——符美玲 蘇飛月 趙慶華 陳登菊 楊 巧 張 偉 肖明朝

患者安全(Patient Safety)是醫(yī)療保健質(zhì)量的基石[1]。高新技術(shù)、高風(fēng)險與疾病復(fù)雜性的共存，使患者安全問題隱于醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)，全球患者安全正面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[2]。

患者安全文化是醫(yī)療機構(gòu)為實現(xiàn)患者安全而形成的員工共同態(tài)度、信念、價值觀及行為方式[3]?；颊甙踩幕臉?gòu)建可有效改進患者安全[4]，減少不良事件發(fā)生，且與醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)[5]。艾德希恩三層次文化模型理論將文化由外至內(nèi)分為3層[6]：(1)行為準(zhǔn)則層(物質(zhì)形態(tài)層)。包括布局、環(huán)境、著裝等企業(yè)文化外顯方面；(2)價值觀和原則層。即組織的戰(zhàn)略、目標(biāo)和哲學(xué)；(3)基本假設(shè)層。它是文化的本質(zhì)，在此基礎(chǔ)上形成了行為和價值觀。

自2008年起，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院開始致力于患者安全文化建設(shè)，以患者安全不良事件為切入點，以艾德希恩三層次文化模型為理論基礎(chǔ)，通過培養(yǎng)意識、促進行動，構(gòu)建多元患者安全文化體系，并以醫(yī)院患者安全文化建設(shè)為基礎(chǔ)，向患者家屬、家庭、基層醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)、社會延伸，促進全民健康。

1 實踐做法

該院將艾德希恩三層次文化理論與患者安全文化相結(jié)合，將保障患者安全作為醫(yī)療護理工作的根本，結(jié)合自身特點，通過“培養(yǎng)意識”“促進行動”“構(gòu)建醫(yī)院患者安全文化”，遵循“以患者為中心”的理念，最終形成“以患者為中心、領(lǐng)導(dǎo)重視、全員參與、信息共享、持續(xù)改進”的多元患者安全文化。

1.1 構(gòu)建安全教育長效機制

從醫(yī)學(xué)教育入手，通過對臨床醫(yī)務(wù)人員進行“抓早、抓小、抓全”培訓(xùn)，結(jié)合繼續(xù)教育、畢業(yè)后教育、在校教育三階段，構(gòu)建醫(yī)務(wù)人員安全教育長效機制。

1.1.1 “抓早” 即嚴(yán)抓新進人員患者安全教育。每年7月-9月醫(yī)院對新進人員(包括新入職醫(yī)師、護士、規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員、進修生、實習(xí)生)進行崗前培訓(xùn)，開展系統(tǒng)化、主題式患者安全教育活動，教學(xué)主題包括患者安全概論及目標(biāo)、用藥安全、手術(shù)與輸血安全、設(shè)備安全、患者安全案例學(xué)習(xí)等，并納入崗前核心考核科目。

1.1.2 “抓小” 即以院校教育為著力點，將患者安全前移至學(xué)校。成功申報并開設(shè)了基于職業(yè)素養(yǎng)的多層次“患者安全”課程，涵蓋30多個醫(yī)學(xué)專業(yè)，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的患者安全意識。逐步向義務(wù)教育滲透，如向高中畢業(yè)生宣講預(yù)防艾滋病知識，向小學(xué)生宣講安全用藥知識等。

1.1.3 “抓全” 即充分利用遠(yuǎn)程教育、線上教學(xué)等模式，將“患者安全”課堂連接到該院各醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院或區(qū)縣合作醫(yī)院，強化基層醫(yī)務(wù)人員患者安全意識。

1.2 醫(yī)護患共同參與

1.2.1 建立不良事件上報機制 以不良事件為切入點，建立非懲罰性醫(yī)療安全(不良)事件上報及改進制度。(1)2009年,醫(yī)院建立不良事件上報信息系統(tǒng)，對壓瘡、跌倒、墜床等不良事件及護理隱患進行上報，管理部門及時反饋并分析整改。該系統(tǒng)具有嚴(yán)格保密、注重時效、非懲罰性等特點；(2)醫(yī)院對不安全事件(安全隱患)識別者及不良事件上報者進行獎勵，鼓勵醫(yī)務(wù)人員從錯誤中學(xué)習(xí)，促進診療環(huán)節(jié)和流程改進；(3)職能部門及臨床科室定期對不良事件上報情況進行匯總分析，從系統(tǒng)層面找原因，提出干預(yù)和預(yù)防策略;(4)護理部將護理不良事件等患者安全類指標(biāo)納入目標(biāo)管理，制定年度全院及各科室安全目標(biāo)基線值，為臨床目標(biāo)管理工作提供依據(jù)[7];(5)通過專題講座培訓(xùn)、全院醫(yī)師大會、護士大會、行政例會等形式，推進患者安全目標(biāo)和醫(yī)療核心制度落實。

1.2.2 促進患者積極參與 醫(yī)生、護士是患者安全的核心，而患者是醫(yī)療行為的主體[8]。在不斷提高醫(yī)護人員安全意識的同時，應(yīng)強化患者安全基礎(chǔ)知識，鼓勵患者主動參與患者安全。醫(yī)院及臨床科室均建立醫(yī)患交流平臺，及時傾聽患者意見并接受患者監(jiān)督。通過出入院宣教、出院后隨訪、醫(yī)患沙龍、患者俱樂部等對患者及患者家屬開展患者安全教育，提高其對醫(yī)療行為的依從性，增長其疾病及健康管理專業(yè)知識。充分利用網(wǎng)絡(luò)媒體技術(shù)，以科室為單位建立“醫(yī)患微信平臺”及“醫(yī)患QQ群”，實現(xiàn)24 h全天候醫(yī)患互動[6]。

1.3 多層面多途徑傳播患者安全文化

1.3.1 全人群傳播 2008年，醫(yī)院建立患者安全學(xué)習(xí)研究團隊——“患者安全研討小組”。小組從“患者安全”概念入手，通過音頻視頻、案例教育，讓組員了解并重視患者安全；引入國際領(lǐng)先患者安全理念、工具、方法、案例實踐等，每月召開l次讀書報告，并結(jié)合臨床實際談體會、提建議；深入剖析臨床不良事件案例，或以臨床關(guān)注和需求調(diào)查為主題，探討相關(guān)理論和實踐解決方案?；颊甙踩杏懶〗M現(xiàn)已成為全員廣泛參與的專業(yè)研究小組，包括醫(yī)師、行政后勤管理人員等。

1.3.2 廣區(qū)域傳播 醫(yī)院成立了臨床藥學(xué)慢病管理小組，為患者提供出院后延伸關(guān)懷。團隊從三級醫(yī)院走向二級醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)，并通過藥師與社區(qū)醫(yī)生合作，指導(dǎo)患者用藥安全；此外醫(yī)院康復(fù)團隊從醫(yī)院走入家庭、社區(qū)，指導(dǎo)患者家屬及社區(qū)人員參與患者照顧，開展出院后康復(fù)指導(dǎo)、教育、隨訪，幫助患者早日回歸家庭和社會。

1.3.3 多領(lǐng)域傳播 第一，文化交流。通過會議交流、繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班等開展患者安全文化講座和培訓(xùn)；積極參與國內(nèi)及國際患者安全學(xué)術(shù)，就患者安全實踐經(jīng)驗及研究發(fā)表演講，促進患者安全文化廣泛交流。醫(yī)院患者安全研究團隊創(chuàng)辦了國內(nèi)首個新媒體信息交流平臺——“患者安全”公眾號，廣泛傳播國內(nèi)外患者安全研究成果和患者安全文化進展。截至2019年6月，該公眾號已發(fā)表文章425期，關(guān)注量達(dá)21 000人。第二，制度建設(shè)。醫(yī)院患者安全團隊參與國家相關(guān)文件、制度起草，以及患者安全相關(guān)行業(yè)或團體標(biāo)準(zhǔn)的制定。第三，關(guān)注經(jīng)濟學(xué)。通過患者安全微信平臺及大會宣講，強調(diào)關(guān)注患者安全經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，著手研究患者安全經(jīng)濟學(xué)問題，節(jié)省醫(yī)療資源。患者安全傳播途徑見圖1。

圖1 患者安全文化傳播路徑

2 實踐成效

2.1 降低了不良事件發(fā)生率

醫(yī)院良好的患者安全文化氛圍，促進了非懲罰性醫(yī)療安全(不良)事件上報數(shù)的增加，見圖2。不良事件數(shù)據(jù)包括護理隱患、壓瘡等，上報人員從護士到醫(yī)生，從行政到后勤，從技師、護工到其他人員，均采取自愿、匿名上報方式。通過對不良事件分析，從錯誤中學(xué)習(xí)并進行經(jīng)驗分享，有效減少和預(yù)防了不良事件的再次發(fā)生。

圖2 2013年-2019年醫(yī)院患者安全不良事件上報統(tǒng)計

2.2 促進了醫(yī)患關(guān)系和諧，提升了醫(yī)護人員職業(yè)認(rèn)同感

一方面，患者安全文化體系促進了醫(yī)務(wù)工作者對醫(yī)患矛盾的自我反省，規(guī)范了醫(yī)療行為；另一方面，倡導(dǎo)患者參與診療過程和決策，醫(yī)院已出現(xiàn)多例因患者主動參與避免了不良事件發(fā)生的事例，改善了患者就醫(yī)體驗，提高了醫(yī)護人員職業(yè)認(rèn)同感。

2.3 形成了一系列患者安全文化成果轉(zhuǎn)化

醫(yī)院患者安全研究團隊近年來從不良事件管理與風(fēng)險評估、安全教育模式、患者健康教育、護理人員績效考核、第二受害者、醫(yī)保支付等多方面對患者安全做了系列研究以及實踐探索，成功申報患者安全相關(guān)課題20余項，發(fā)表論文50余篇，獲批患者安全相關(guān)專利10余項。牽頭、參與制定并解讀《中國患者安全目標(biāo)》，參與中國醫(yī)院協(xié)會患者安全案例庫建設(shè)等。

2.4 促進了患者安全文化傳播與推廣

醫(yī)院患者安全文化經(jīng)驗多次在學(xué)術(shù)會議上進行交流，并受到好評；創(chuàng)建的患者安全文化已在15余家醫(yī)療機構(gòu)得到推廣應(yīng)用；連續(xù)5年(2015年-2019年)開展全國性患者安全繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，累計17期，現(xiàn)場培訓(xùn)學(xué)員4 100余人，通過遠(yuǎn)程教學(xué)方式惠及3 200余名醫(yī)務(wù)人員。

3 思考與體會

研究證明，患者安全文化可有效促進醫(yī)療質(zhì)量提升[9]。國內(nèi)外醫(yī)療系統(tǒng)和行業(yè)機構(gòu)都在致力于構(gòu)建患者安全文化，營造安全就醫(yī)環(huán)境[10]。醫(yī)院通過患者安全意識培養(yǎng)，促進了患者安全行動的落實，并以醫(yī)院患者安全文化為基礎(chǔ)，通過多路徑向外傳播了患者安全文化。在滿足患者安全需求的同時，從人民根本的內(nèi)在要求和健康權(quán)益出發(fā)，推動了全民健康事業(yè)的發(fā)展，對建設(shè)健康中國具有推動意義。

但在實踐中，患者安全文化建設(shè)仍需不斷完善：(1)患者安全文化的建設(shè)與傳播，從橫向?qū)用嫘枰嗖块T之間協(xié)作，從縱向?qū)用嫘枰獜墓芾韺拥絾T工的全員參與，還需動員患者及其家屬、公眾和社會的參與和共同關(guān)注，使“患者安全，人人參與”形成“由點及線，由線到面”的安全網(wǎng)，保障患者健康。(2)在關(guān)注不良事件報告及改進的同時，應(yīng)向作為第二受害者的醫(yī)務(wù)人員提供相應(yīng)支持[11]。值得一提的是，2020年9月17日世界患者安全日的主題是“衛(wèi)生工作者安全：實現(xiàn)患者安全的首要任務(wù)”，進一步強調(diào)并呼吁了醫(yī)務(wù)人員安全的重要性。(3)大數(shù)據(jù)時代需要患者安全文化與時俱進。一方面，大數(shù)據(jù)帶來新的患者安全問題與挑戰(zhàn)，如患者信息安全泄露、電子病歷系統(tǒng)安全等，需要提高患者信息安全的意識；另一方面，在傳統(tǒng)患者安全基礎(chǔ)上，引入新的數(shù)字科學(xué)技術(shù)，提供技術(shù)支持，有利于患者安全科學(xué)化、精細(xì)化管理。如患者健康穿戴設(shè)備的使用，應(yīng)用新媒體信息技術(shù)進行患者安全宣教與培訓(xùn)等。在保障患者信息安全的前提下，充分利用新型信息技術(shù)可進一步豐富患者安全傳播途徑，擴大輻射范圍。(4)在醫(yī)療資源有限的條件下，還應(yīng)加強患者安全經(jīng)濟學(xué)研究，以選擇最優(yōu)預(yù)防策略。2017年，第二屆患者安全全球部級峰會發(fā)布了《患者安全的經(jīng)濟學(xué)影響-在國家層面上施行基于價值的患者安全改進方法》報告[12]，指出常見不良事件帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，應(yīng)樹立患者安全的衛(wèi)生學(xué)研究意識，為患者安全提供合理決策，控制醫(yī)療費用并促進患者健康。