尹楠戈，沈亞莉，朱 進，肖劍文2,△

1.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院藥劑科,重慶 400014；2.兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室,重慶 400014；3.兒科學重慶市重點實驗室,重慶 400014；4.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院血液科，重慶 400014;5.重慶醫(yī)科大學病理教研室,重慶 400016

噬血細胞淋巴組織細胞增生癥(HLH)簡稱為噬血細胞綜合征，是一組由活化的淋巴細胞和組織細胞過度增生，但免疫應(yīng)答無效引起的多器官高炎性反應(yīng)的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、脾大、血細胞減少和組織細胞噬血現(xiàn)象[1-2]。既往認為淋巴瘤尤其是非霍奇金淋巴瘤(NHL)、淋巴細胞增殖性疾病(LPD)相關(guān)HLH(LAH)成人較多而兒童期較少見[3-4]，但隨著對本病的重視和研究的深入，兒童期LAH的報道也逐漸增加。HLH起病急且進展快，早期病理檢查往往難以進行，因此，LAH的早期診斷和及時治療均較困難。重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院血液科近期收治6例以HLH起病的兒童NHL或LPD，現(xiàn)將其臨床特征和診治情況報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年4月至2019年3月重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院血液科收治初診HLH患兒57例，其中6例以HLH為首發(fā)表現(xiàn)并最終確診為NHL或LPD，收集并回顧性分析6例患兒資料，包括其臨床特點及實驗室檢查結(jié)果、治療及預(yù)后情況等。

1.2診斷標準 HLH診斷均符合HLH-04標準[5]，即發(fā)現(xiàn)HLH相關(guān)分子遺傳學異常或滿足下列標準8條中的至少5條：(1)持續(xù)發(fā)熱超過7 d；(2)脾大；(3)兩系以上的血細胞減少；(4)三酰甘油(TG)≥3 mmol/L和(或)纖維蛋白原≤1.5 g/L；(5)骨髓、脾臟或淋巴結(jié)檢查發(fā)現(xiàn)噬血細胞；(6)NK細胞活性降低(正常值≥15.11%)；(7)血清鐵蛋白≥500 mg/L；(8)可溶性CD25(sCD25)≥2 400 U/mL。NHL及LPD的診斷均依據(jù)WHO 2016年修訂的造血及淋巴組織惡性腫瘤診斷標準[6](WHO-2016標準)完善病理診斷及分型。所有患兒均接受全身增強CT或PET-CT檢查明確有無淋巴結(jié)腫大、肝脾大及其他結(jié)外部位受累。

1.3治療方案及療效評估 若明確為NHL或LPD，則根據(jù)病理類型采用不同的化療方案。HLH療效評估參照噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥診療建議[7]分為有效、疾病緩解、疾病活動及疾病復(fù)發(fā)；NHL及LPD的療效評估則參照兒童非霍奇金淋巴瘤診療建議(NHL-09方案)[8]分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無進展及進展。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料 6例患兒包括2例男性和4例女性，起病年齡37～210月，有4例發(fā)病年齡>5歲。起病時6例均持續(xù)高熱及脾大，5例淋巴結(jié)腫大，其中頸淋巴結(jié)腫大2例、PET-CT或增強CT提示腹腔淋巴結(jié)稍大3例。6例均全血細胞減少、鐵蛋白增加及骨髓有噬血現(xiàn)象，骨髓流式細胞術(shù)(FCM)檢查未見明顯免疫表型異常細胞，sCD25>44 000 U/mL。6例患兒中，5例鐵蛋白>1 000 mg/L，4例乳酸脫氫酶(LDH)≥正常上限3倍，4例纖維蛋白原<1.5 g/L、3例TG≥3 mmol/L及NK細胞比例低于正常值。5例患兒進行了NK細胞活性檢測，2例低于正常值。見表1。

表1 初始臨床資料

病例NK細胞活性鐵蛋白(mg/L)sCD25(U/mL)血EBV-PCR(copy/mL)腦脊液EBV-PCR(copy/mL)LDH(U/mL)117.84%1 578>44 0006.36×1041.89×1074 055212.12%1 919>44 0001.06×10501 726310.14%3 155>44 0003.97×107ND966417.52%641>44 00002.85×107784511.48%1 344>44 0006.42×1061.73×1041 3236ND1 134>44 0002.48×1051.40×104555

2.2治療及預(yù)后 1例患兒初診時無明顯淋巴結(jié)腫大，3例患兒腹腔淋巴結(jié)腫大但病情重故未做活檢，上述4例按照HLH-04方案治療2～8周均CR，但再次表現(xiàn)為HLH且頸淋巴結(jié)腫大，活檢確診NHL及LPD各2例。2例NHL中，EB病毒(EBV)陽性(EBV+)彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)和高增殖性的B細胞非霍奇金淋巴瘤(B-NHL)各1例，分別按照NHL-09方案[8]+美羅華、BFM-95方案[9]+美羅華化療達CR，均已停藥。2例LPD均為系統(tǒng)性EBV+LPD，其中T細胞LPD(T-LPD)及B細胞LPD(B-LPD)各1例，B-LPD患兒給予BFM-95方案1個療程達到CR，放棄治療2周后死亡；T-LPD患兒放棄治療2周后死亡。見表2。其余2例患兒初診即頸淋巴結(jié)腫大，活檢確診ALK陽性間變性大細胞淋巴瘤(ALCL)及EBV+T-LPD各1例。ALCL患兒接受NHL-09方案化療CR，已停藥；EBV+T-LPD患兒接受甲強龍+足葉乙苷化療2周達到PR，后因疾病進展死亡。隨訪至2020-06-30，3例EBV+LPD死亡，3例NHL生存。NHL患兒與EBV+LPD患兒的OS分別為(24.15±3.09)個月與(2.66±0.96)個月，NHL患兒生存時間明顯長于EBV+LPD患兒，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.024 6)。

表2 治療、診斷及轉(zhuǎn)歸

續(xù)表2 治療、診斷及轉(zhuǎn)歸

2.3二代測序結(jié)果 共5例患兒利用二代測序(NGS)技術(shù)完成全外顯子組(WES)測序[10]。4例患兒分別檢出了1～6種不同類型的致病基因，B-NHL及EBV-B-LPD患兒各1例檢出遺傳性腫瘤易感基因，見表3。

表3 全外顯子組測序結(jié)果

3 討 論

HLH是一組由于免疫異常導致的過度炎性反應(yīng)綜合征，本病起病急、進展快，若不能得到及時的診治可很快死亡[1]。根據(jù)病因及發(fā)病機制，HLH分為原發(fā)性HLH及繼發(fā)性HLH，前者是由于各種基因缺陷導致的遺傳性疾病，也稱為家族性HLH，一般認為兒童期多見[5]，后者則是在感染、腫瘤或風濕性疾病等基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)上，啟動免疫系統(tǒng)異?；罨鶎е碌姆磻?yīng)性疾病[2]。本課題組既往資料顯示，217例HLH患兒僅6例為淋巴瘤所致(2.76%)，兒童期LAH比例明顯低于成人[2,4]。但隨著對HLH尤其是LAH的重視，LAH比例似有逐漸增加趨勢。

本組患兒均以HLH為首發(fā)表現(xiàn)，實驗室檢查也符合HLH診斷標準[5]；患兒均最終確診為NHL或LPD，故LAH診斷明確。6例患兒中5例發(fā)病初期即有淋巴結(jié)腫大，但3例系腹腔淋巴結(jié)大且病情較重，未能及時進行淋巴結(jié)活檢確診。本組患兒骨髓細胞學、活檢及FCM均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，低于文獻報道的檢出率[4,11]，可能與本組患兒樣本量較少有關(guān)。本組患兒sCD25水平均顯著增加，sCD25對診斷LAH并無特異性；3例(50%)LDH顯著上升，因此，對淋巴結(jié)腫大尤其是伴LDH顯著增加的HLH患兒，若病情允許，應(yīng)積極進行病理檢查，盡早明確或排除惡性腫瘤。文獻報道成人期LAH通常繼發(fā)于T或NK細胞來源腫瘤[2,4]，本研究中B細胞及T細胞來源腫瘤各50%，可能與樣本量較少有關(guān)。但兒童與成人LAH基礎(chǔ)疾病是否存在差異，尚需要大樣本、多中心和較長時間隨訪才能得出準確的結(jié)論。

本研究的病例多數(shù)在血液、腦脊液或病理組織中檢測到EBV，提示EBV可能在淋巴細胞增殖及其介導的HLH發(fā)病及進展中起到重要的作用[12]。本研究中的患兒5例行WES測序，4例存在不同腫瘤致病基因突變，2例存在腫瘤遺傳易感基因，但病例數(shù)量太少，其臨床意義尚需進一步研究證實。

若不能得到及時治療，HLH患兒可短期內(nèi)死亡。因此，只要符合HLH標準，即使懷疑LAH，病理活檢后也應(yīng)盡早開始針對HLH的治療。確診惡性腫瘤再進行腫瘤相關(guān)治療，可減少疾病早期病死率[1,5]。成人期LAH多推薦化療CR后進行造血干細胞移植[1]，但本研究中的NHL患兒化療后均可生存，可能因為兒童與成人NHL發(fā)病機制及化療方案選擇存在一定差異。LPD所致的LAH目前尚無標準治療方案，本組3例LPD短期內(nèi)全部死亡，提示LPD治療難度高，可能需要個體化的治療方案，一旦病情好轉(zhuǎn)，盡早行造血干細胞移植可能會提高患者生存率[2,13]。

總之，本研究顯示，兒童期由于NHL及LPD等引起HLH并不少見，臨床上對于HLH在按照HLH-04方案治療的同時，需積極尋找病因。LAH患兒發(fā)病時往往由于病情過重和(或)缺乏腫大淋巴結(jié)，難以早期活檢確診。本研究中的5例患兒進行了WES測序，4例檢出腫瘤相關(guān)基因突變，理論上NHL或LPD患兒外周血存在循環(huán)腫瘤細胞及循環(huán)腫瘤DNA[14](ctDNA)，如果對于LAH患兒進行外周血ctDNA檢查，可能會早期確診基礎(chǔ)疾病和提高療效。NHL所導致的HLH預(yù)后較好，而LPD則預(yù)后很差，需要進一步研究尋找更合適的治療方案。