研究結(jié)果，其糖尿病可避免住院率為9.53%。姜誠鑫等[4]研究表明，我國中部地區(qū)可避免住院率低于東、西部地區(qū)，與本研究結(jié)果相符。國外研究顯示，奧地利2013年慢性病可避免住院率為7%[5]，美國2011年Medicare參保者平均可避免住院率為7.16%[6]。本研究中只包含了糖尿病和高血壓兩種慢性病，其可避免住院率已較高，若納入其他慢性病病種，可避免住院率可能會更高。

3.2 糖尿病和高血壓患者經(jīng)濟負擔較重

從住院費用和住院時長來看，2017年-2018年，糖尿病和高血壓可避免住院總費用、次均費用、次均自付費用均呈上升趨勢，而糖尿病和高血壓可避免次均住院時長呈下降趨勢。這表明，患者經(jīng)濟負擔較重。一項對寧波某醫(yī)院體檢中心高血壓患者醫(yī)療費用的研究顯示，高血壓患者年次均藥物費用是1 179.23元/例[7]；另外一項研究顯示，山東省農(nóng)村地區(qū)糖尿病患者年均門診自付費用為2 175元[8]。這提示，如果能夠避免糖尿病和高血壓可避免住院情況的發(fā)生，將會大大減輕患者經(jīng)濟負擔。以2017年為例，糖尿病和高血壓可避免住院總費用減去患者總自付費用，可得醫(yī)保負擔費用約為259萬元。2017年門診患者次均醫(yī)藥費用為126.1元[8]，按患者一年4次門診就診計算，假設(shè)門診報銷比例提高至70%，則一年門診需花費醫(yī)保資金約31萬元?；颊唛T診就診次數(shù)增加，降低了住院率，粗略估計可節(jié)省醫(yī)保資金約228萬元。

3.3 對策建議

3.3.1 提升初級衛(wèi)生保健服務(wù)能力 糖尿病和高血壓可避免住院現(xiàn)象普遍存在，患者的經(jīng)濟負擔呈上升趨勢。可避免住院率較高意味著當?shù)爻跫壭l(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量有待提升[9]。當?shù)卣枰晟瞥跫壭l(wèi)生保健服務(wù)，加強糖尿病和高血壓等慢性病健康教育，提高慢性病患者自我管理能力，讓門診服務(wù)可以解決的慢性病問題留在門診。

3.3.2 提高門診報銷比例 有關(guān)部門還要注意調(diào)整糖尿病和高血壓等慢性病的門診報銷政策。各級醫(yī)療機構(gòu)門診報銷力度不足，客觀上會促使糖尿病和高血壓患者選擇住院服務(wù)，從而造成可避免住院情況的發(fā)生。因此，要提高門診報銷比例，尤其是提高初級衛(wèi)生保健門診報銷比例，引導(dǎo)患者基層首診、合理就醫(yī)。通過完善分級診療制度建設(shè)，逐步形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療秩序[10]。

3.4 本研究局限

第一，研究數(shù)據(jù)中，患者年齡、性別數(shù)據(jù)缺失較嚴重，因此，未納入分析。第二，由于只納入2017年和2018年兩年數(shù)據(jù)，年份距離較近，未能充分分析糖尿病和高血壓可避免住院情況的時間變化趨勢。下一步將獲取更多年份數(shù)據(jù)，嚴格把控數(shù)據(jù)質(zhì)量，以便描述糖尿病和高血壓可避免住院病例在不同年齡和性別中的分布情況，并分析可避免住院率的長期變化趨勢，以期為減少可避免住院的發(fā)生提供更多依據(jù)。