譚志健，沈展?jié)?，黃有星，陳桂豪，陳彥辰，仇成江，劉一峰，吳祥，張生，劉張?jiān)分?，朱春寶，鐘小?/p>

胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PD）80余年歷史，而腹腔鏡胰十二指腸切除（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD）有二十余年歷史，無(wú)論開放或腹腔鏡模式的操作，翻轉(zhuǎn)和牽拉動(dòng)作可能長(zhǎng)時(shí)間和反復(fù)擠壓腫瘤，增加腫瘤細(xì)胞脫落、通過門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入循環(huán)，引起外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell，CTC）數(shù)量增加［1-3］，術(shù)后肝轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的發(fā)生率較高［4-5］。

從腫瘤手術(shù)學(xué)角度而言，要達(dá)到腫瘤根治目的，同時(shí)應(yīng)遵循無(wú)瘤操作原則。而無(wú)瘤技術(shù)的實(shí)施，首要是遵循腫瘤No-touch不可擠壓原則。有報(bào)道指出，在開放的PD術(shù)中使用No-touch技術(shù)［6］，術(shù)中有更低的腫瘤細(xì)胞檢出率［7-8］，術(shù)后早期復(fù)發(fā)率更低、生存時(shí)間更長(zhǎng)。

LPD是腹部高難度手術(shù)之一，對(duì)手術(shù)技巧、團(tuán)隊(duì)配合等要求較高，從手術(shù)學(xué)角度而言，術(shù)者更多關(guān)注如何縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血、提高手術(shù)安全性［9］，而在操作中不得不進(jìn)行翻轉(zhuǎn)、牽拉動(dòng)作。

如何做到LPD手術(shù)實(shí)現(xiàn)No-touch原則，盡可能實(shí)現(xiàn)在腫瘤隔絕之前不擠壓或少擠壓腫瘤？作者團(tuán)隊(duì)通過不斷探索、改進(jìn)、優(yōu)化LPD，手術(shù)路徑和技術(shù)細(xì)節(jié)，從2019年3月起開展原位腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreatoduodenectomy in situ），作者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為這是一種可以實(shí)現(xiàn)No-touch腫瘤手術(shù)學(xué)理念的手術(shù)方法，于2020年10月在《中華外科雜志》首次報(bào)道該術(shù)式及臨床應(yīng)用效果［10］，現(xiàn)將該術(shù)式的技術(shù)細(xì)節(jié)報(bào)告如下。

1 術(shù)前評(píng)估

1.1 手術(shù)適應(yīng)癥

原位LPD手術(shù)適應(yīng)證與開腹手術(shù)基本一致，包括：①胰頭部腫瘤；②膽總管下段腫瘤；③十二指腸腫瘤；④壺腹部腫瘤；⑤慢性腫塊型胰腺炎不能排除惡變者。

其中，針對(duì)胰頭癌，參考胰腺癌可切除狀態(tài)評(píng)估（胰腺癌NCCN2021.1版），選取“可切除胰腺癌”病例：

①動(dòng)脈：腫瘤未觸及腹腔干（celiac artery，CA）、腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery，SMA）和肝總動(dòng)脈（common hepatic artery，CHA）。

②靜脈：腫瘤未觸及腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）和門靜脈（portal vein，PV），或侵犯但未超過180°，且靜脈輪廓規(guī)則。腫瘤可切除性的判斷建議MDT專家討論后決定。

對(duì)于合并以下危險(xiǎn)因素的可切除胰腺癌患者，建議先開展新輔助化療：①較高水平的血清CA199；②較大的胰腺原發(fā)腫瘤；③廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2020年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委員會(huì)《中國(guó)胰腺癌綜合診治指南》推薦術(shù)前CEA（+）、CA125（+）、CA199≥1000 U/ml的可切除胰腺癌患者接受2-4個(gè)療程的新輔助化療［11］。

1.2 術(shù)前精準(zhǔn)檢查

建議CT薄層增強(qiáng)掃描結(jié)合三維重建、超聲內(nèi)鏡評(píng)估腫瘤局部血管侵犯程度，推薦CT和（或）MR評(píng)估腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)于臨床高度懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但CT和（或）MR未證實(shí)的患者，推薦PET-CT或PET-MR掃描，或可以轉(zhuǎn)移灶活檢，必要時(shí)行腹腔鏡探查。

影像學(xué)診斷的基本原則：①完整：顯示整個(gè)胰腺；②精細(xì)：至少層厚1.5 mm薄層掃描，必要時(shí)層厚0.75 mm；③動(dòng)態(tài)：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)；④立體：多軸面重建，全面了解胰腺周圍毗鄰關(guān)系，肝動(dòng)脈是否變異，PV是否受理，特別強(qiáng)調(diào)要注意胰十二指腸下動(dòng)脈（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）、空腸動(dòng)脈第一支（the first jejunal artery，JA1）、SMA關(guān)系，以及胰腺鉤突形態(tài)和分型。

1.3 術(shù)前減黃

（1）術(shù)前進(jìn)行膽道引流解除梗阻性黃疸的必要性存在爭(zhēng)論［8］，尚無(wú)明確的術(shù)前減黃指標(biāo)，推薦MDT討論后綜合判斷。（2）高齡或全身狀態(tài)較差的患者，若梗阻性黃疸時(shí)間較長(zhǎng)，合并膽道感染，推薦術(shù)前行減黃治療；胰頭癌可能聯(lián)合血管切除重建的患者，推薦術(shù)前積極減黃。（3）術(shù)前擬行新輔助治療的梗阻性黃疸患者，推薦首先進(jìn)行減黃治療。此外，還需要進(jìn)行手術(shù)難易程度評(píng)估。

2 手術(shù)策略與流程

借鑒《三十六計(jì)》“共敵不如分?jǐn)?，敵?yáng)不如敵陰”的策略作為指導(dǎo)思想，采取中間結(jié)合左后入路?？梢哉f，原位LPD的開展，既是腫瘤手術(shù)學(xué)理念的落實(shí)，也是技術(shù)認(rèn)知和操作習(xí)慣的改變，其中涉及相關(guān)局解特點(diǎn)的再認(rèn)識(shí)、操作流程的重新設(shè)計(jì)，技術(shù)細(xì)節(jié)摸索和掌握等多方面。

2.1 手術(shù)策略

通過原位解剖SMV、SMA主干及分支，可避免過度翻轉(zhuǎn)、牽拉操作帶來對(duì)腫瘤的擠壓，關(guān)鍵點(diǎn)是調(diào)整IPDA解剖、顯露的位置，PV屬支處理的時(shí)機(jī)。

如何調(diào)整IPDA解剖、顯露的位置？采用中間、左后結(jié)合入路。

如何調(diào)整PV屬支處理的時(shí)機(jī)？當(dāng)動(dòng)脈血供完全離斷后，隨即結(jié)扎、切斷PV屬支。

2.2 手術(shù)流程（圖1）

先不做Kocher游離，通過優(yōu)先原位解剖SMV、SMA主干及分支，離斷入胰和出胰血管，離斷淋巴管，隔絕腫瘤，最后再移動(dòng)胰頭十二指腸區(qū)域，進(jìn)行整體切除［12］。

入胰血管解剖與處理：胃右動(dòng)脈斷扎、胃十二指腸動(dòng)脈（gastroduodenal artery，GDA）結(jié)扎、SMA主干解剖顯露與IPDA解剖斷扎、鉤突血管解剖斷扎、胰頸斷扎（阻斷來自胰體尾部的動(dòng)脈血供）。

出胰血管解剖與處理：胰十二指腸上前、上后、下前、下后靜脈，以及胃結(jié)腸靜脈干、胰頭與右結(jié)腸靜脈屬支。

最后步驟以Kocher手法游離、切除，移除病灶。

3 手術(shù)操作

3.1 初步處理

腹腔鏡下探查：包括肝臟、腹腔轉(zhuǎn)移情況探查和胰下緣SMV探查。切除膽囊，懸吊肝臟（必要時(shí)聯(lián)合懸吊膽囊床），暴露肝十二指腸韌帶及肝門。大網(wǎng)膜切除、打開胃結(jié)腸韌帶，在胰下緣探查胰頸與SMV之間隙，斷扎Henle干。距離幽門3-5 cm斷胃，胰腺上緣解剖CHA予以懸吊，解剖胃左動(dòng)靜脈、肝固有動(dòng)脈、GDA，斷扎胃右動(dòng)靜脈，離斷肝總管，探查是否存在變異的右肝動(dòng)脈，結(jié)扎離斷GDA，完成NO 7，8，9，12組淋巴結(jié)清掃。胰腺上緣解剖顯露出PV主干。結(jié)腸上區(qū)，胰腺下緣解剖SMV至分叉處。胰頸后方、向上游離顯露SMV-PV主干，打通胰頸后方隧道，離斷胰頸，剪開、離斷胰管。

3.2 入路選擇：中間結(jié)合左后入路（圖1）

3.2.1 中間入路 離斷SMV小屬支，懸吊脾靜脈（splenic vein，SpV）建立暴露。于SMA主干正前方、大約11點(diǎn)方位，縱行切開SMA右側(cè)半之血管鞘，必要時(shí)進(jìn)入鞘內(nèi)。解剖范圍上至SMA根部右側(cè)，下達(dá)SMV分叉處，左側(cè)到SMA右側(cè)半鞘外；右側(cè)緊靠SMV左側(cè)，甚至到達(dá)SMV背側(cè)胰腺組織。于SpV背側(cè)斷扎鉤突血管弓。部分病例可能解剖出SMA分支（IPDA或JA1），可以通過后續(xù)的左后入路解剖識(shí)別IPDA與JA1屬于共干或非共干作出分別處理（圖2）。

3.2.2 左后入路 將橫結(jié)腸系膜向頭側(cè)平展懸吊（圖3），先于橫結(jié)腸下區(qū)右側(cè)，打開十二指腸水平段腹側(cè)融合筋膜，解剖、顯露SMV主干及第一支空腸靜脈（the first jejunal vein，JV1），斷扎胰十二指腸下靜脈（inferior pancreaticoduodenal vein，IPDV）（圖4）。橫結(jié)腸下區(qū)左側(cè)，離斷空腸起始部，斷扎空腸系膜血管，以8號(hào)導(dǎo)尿管懸吊腸系膜遠(yuǎn)端血管軸—“譚氏懸吊”（圖5），往右上牽引以建立左后暴露空間（圖6），既解放術(shù)者左、右手，又利于解剖SMA的背側(cè)結(jié)構(gòu)，尤其可在非旋轉(zhuǎn)、不擠壓狀態(tài)下，原位解剖、精準(zhǔn)處理IPDA。

圖1 手術(shù)流程的示意圖

圖2 中間入路的術(shù)中照片

圖3 將橫結(jié)腸系膜向頭側(cè)平展懸吊

圖5 核心區(qū)暴露-譚氏懸吊

圖6 核心區(qū)暴露-譚氏懸吊：往右上牽引，擴(kuò)大角度，建立左后暴露空間

反向Kocher游離胰頭十二指腸與下腔靜脈間隙，并顯露左腎靜脈（left renal vein，LRV）。由下而上解剖顯露JA 1、追蹤SMA主干、IPDA，此時(shí)容易分辨IPDA與JA1的關(guān)系，可靠斷扎IPDA（圖7）。在SMA左后側(cè)角度，胰頭鉤突完全離斷，并清掃NO.14組淋巴結(jié)。

至此，入胰動(dòng)脈血供已經(jīng)完全離斷。

于結(jié)腸上區(qū)，隨即解剖、斷扎PV屬支（圖8），游離切除病灶。

本中心在臨床實(shí)踐中體會(huì)到前方中間與左后側(cè)的入路結(jié)合，其可行性和優(yōu)勢(shì)在于，不僅僅可原位解剖、顯露SMA和IPDA，避免血管過度牽拉、移位導(dǎo)致?lián)p傷和出血。

中間入路，顯露SMA分支，可能是IPDA，或是JA，需要在左后側(cè)角度進(jìn)一步解剖、識(shí)別；而左后側(cè)入路，也難以解剖、處理鉤突動(dòng)脈。因此兩者結(jié)合，則利于揚(yáng)長(zhǎng)避短。

3.2.3 消化道重建 采用經(jīng)典Child吻合方式，胰腺消化道吻合采用放射狀胰管-空腸黏膜吻合，留置胰管內(nèi)導(dǎo)管，膽腸吻合采用可吸收縫線縫合。胃空腸吻合采用直線切割閉合器重建，可吸收縫線關(guān)閉胃腸共同開口。關(guān)閉空腸起始部系膜裂孔及橫結(jié)腸系膜開口，放置引流管，取出標(biāo)本，完成手術(shù)。

圖7 左后入路的術(shù)中照片：沿JA解剖追蹤SMA主干，解剖、斷扎IPDA

圖8 解剖、斷扎PV-SMV屬支

4小結(jié)

作者團(tuán)隊(duì)提出原位LPD手術(shù)流程和方法具有以下創(chuàng)新點(diǎn)：①理念創(chuàng)新：符合腫瘤手術(shù)No-touch原則；②技術(shù)創(chuàng)新：包括暴露技術(shù)創(chuàng)新，關(guān)鍵區(qū)域入路和解剖技巧創(chuàng)新。

采取動(dòng)脈優(yōu)先、中間結(jié)合左后入路，在不翻轉(zhuǎn)、不牽拉胰頭十二指腸區(qū)域的情況下，分別解剖、離斷入胰和出胰血管，最后再移動(dòng)胰頭十二指腸區(qū)域，進(jìn)行整體切除，達(dá)到不接觸和隔絕腫瘤的效果，以實(shí)現(xiàn)No-touch腫瘤手術(shù)學(xué)理念。

原位LPD意義：①符合腫瘤學(xué)手術(shù)原則：血供控制前不翻動(dòng)、不擠壓腫瘤；②提高手術(shù)安全性：原位解剖并識(shí)別SMA、IPDA、鉤突動(dòng)脈；③鉤突全系膜徹底切除：利于胰頭癌根治性切除、淋巴脂肪神經(jīng)徹底清掃；④LPD的原位切除可實(shí)現(xiàn)流程的標(biāo)準(zhǔn)化。利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。