馮瑞卿，傅仲帶，曹磊，歐妍妍，黃健東

乳腺纖維囊性?。ㄈ橄倌倚栽錾。┧碌娜榉刻弁词情T診最常見的乳腺疾病，約70%以上的女性在一生中的某個(gè)時(shí)候發(fā)生過乳房疼痛，其中大約50%是周期性乳痛，嚴(yán)重程度可能會對患者的生活質(zhì)量和日?；顒釉斐上喈?dāng)大的干擾［1，2］。盡管絕大多數(shù)病人不需要治療，但由于基數(shù)的龐大，有相當(dāng)數(shù)量女性需要醫(yī)療干預(yù)。治療乳痛的方法很多，不乏效果顯著的藥物，這些治療中的大多數(shù)都有顯著的副作用，如三苯氧胺、NSAIDS類藥物常因副作用令患者無法接受［3，4］。經(jīng)乳管灌注治療是治療乳腺纖維囊性病的一種方法，被認(rèn)為臨床效果良好［5，6］。本研究選取2018年開始通過乳管灌注方法治療乳腺纖維囊性病，并采用回顧性方法與其它藥物方法比較，臨床觀察結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究得到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，并獲得所有患者均知情同意。研究日期2018年1月～2020年6月在我院因乳腺纖維囊性病伴乳房痛門診患者，共選擇85例入組，其中73名患者有周期性乳痛癥狀，12名患者有非周期性乳痛癥狀。入組患者的基線資料見表1。所有患者進(jìn)行常規(guī)乳腺檢查，并進(jìn)行全面的家族史和個(gè)人史，常規(guī)生化和激素檢查。乳腺纖維囊性病的診斷通過超聲檢查、乳房X光檢查。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①有影響日常生活的乳房疼痛；②接受過不同的治療方案，由于藥物的副作用或效果不佳停止治療。排除常規(guī)生化檢查或激素水平異常、口服避孕藥患者、乳腺癌或懷疑患有乳腺癌的患者。

1.2 分組和治療方法

將所有患者分為三組：乳管灌注組（灌注組，n=25）、三苯氧胺口服組（三苯氧胺組，n=30）和非甾體抗炎藥雙氯芬酸二乙胺乳膠劑組（NSAIDS外用組，n=30）

1.2.1 乳管灌洗 藥物由生理鹽水10 mL+利多卡因5 mL+曲安耐德50 mg+頭孢呋辛鈉0.5 g預(yù)先混合配制而成，根據(jù)情況進(jìn)行持續(xù)緩慢單乳管或多乳管沖洗。每2周1次，持續(xù)3月。

患者取仰臥位，碘伏消毒，手指輕擠壓乳頭，用4號半平頭針循溢液乳管插入溢液乳管，入針后注入利多卡因0.3 mL，待疼痛不適感消失后，提起乳頭，將連有長約10 cm乳管的乳管灌注器直接插入乳孔內(nèi)，如果遇有阻力，首先排除非乳孔處，確認(rèn)為乳孔時(shí)，可以捻轉(zhuǎn)針頭或提拉乳頭，自乳管灌注器尾端注入灌洗藥物。初次給藥時(shí)推藥要緩慢，觀察患者有無不適，全部給藥后輕輕按摩乳房，將灌注液體連同乳管內(nèi)分泌物排出，避免強(qiáng)力擠壓。術(shù)后乳頭消毒后覆蓋無菌敷料，治療當(dāng)天禁止沐浴。一次性使用乳管灌注器采購自江蘇華夏醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，由兩通接頭、管路、藥液濾過器、三通接頭、連接座、軟管、針柄、針管、保護(hù)套組成。（生產(chǎn)許可證號：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010262）。

1.2.2 三苯氧胺 口服他莫昔芬（寧波天衡藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021583），每次10 mg，每天2次，共3個(gè)月。

1.2.3 雙氯芬酸二乙胺 采用局部使用非甾體抗炎藥方法，乳房皮膚外用約1000 mg雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（扶他林，GSK Consumer Healthcare S.A，進(jìn)口藥品注冊證號H20181225）涂抹，一日三次，共三個(gè)月。

1.3 收集和觀察指標(biāo)

收集所有參與者基本資料，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、藥物史、乳腺手術(shù)。在治療前和治療后1月、2月、3月、4月和6個(gè)月，采用視覺模擬評分法（VSA）對疼痛進(jìn)行評分，評分范圍為0（無疼痛）到10（無法忍受的疼痛）。隨訪期間記錄干預(yù)期間發(fā)生的任何副作用。

采用彩色多普勒超聲評估治療后乳腺纖維囊性病變變化（尤其是囊腫）。治療后3月、4月和6個(gè)月進(jìn)行，觀察乳腺纖維增生情況、囊腫大小變化、囊腫邊緣的規(guī)則性等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有臨床變量均以絕對數(shù)和百分比表示。符合正態(tài)分布變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的變量以中位數(shù)和四分位間距（IQR）；計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 乳管灌洗左圖 4號半平頭針循溢液插入乳管注入利多卡因；右圖乳管灌注器插入乳孔內(nèi)灌洗

2 結(jié)果

2.1 基線資料

3組共85例入組，大多數(shù)為30歲以上患者、已婚和有哺乳史；病程灌注組、三苯氧胺組、NSAIDS外用組分別為15～30月、14～58月、17～60月，三組分別20%、13.3%、23.3%有病理學(xué)檢查，BI-RADS分級以Ⅱ和Ⅲ級為主。見表1。

表1 患者一般情況［例（%）］

2.2 治療前后患者乳房疼痛的改善情況

治療后1月，3組患者疼痛呈不同程度緩解，灌注組和口服三苯氧胺組明顯優(yōu)于治療前和NSAIDS外用組。3組患者中，VAS評分均在治療后1月、2月、3月、4月和6個(gè)月明顯下降，但3月、4月和6個(gè)月間變化不明顯。（見表2）。

表2 治療前后患者乳房疼痛的改善情況（VAS評分）

2.3 治療彩色多普勒超聲顯示乳腺纖維囊性改變結(jié)果

治療后6月，灌注組病變總體有縮小，尤其囊腫縮小明顯，大部分囊腫透聲變清；三苯氧胺組13例發(fā)現(xiàn)病變總體縮小，其中囊腫變小表現(xiàn)11例，囊腫透聲變清10例，NSAIDS外用組只有4例出現(xiàn)病變縮小，3例有增大趨勢，囊腫透聲變清6例，其余總體改變不明顯。3組患者中發(fā)生明顯的增生改變不明顯，BIRADS分級未發(fā)生改變。（見表3、圖2）。

表3 超聲檢查觀察治療6月后患者乳腺纖維囊性改變的結(jié)果（例）

3 討論

本研究采用3種不同方法治療乳腺纖維囊性病所致的乳房疼痛，總體反映在激素治療方案在治療周期性和非周期性乳痛方面的療效良好，乳管灌注治療的療效接近激素治療方案，NSAIDS類外用藥雖然有止痛效果，但總體不如前兩者。雖然B超也顯示病變總體有所縮小，但在3月治療中3種治療方法只能夠改善癥狀，并不能達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。

早期的臨床報(bào)道已證明周期性和非周期性乳痛可以用含激素的藥物在治療周期性和非周期性乳痛方面的明顯效果。達(dá)那唑可使70%到93%的患者乳房疼痛得到了顯著緩解，大部分外科醫(yī)生所接受，是英國最常用的治療乳痛的藥物，也是美國食品和藥物管理局（FDA）唯一標(biāo)示的治療乳痛的藥物。不幸的是，由于其令人煩惱的副作用，如抑郁、痤瘡和疼痛，其使用受到限制［7］。多巴胺激動劑溴隱亭能有效降低催乳素水平，已用于治療乳痛。但這些藥物必須使用6個(gè)月左右才能取得積極效果［7］。但有些患者容易出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用，如多毛、潮紅和功能失調(diào)性子宮出血?？诜晴摅w抗炎藥治療不明原因的乳痛或其他乳腺疾病引起的乳痛具有較好的治療效果。Irving等報(bào)告2個(gè)月的治療可使周期性乳痛患者和非周期性乳痛患者的緩解率分別達(dá)81%和72%［8］。但潛在的副作用如胃腸道出血，長期使用NSAIDS藥物也受到限制。非激素療法如維生素E、維生素B6、月見草油等避免了其他激素的藥物不良副作用，尤其月見草油被建議治療乳痛的首選藥物［9］。這類藥物總體止痛效果較激素和NSAIDS藥物差，尤其是短期的、快速的止痛療效。

乳管灌洗是國內(nèi)近些年治療乳腺纖維囊性病的一種嘗試，較多是采用中藥灌注，目的是疏通乳腺導(dǎo)管，保持乳管通暢，減輕炎癥反應(yīng)，使囊腫變小［5，6］。本研究采用利多卡因+曲安耐德+頭孢呋辛鈉混合配制而成，每2周1次進(jìn)行灌洗。作者體會，乳管灌洗可以是病變縮小、囊腫變小方面明顯優(yōu)于口服藥和外用藥物，但止痛效果較三苯氧胺略差，而且醫(yī)療費(fèi)用較高，患者依從性較差。雖然三苯氧胺的癥狀緩解的時(shí)間和程度均良好，但副作用比較明顯，患者往往需要更多的時(shí)間和精力隨診和處理并發(fā)癥甚至劑量調(diào)整，治療的協(xié)調(diào)性比較差。局部使用非甾體抗炎藥雖然不是治療乳痛的普遍方法，部分患者能夠明顯緩解疼痛。由于副作用小、易于應(yīng)用，局部用藥患者更容易接受［10］。

本研究存在的主要問題是觀察時(shí)間短，缺乏長期隨訪的詳細(xì)數(shù)據(jù)，能夠真正反映乳管灌洗長期效果的證據(jù)不足。此外，此類治療方案需要醫(yī)務(wù)人員花費(fèi)大量時(shí)間和精力來確?；颊叩碾S訪和劑量調(diào)整。與達(dá)那唑一樣，溴隱亭的副作用仍然是其作為一線選擇的障礙。另外，盡管超聲成像是評估囊性乳腺腫塊的參考方法［11］且方便和低價(jià)，但在隨訪體檢中沒有指定研究標(biāo)準(zhǔn)如提供簡單囊腫和復(fù)雜囊腫的數(shù)據(jù)，以至于很難判斷這種新的灌注治療是否能夠改變?nèi)橄僭錾牟±磉^程。由于對該病的診斷、治療，甚至一些概念問題存在諸多不同認(rèn)識和爭議［12，13］，這需要長期的、前瞻性的甚至隨機(jī)對照試驗(yàn)來評估各類治療效果和指定標(biāo)準(zhǔn)。

總之，乳管灌洗、三苯氧胺、NSAIDS外用治療乳腺纖維囊性病的乳房疼痛有效，乳管灌洗操作簡單、副作用小，止痛效果與口服三苯氧胺相當(dāng)，外用NSAIDS藥物同樣副作用小、使用方便，但止痛效果較乳管灌洗、口服三苯氧胺差。但超聲檢查顯示3種治療方法沒有改變?nèi)橄僭錾闆r和BIRADS分級，沒有起到根治作用。