鐘小玲，舒 敏

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院感染兒科/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川成都 610041

流行性乙型腦炎(簡(jiǎn)稱乙型腦炎)，是由乙型腦炎病毒引起的一種由蚊蟲傳播的主要導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)病變的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病[1-2]。乙型腦炎主要在亞洲流行，農(nóng)村地區(qū)多見，主要患病人群為兒童，多在7、8月份發(fā)病[3]，乙型腦炎病死率較高。屎腸球菌已經(jīng)成為院內(nèi)感染的重要病原菌之一，但兒童乙型腦炎后繼發(fā)屎腸球菌腦膜炎在臨床上極少見?，F(xiàn)對(duì)1例乙型腦炎后繼發(fā)屎腸球菌腦膜炎患兒的診治過程進(jìn)行報(bào)道，并分析屎腸球菌對(duì)萬古霉素臨床治療無效的原因。

1 臨床資料

患兒，女，4歲，因反復(fù)發(fā)熱于7月17日就診?；純杭韧肌澳X炎”。個(gè)人史：患兒來自農(nóng)村，未接種乙型腦炎疫苗。入院查體生命體征平穩(wěn)。格拉斯哥評(píng)分7分，淺昏迷。雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約3 mm，右側(cè)直徑約2.5 mm，對(duì)光反射遲鈍。頸強(qiáng)直試驗(yàn)陽(yáng)性，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，右側(cè)巴氏征陰性，四肢肌力3級(jí)，肌張力正常。7月18日血清乙型腦炎病毒IgM抗體檢測(cè)為陰性，7月26日檢測(cè)為陽(yáng)性。多次血培養(yǎng)(7月18日、8月2日、8月13日)檢測(cè)均為陰性。7月24日行頭顱核磁共振(MRI)檢查，顯示雙側(cè)背側(cè)丘腦稍腫脹，有片狀異常信號(hào)灶，提示病毒性腦炎可能性大。血常規(guī)、肺炎支原體/衣原體核酸、呼吸道病毒七聯(lián)檢、單純皰疹病毒-IgM抗體等檢查未見異常。腦脊液檢查結(jié)果見表1，各指標(biāo)參考范圍：腦脊液有核細(xì)胞計(jì)數(shù)<15×106/L為漏出液,>15×106/L為滲出液；蛋白質(zhì)80～430 mg/L；糖2.8～4.5 mmol/L；氯化物120～130 mmol/L。

表1 患兒病程中不同時(shí)間腦脊液常規(guī)、生化檢查及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

結(jié)合患兒臨床癥狀、體征及個(gè)人史，考慮為顱內(nèi)感染，病毒感染可能性大，但不能完全排除細(xì)菌感染。入院后予頭孢曲松、阿昔洛韋抗感染治療，患兒入院后出現(xiàn)抽搐，有瞳孔不等大、血壓升高表現(xiàn)，考慮存在顱內(nèi)高壓，使用地塞米松抗炎，甘露醇降顱壓治療。明確為乙型腦炎后停用阿昔洛韋及頭孢曲松，治療10 d后患兒病情好轉(zhuǎn)。

入院后第12天患兒突發(fā)高熱，熱峰39.2 ℃，考慮繼發(fā)細(xì)菌感染可能，故拔除股靜脈置管并予頭孢哌酮/舒巴坦抗感染治療(7月28日至8月9日)，但療效欠佳?？紤]患兒住院時(shí)間長(zhǎng)，有股靜脈置管，且頭孢哌酮/舒巴坦療效欠佳，需警惕屎腸球菌、耐藥金黃色葡萄球菌感染可能，加用萬古霉素(10 mg/kg，每6小時(shí)給藥)抗感染治療12 d(8月3日至8月15日)，患兒體溫未恢復(fù)正常，治療效果不佳。檢測(cè)顯示萬古霉素血藥濃度為3.5 μg/mL，因條件有限，未檢測(cè)腦脊液藥物濃度。遂上調(diào)萬古霉素劑量(15 mg/kg，每6小時(shí)給藥)，并再次檢測(cè)萬古霉素血藥濃度，為8.5 μg/mL，患兒體溫仍未恢復(fù)。遂再次行腦脊液檢查(8月18日)，細(xì)菌培養(yǎng)顯示屎腸球菌陽(yáng)性，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺敏感。藥敏試驗(yàn)雖然顯示對(duì)萬古霉素敏感但臨床上使用萬古霉素治療無效，不能排除為耐萬古霉素屎腸球菌的可能，由于萬古霉素已調(diào)整至兒童用藥最大劑量，且萬古霉素耳、腎毒性大，故調(diào)整治療方案為利奈唑胺(10 mg/kg，每8小時(shí)給藥)聯(lián)合利福平(15 mg/kg，每天1次)抗感染治療。用藥5 d后患兒體溫正常，好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)口服利奈唑胺和利福平，總療程3周。出院后隨訪，患兒神志清楚，四肢肌力4級(jí)，血常規(guī)及腦脊液檢查結(jié)果無明顯異常。

2 討 論

乙型腦炎主要見于10歲以下兒童[3]，臨床上大多起病急，主要表現(xiàn)為高熱、頭痛、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征等，病情嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭[3]。血常規(guī)檢查中的白細(xì)胞總數(shù)常升高，以中性粒細(xì)胞增多為主[4]，腦脊液常呈無菌性腦膜炎改變。最常見的影像學(xué)改變部位為丘腦、基底節(jié)區(qū)及腦干核[5-6]，本病例符合。兒童屎腸球菌腦膜炎多發(fā)生于存在高危因素的兒童，屎腸球菌腦膜炎通常急性起病，以反復(fù)發(fā)熱為突出表現(xiàn)[7]，兒童屎腸球菌腦膜炎表現(xiàn)可不典型[8]，無腦膜刺激征、意識(shí)障礙等。

雖然本病例藥敏結(jié)果對(duì)萬古霉素敏感，但臨床上使用萬古霉素療效欠佳，分析原因：(1)萬古霉素血藥濃度不達(dá)標(biāo)；(2)即使血藥濃度達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，但是腦脊液中不能達(dá)到有效濃度；(3)系耐萬古霉素屎腸球菌感染，ZEANA等[9]報(bào)道了1例藥敏試驗(yàn)顯示為萬古霉素敏感屎腸球菌感染但萬古霉素治療無效的病例，最后考慮為耐萬古霉素屎腸球菌感染。因此，對(duì)于藥敏結(jié)果提示萬古霉素敏感，而臨床治療無效時(shí)，仍不能排除耐萬古霉素屎腸球菌感染的可能[10]。近年來，由于耐萬古霉素屎腸球菌的出現(xiàn)，兒童屎腸球菌腦膜炎的治療更加棘手，臨床上應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物使用的監(jiān)管，減少耐藥菌的發(fā)生。本病例最終采用利奈唑胺聯(lián)合利福平治愈，對(duì)臨床相關(guān)病例的診治具有借鑒意義。

本例患兒感染屎腸球菌的易感因素：(1)患兒為學(xué)齡前期兒童，年齡小，免疫力低下；(2)乙型腦炎病情重，免疫力進(jìn)一步下降；(3)患兒長(zhǎng)時(shí)間住院，期間安置股靜脈置管，增加了院內(nèi)感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；(4)患兒病程中長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物，導(dǎo)致菌群失調(diào)。由此可見，患兒住院時(shí)間長(zhǎng)，住院期間需進(jìn)行多項(xiàng)醫(yī)療操作，尤其是有創(chuàng)操作，加上廣譜抗菌藥物的使用，促成了醫(yī)院內(nèi)屎腸球菌的繼發(fā)感染。為降低乙型腦炎繼發(fā)細(xì)菌感染的病死率，臨床醫(yī)師應(yīng)高度警惕乙型腦炎繼發(fā)細(xì)菌感染的可能性。對(duì)于乙型腦炎恢復(fù)期患兒，再次出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱時(shí)，應(yīng)分析患兒是否存在院內(nèi)感染高危因素，及時(shí)完善血培養(yǎng)檢查的同時(shí)對(duì)腦脊液進(jìn)行病原學(xué)檢查，而且當(dāng)腦脊液細(xì)胞學(xué)不符合典型細(xì)菌性腦膜炎感染表現(xiàn)時(shí)，不能放松警惕，需積極追蹤病原學(xué)檢查結(jié)果明確病原體并進(jìn)行針對(duì)性治療。