孫燕紅，孟憲珍，李 冉

（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濟(jì)南人民醫(yī)院：1重癥醫(yī)學(xué)科；2兒科，山東濟(jì)南 271199）

膿毒癥是指機(jī)體對嚴(yán)重感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致致命性的器官功能障礙[1]。近年來，隨著膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步規(guī)范，相關(guān)診療指南的逐步更新，使臨床醫(yī)生對膿毒癥的認(rèn)識得到大幅提高。目前膿毒癥、膿毒性休克已經(jīng)成為兒童重癥監(jiān)護(hù)病房的常見危重癥，也是導(dǎo)致兒童死亡的主要原因之一[2]。細(xì)菌是引起兒童膿毒癥的最常見病原體，早期應(yīng)用合理有效的抗菌藥物可迅速殺滅機(jī)體內(nèi)的病原菌，改善預(yù)后。但隨著抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥成為影響治療效果的重要因素。因此，規(guī)律開展膿毒癥患兒病原菌種類及其耐藥性的監(jiān)測，及時(shí)了解病原菌構(gòu)成及耐藥情況變遷對膿毒癥的治療有重要的臨床意義。目前國內(nèi)兒童膿毒癥病原菌監(jiān)測報(bào)道的標(biāo)本選擇多以痰液、血液等為主，對腹腔感染的研究甚少。本研究回顧性分析2018年1月至2019年12月入住濟(jì)南市人民醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房的腹腔感染相關(guān)膿毒癥患兒感染的病原菌種類及耐藥情況，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批后，回顧性分析2018年1月至2019年12月山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濟(jì)南人民醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房收治的70 例有明確病原學(xué)證據(jù)的腹腔感染相關(guān)膿毒癥患兒的病歷資料，其中男51 例，女19 例；年齡1～13 歲，平均（8.01±3.16）歲。其主要原發(fā)疾病為化膿性闌尾炎、腹腔膿腫、膽道感染等。膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急救學(xué)組等制訂的《兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識（2015 版）》[3]。腹腔感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：有發(fā)熱、腹痛、腹脹或明顯腹膜炎體征；腹腔相關(guān)標(biāo)本細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽性；影像學(xué)檢查或手術(shù)證實(shí)腹腔感染病變存在。

1.2 標(biāo)本來源

術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔膿液時(shí)在嚴(yán)格無菌條件下，用一次性空針吸取1～2 mL，立即送細(xì)菌室進(jìn)行菌株鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)，或在患兒轉(zhuǎn)入后在無菌條件下取腹腔引流液送檢。剔除同一患兒培養(yǎng)的重復(fù)致病菌株。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

所有操作均嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第2 版進(jìn)行。采用美國BD Phoenix-100 全自動細(xì)菌鑒定/藥敏檢測系統(tǒng)對送檢標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)、篩選、鑒定。藥敏試驗(yàn)結(jié)果按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)2015 年版進(jìn)行判定。不敏感率（%）=中介率（%）+耐藥率（%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用率或百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

符合診斷的70 例患兒中共培養(yǎng)到病原菌107株，以革蘭陰性菌為主，共分離83 株，占77.57%；革蘭陽性菌24株，占22.43%。其中，大腸埃希菌分離最多，60 株，占56.07%；其次為銅綠假單胞菌13 株，占12.15%。革蘭陽性菌中，以星座鏈球菌、咽峽炎鏈球菌、鳥腸球菌、棉子糖腸球菌為主，分別分離6 株、4株、3 株、3 株，占比分別為5.61%、3.74%、2.80%、2.80%。未發(fā)現(xiàn)真菌感染。具體見表1。

2.2 主要革蘭陰性菌耐藥情況

83株革蘭陰性菌以大腸埃希菌和銅綠假單胞菌為主，共占87.95%。銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率較低，僅對氨曲南的耐藥率在10%以上。大腸埃希菌對頭孢唑啉、氨芐西林、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、四環(huán)素的不敏感率高，均＞60%。對頭孢哌酮/舒巴坦、厄他培南、阿米卡星、亞胺培南、美羅培南等耐藥率低，但對頭孢哌酮/舒巴坦有較高的中介率，達(dá)18.33%。對頭孢他啶、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率也較低，保持在5%以下，但對頭孢他啶和阿莫西林/克拉維酸的中介率分別達(dá)到10.00%、23.33%。主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況具體見表2。60 株大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株（ES?BLs）有22株，占36.67%。

2.3 主要革蘭陽性菌耐藥情況

革蘭陽性菌以草綠色鏈球菌群細(xì)菌為主，共14株，占13.08%。對克林霉素、紅霉素耐藥嚴(yán)重，達(dá)92.86%，對青霉素、頭孢噻肟、頭孢曲松、左氧氟沙星、萬古霉素、利奈唑胺、美羅培南等均保持高度敏感。

2.4 混合感染情況

混合感染者共有35 例，占50.00%（35/70），其中2 種細(xì)菌混合感染者32 例，占45.71%（32/70），同時(shí)存在3種細(xì)菌混合感染者3例，占4.29%（3/70），未發(fā)現(xiàn)4 種及以上細(xì)菌混合感染的病例。最常見的混合感染模式為大腸埃希菌和銅綠假單胞菌，共10 例（14.29%），其次為大腸埃希菌和咽峽炎鏈球菌4 例（5.71%），大腸埃希菌和星座鏈球菌及大腸埃希菌和棉子糖腸球菌均為3例（4.29%）。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌混合感染者13 例，占59.09%（13/22），非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌混合感染者19例，占50.00%（19/38），兩者之間的差異經(jīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.463，P=0.496）。

3 討論

腹腔感染（intra-abdominal infection，IAI）是常見外科疾病，也兒童時(shí)期常見的急腹癥，病因及疾病譜涵蓋較廣[5]，通常和腹腔內(nèi)某個(gè)部位化膿或膿腫有關(guān)。闌尾炎、膽道感染及腹壁膿腫是導(dǎo)致兒童腹腔感染常見的原發(fā)病[6]。近年來腹腔感染發(fā)病率呈逐年增高的趨勢，隨著醫(yī)院和社區(qū)環(huán)境中耐藥菌株的出現(xiàn)，初始治療后大約20%的患者病情會進(jìn)一步加重，進(jìn)而引起膿毒癥[7]。嚴(yán)重的腹腔感染可因大量的細(xì)菌及毒素在短時(shí)間內(nèi)入血，迅速導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒性休克等，死亡率可高達(dá)35%～40%[8]。因此對于嚴(yán)重腹腔感染的患兒，除早期給予液體復(fù)蘇并根據(jù)病情進(jìn)行外科手段病灶清除等之外，早期有效的抗感染治療同樣至關(guān)重要。目前國內(nèi)有較多有關(guān)成人嚴(yán)重腹腔感染病原菌分布的總結(jié)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)病原菌均以革蘭陰性菌為主，尤其是大腸埃希菌及鮑曼不動桿菌占據(jù)較高比率[9-15]。值得注意的是，在兒童群體可能存在病原菌分布的構(gòu)成差異，而且有可能存在地區(qū)差異。因此，在兒童IAI相關(guān)性膿毒癥的治療中除依據(jù)相關(guān)指南外，還需要根據(jù)患者年齡、所在地區(qū)醫(yī)院的病原菌譜及耐藥情況監(jiān)測結(jié)果選擇強(qiáng)有力的抗菌藥物，早期足量應(yīng)用，以期降低病死率，改善預(yù)后。

表3 草綠色鏈球菌群細(xì)菌耐藥情況

本研究發(fā)現(xiàn)兒童IAI 相關(guān)膿毒癥的病原菌以革蘭陰性菌為主，占77.57%；構(gòu)成比前3位的細(xì)菌為大腸埃希菌（56.07%）、銅綠假單胞菌（12.15%）、星座鏈球菌（5.61%）。與成人研究的相關(guān)文獻(xiàn)存在部分差異[9-12]，大腸埃希菌依然是位居首位的病原菌，但鮑曼不動桿菌所占比例甚低，說明兒童腹腔感染相關(guān)膿毒癥的病原菌分布可能具有獨(dú)特的流行病學(xué)特點(diǎn)，也可能與本研究所選病例均系腹腔感染導(dǎo)致膿毒癥的患兒，病例的選擇更為嚴(yán)格有關(guān)。在針對本病患兒啟動初始抗感染治療時(shí)應(yīng)選擇對革蘭陰性菌抗菌作用更強(qiáng)的藥物。

本研究中，大腸埃希菌是導(dǎo)致兒童腹腔感染相關(guān)膿毒癥的第1 位病原菌，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株（ESBLs）的比率達(dá)36.67%，低于趙梅等[16]的報(bào)道。大腸埃希菌對兒童常用的抗菌藥物耐藥情況比較嚴(yán)重。對頭孢唑啉、氨芐西林、哌拉西林等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的不敏感率均在75%以上，對頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟等第二、三代頭孢菌素的耐藥率在30%以上，甚至對第四代頭孢菌素頭孢吡肟也有33.33%的耐藥率。不過其對哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等添加酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物保持較高的敏感性，說明產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶是大腸埃希菌對此類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的主要機(jī)制。本研究中所有大腸埃希菌均對碳青霉烯類抗菌藥物保持敏感。兒童時(shí)期抗菌藥物的選擇除考慮療效外，還需特別注意抗菌藥物對兒童生長發(fā)育的影響。氨基糖苷類抗菌藥物有明顯的耳毒性、腎毒性，喹諾酮類可致軟骨損傷，均不宜常規(guī)用于兒童，四環(huán)素類可造成兒童恒齒永久性色素沉著，牙釉質(zhì)發(fā)育不全，并可抑制骨骼發(fā)育，在8歲以下兒童中禁用。因此在臨床治療用藥中，應(yīng)選擇β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的復(fù)方制劑，病情嚴(yán)重者可直接選擇碳青霉烯類抗菌藥物。

革蘭陽性菌在兒童IAI 相關(guān)膿毒癥的病原菌譜中不占主要地位，主要以草綠色鏈球菌群細(xì)菌為主，如咽峽炎鏈球菌、星座鏈球菌、少酸鏈球菌、中間鏈球菌等。一般認(rèn)為草綠色鏈球菌屬條件致病菌，致病力弱，但咽峽炎鏈球菌組較為特殊，林志航等[17]認(rèn)為，從人體樣本中分離出咽峽炎鏈球菌組細(xì)菌時(shí)應(yīng)視其為真正的致病菌。這組細(xì)菌對克林霉素、紅霉素耐藥情況嚴(yán)重，但對常用的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物及萬古霉素、利奈唑胺等均保持高度敏感，這與鏈球菌屬細(xì)菌中最為常見的肺炎鏈球菌本地區(qū)的耐藥情況頗為相似[18]。有研究表明，草綠色鏈球菌可通過erm基因介導(dǎo)的靶位點(diǎn)修飾對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥[19]，并可能通過ermB基因介導(dǎo)靶位點(diǎn)修飾而出現(xiàn)對大環(huán)內(nèi)酯類、林可酰胺類藥物交叉耐藥[20]。因此，可依據(jù)感染的嚴(yán)重程度以及混合感染可能性而綜合考慮選用敏感抗菌藥物治療。

4 結(jié)論

本地區(qū)兒童IAI 相關(guān)膿毒癥的主要致病菌為大腸埃希菌、草綠色鏈球菌群、銅綠假單胞菌等。根據(jù)耐藥情況，在本病的經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)可選擇β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的復(fù)方制劑，對于感染嚴(yán)重，有合并多重耐藥菌感染高危因素者，碳青霉烯類聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類藥物是合理的選擇。值得注意的是，本研究為單中心研究，入組病例數(shù)較少，導(dǎo)致分析結(jié)果有一定局限性；而且隨著近年抗菌藥物應(yīng)用廣泛，疾病的病原菌譜可能逐漸發(fā)生變化，耐藥性可能隨之出現(xiàn)變遷，故應(yīng)繼續(xù)長期監(jiān)測，更好的指導(dǎo)治療。