楊宇萍，鄧姍

(1.黔東南苗族侗族自治州人民醫(yī)院婦科，黔東南州 556000；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，國家婦產(chǎn)疾病臨床研究中心，北京 100730)

病歷摘要

患者肖某，47歲，已婚，G1P1。因“發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤10余年，經(jīng)期延長2年”于2020年11月12日就診于北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌門診。

既往月經(jīng)規(guī)律，7 d/30 d，量中，無痛經(jīng)。2010年體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，單發(fā)，直徑約2 cm，無自覺癥狀，未定期體檢。近2年間斷出現(xiàn)經(jīng)期延長至12～13 d，量少淋漓，無經(jīng)量增多及周期紊亂；無腹痛、尿頻、便秘，無頭昏、乏力等癥狀。

入院婦科檢查：子宮增大如孕12周，雙附件區(qū)未觸及明顯包塊。經(jīng)陰道超聲示：子宮多發(fā)肌瘤(較大者7.0 cm×3.7 cm)，似多個(gè)融合，子宮內(nèi)膜1.1 cm。盆腔MRI示：右附件可見類圓形長T2信號(hào)影，大小約3.7 cm×3.3 cm(圖1A)，考慮右卵巢囊腺瘤可能；子宮形態(tài)飽滿，肌層及漿膜下可見多發(fā)類圓形等T1短T2信號(hào)，最大截面約7.1 cm×4.2 cm，DWI信號(hào)不高，內(nèi)膜無明顯增厚，結(jié)合帶完整(圖1B)，考慮多發(fā)子宮肌瘤(以6型為主，前壁下段可見一2～3 cm的4型肌瘤)。同期血清腫瘤標(biāo)志物：AFP、CA125、CA19-9、CEA、HE4均正常；卵巢惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(ROMA)指數(shù)17.3%(提示高風(fēng)險(xiǎn))。月經(jīng)第5天生殖激素水平：FSH 26.3 U/L、LH 8.01 U/L、P 4.49 nmol/L、E258.72 pmol/L、PRL 40.87 nmol/L、T 2.43 nmol/L。HGB 148 g/L。TCT、HPV均陰性。

A：橫斷面，右側(cè)卵巢腫瘤可見，呈囊性，邊界清楚(箭頭示)；B：矢狀面，子宮宮體形態(tài)大致正常，多發(fā)漿膜下肌瘤，前壁下段肌壁間肌瘤(箭頭示)對(duì)結(jié)合帶影響不大。圖1 MRI影像

患者雖無生育要求，但強(qiáng)烈要求保留子宮，而對(duì)于ROMA指數(shù)高風(fēng)險(xiǎn)顧慮較大，有意切除雙側(cè)附件。經(jīng)專業(yè)組討論，對(duì)于此圍絕經(jīng)期患者，可以接受其要求，擬擇期入院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)+雙附件切除術(shù)。

病例警示

一、ROMA指數(shù)的臨床價(jià)值

卵巢惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(ROMA)指數(shù)是結(jié)合CA125和HE4兩個(gè)腫瘤標(biāo)志物的檢測結(jié)果，并根據(jù)絕經(jīng)狀態(tài)運(yùn)用相應(yīng)計(jì)算方法解讀結(jié)果，預(yù)測卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)的一項(xiàng)指標(biāo)，絕經(jīng)前≥13.1%時(shí)為惡性腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)，絕經(jīng)后≥27.7%時(shí)為惡性腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前北京協(xié)和醫(yī)院采用瑞士羅氏公司(Roche Group)ROMA指數(shù)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，絕經(jīng)前≥11.4%為高風(fēng)險(xiǎn)，絕經(jīng)后≥29.9%為高風(fēng)險(xiǎn)[2]。

美國FDA于2011年批準(zhǔn)將ROMA指數(shù)用于女性附件包塊的惡性預(yù)測評(píng)估[3]。經(jīng)過十年來的臨床研究證實(shí)了此方法的可行性，目前在全球廣泛使用。綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)資料[4-7]，歸納其診斷性能相關(guān)指標(biāo)參見表1，支持使用ROMA指數(shù)改善臨床決策的價(jià)值，尤其是對(duì)于早期卵巢癌和絕經(jīng)后的患者。

表1 ROMA指數(shù)預(yù)測惡性卵巢腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的診斷性能指標(biāo)[4-7]

近年來有研究顯示，血清HE4敏感性及特異性均明顯優(yōu)于CA125，尤其對(duì)于早期卵巢癌和合并子宮內(nèi)膜異位癥的患者[8]。但HE4仍會(huì)受年齡、吸煙或使用避孕藥的影響，必要時(shí)需要校正。惡性危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分(RMI)雖在絕經(jīng)狀態(tài)和血清CA125水平基礎(chǔ)上又結(jié)合超聲、CT、MRI等影像學(xué)特征，但由于存在人為因素影響以及尚無標(biāo)準(zhǔn)化審核系統(tǒng)等緣故，RMI的可重復(fù)性和敏感性并不滿意。而CA125聯(lián)合HE4，其敏感性及特異性均已處于較高水平，再結(jié)合絕經(jīng)狀態(tài)計(jì)算出ROMA指數(shù)，可進(jìn)一步減少單一因素所導(dǎo)致的假陽性率，提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，ROMA指數(shù)作為客觀的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，具有更高的敏感性和診斷符合率，并且可以糾正由于吸煙或使用避孕藥引起的HE4變化，是目前診斷卵巢癌最有效的生物學(xué)診斷工具。結(jié)合該病例47歲，ROMA 17.3% 提示高風(fēng)險(xiǎn)，患者也有意切除雙側(cè)附件，有手術(shù)指征，選擇行雙側(cè)附件切除術(shù)，可早期明確病變性質(zhì)，并且避免日后因卵巢惡性腫瘤需再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

二、機(jī)會(huì)性子宮切除的利與弊

近年來研究證明，子宮不僅是一個(gè)生殖器官，還是內(nèi)分泌器官，能參與調(diào)節(jié)局部及全身的生理過程[9]。理論和臨床研究發(fā)現(xiàn)，子宮切除后易發(fā)生卵巢功能減退，約1/3的患者更年期綜合征的發(fā)生時(shí)間約提前2年，卵巢功能衰竭的年齡約提前4年[9-10]。子宮肌瘤是婦科最常見的需要手術(shù)治療的良性腫瘤，對(duì)于年輕、尚未完成生育、伴有癥狀的女性而言，保留子宮的肌瘤剔除術(shù)可作為首選治療方式。但近年來，越來越多已完成生育的女性，甚至圍絕經(jīng)期或已經(jīng)絕經(jīng)的女性，也有比較強(qiáng)烈和明確的保留子宮的意愿，也就對(duì)傳統(tǒng)的思維模式和處理決策帶來了沖擊。所以，應(yīng)該嚴(yán)格掌握子宮及卵巢切除的指征，將維護(hù)女性身心健康重視起來。然而，機(jī)會(huì)性子宮切除是否值得推行呢？總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)得出結(jié)論，保留子宮的“利與弊”往往是相對(duì)的，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.保留子宮對(duì)維護(hù)女性尊嚴(yán)有益。子宮特殊的“社會(huì)-性-心理”地位，在女性的整個(gè)生命周期中扮演著重要的角色。對(duì)于很多女性而言，決定是否行子宮切除手術(shù)確實(shí)是一個(gè)艱難的過程，需要經(jīng)歷無數(shù)次的心理斗爭，最終才能做出一個(gè)理性的選擇。值得注意的是，特別是那些合并有精神障礙性疾病、個(gè)性脆弱、過分焦慮的患者，術(shù)后更容易出現(xiàn)抑郁、焦慮、性功能減退等問題，因而對(duì)于此類患者，術(shù)前給予必要的心理疏導(dǎo)顯然是非常重要的[10]。

2.保留子宮有利于保持盆底支持結(jié)構(gòu)的完整。子宮切除術(shù)后可能導(dǎo)致盆腔器官脫垂，發(fā)生尿失禁、排便困難等癥狀。雖然對(duì)有正常解剖支持的女性實(shí)施子宮切除手術(shù)，將來發(fā)生脫垂的風(fēng)險(xiǎn)尚不明確，但因盆腔器官脫垂而行子宮切除手術(shù)，后續(xù)再發(fā)脫垂的風(fēng)險(xiǎn)最高[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，在行子宮切除術(shù)的同時(shí)對(duì)陰道斷端組織提供額外的支持，可以降低盆腔器官脫垂的復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率，但因增加了附加程序，圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加[12]。

3.大多數(shù)接受子宮切除術(shù)的患者稱婦科癥狀和性功能得到改善，且總體滿意度高。對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥的患者，保留子宮增加疼痛復(fù)發(fā)的可能性，反而影響性生活[13]。所以，對(duì)于原本合并嚴(yán)重疼痛等癥狀的患者而言，切除子宮使其從痛苦中解脫，可能有更好的術(shù)后體驗(yàn)(包括性生活方面)，而對(duì)于原本沒有顯著癥狀的子宮肌瘤患者而言，可能就是另外一種情況。也有一部分接受子宮切除手術(shù)的女性，可能會(huì)因?yàn)樽訉m陰道神經(jīng)叢的破壞、缺少宮頸粘液潤滑以及失去了宮頸的觸碰體驗(yàn)等因素，從而影響性喚起，導(dǎo)致性生活質(zhì)量下降，故而覺得自己遭受了損失[9]。

4.卵巢除了生殖功能以外，其內(nèi)分泌功能對(duì)于女性也非常重要。從保持卵巢血供角度而言，保留子宮避免了切斷子宮固有韌帶，其內(nèi)血流有利于維持卵巢功能。研究發(fā)現(xiàn)，接受了子宮切除手術(shù)的女性發(fā)生卵巢功能降低(定義為FSH≥40 U/L)的風(fēng)險(xiǎn)是具有完整子宮女性的近2倍；隨訪5年后發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)時(shí)間比未接受子宮切除手術(shù)的女性提前近4年[14-15]。

5.已有研究報(bào)道，子宮切除術(shù)與心血管疾病并發(fā)癥呈相關(guān)性，該風(fēng)險(xiǎn)升高獨(dú)立于卵巢切除術(shù)[16-17]。接受子宮切除的女性并發(fā)肥胖癥、高脂血癥、高血壓病、心律失常、冠狀動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)略微升高。這些影響在35歲或之前接受子宮切除手術(shù)的女性中尤為顯著，她們發(fā)生冠狀動(dòng)脈疾病和充血性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)分別是未切除子宮女性的2.5倍和4.6倍[18]。以此得知，心血管危險(xiǎn)因素的微小變化可能具有累積效應(yīng)，并且與年齡呈相關(guān)性，越早切除子宮，并發(fā)心血管及代謝疾病的風(fēng)險(xiǎn)越高。

世界各地每年都有很多女性因各種疾病需要接受子宮切除術(shù)，在權(quán)衡術(shù)式本身優(yōu)缺點(diǎn)的同時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的意愿與需求，最終給予其身心獲益最大的治療方案。以此為出發(fā)點(diǎn)，將為維護(hù)社會(huì)和諧、促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的良好發(fā)展起到重要的作用。