熊巍，廖莉婷，周遠征*，孫正怡，王含必，甄璟然，陶陶，王雪，桂婷，肖亞玲，鄧成艷，郁琦

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，國家婦產(chǎn)疾病臨床研究中心，北京 100730；2.欽州市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，欽州 535000)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種常見的婦科內(nèi)分泌疾病。根據(jù) 2003 年鹿特丹診斷標準，我國育齡期婦女的患病率為5.6%[1-2]?；加蠵COS的婦女常常合并不孕，由于其長期卵泡選擇障礙，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)成為有生育要求的PCOS患者的重要選擇。PCOS患者在進行IVF治療時，拮抗劑方案雖然是目前推薦的首選方案，但是促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)超長方案能對垂體降調(diào)節(jié)，可更好地改善盆腔環(huán)境和子宮內(nèi)膜容受性，可能更有利于胚胎著床，得到更高的臨床妊娠率，特別是對拮抗劑方案失敗的患者仍不失為一種優(yōu)選的治療方案[3]。目前，有關(guān)PCOS患者應(yīng)用超長方案的治療報道不多，探討該方案中應(yīng)用何種類型的促性腺激素藥物啟動卵巢刺激對妊娠結(jié)局的影響尚未見報道。使用高純度尿促性素(HP-HMG)聯(lián)合重組人促卵泡生成素(rFSH)進行卵巢刺激，可以同時補充FSH和LH，現(xiàn)已被用于輔助生殖技術(shù)來治療不孕患者[4]。本研究針對PCOS合并不孕患者在IVF超長方案治療中，比較HP-HMG聯(lián)合rFSH與單純rFSH進行卵巢刺激啟動對IVF治療妊娠結(jié)局的區(qū)別，以探究其在輔助生殖中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

選擇2017年10月至2019年9月在北京協(xié)和醫(yī)院生殖中心行IVF-ET治療的PCOS患者。PCOS診斷參照2003年美國生殖醫(yī)學(xué)會(American Society for Reproductive Medicine，ASRM) 及歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE) 在鹿特丹會議上推薦的診斷標準[5]。

納入標準：(1)年齡22～42歲；(2)符合PCOS診斷標準；(3)不孕癥(正常性生活，未避孕同房超過1年的不孕者)；(4)基礎(chǔ)FSH(bFSH)<10 U/L；(5)經(jīng)陰道超聲檢查、子宮輸卵管造影和宮腔鏡檢查證實子宮解剖形態(tài)正常，B超檢查無卵巢囊腫；(6)采用超長方案垂體降調(diào)節(jié)者；(7)男方精液常規(guī)檢查在卵巢刺激期間基本正常，或輕度少、弱精癥；(8)近一個周期未用過卵巢刺激藥物。排除標準：(1)高泌乳素血癥或其他顯著的全身性疾病(內(nèi)分泌或代謝異常)；(2)合并重要臟器功能不全者；(3)生殖系統(tǒng)腫瘤者；(4)輸卵管積水、免疫等因素致不孕者；(5)因糖尿病、心臟病等不宜妊娠者；(6)臨床資料不完整。

本研究共納入96例患者。應(yīng)用超長方案降調(diào)節(jié)，根據(jù)啟動藥物不同將患者分為兩組：應(yīng)用HP-HMG(賀美奇，75 U/L，輝凌制藥，德國)聯(lián)合rFSH(果納芬，75～225 U/L，默克雪蘭諾，意大利)為研究組(HP-HMG+rFSH組，49例)；單用rFSH(果納芬，150～300 U/L)啟動者為對照組(rFSH組，47例)。

二、研究方法

1.促排卵方案：所有患者均采用超長方案，在月經(jīng)第2天應(yīng)用GnRH-a長效制劑(達菲林，益普生，法國)3.75 mg降調(diào)節(jié)28～36 d。降調(diào)完成標準：血清E2≤146.4 pmol/L、子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm、卵泡直徑<10 mm。啟動日檢測血清FSH、LH、E2、T水平，并行經(jīng)陰道B超測量卵泡大小，啟動促性腺激素(Gn)分別用HP-HMG+rFSH或單用rFSH。使用Gn第5天超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，并檢測血清LH、E2水平，調(diào)整用藥的劑量，每1～2 d行超聲監(jiān)測卵泡大小并根據(jù)雌激素水平調(diào)整藥物用量。當(dāng)有2個以上優(yōu)勢卵泡直徑18 mm、平均每個優(yōu)勢卵泡E2水平為1 101 pmol/L左右時定為HCG日，注射絨促性素(HCG)250 μg，36 h后行常規(guī)取卵；取卵后第3天超聲引導(dǎo)下行卵裂期胚胎移植。

2.胚胎評估：取卵后第3天對胚胎評分，Ⅰ級：胚胎發(fā)育速度正常，胚泡均勻，數(shù)目相等，胞漿均勻，無空泡，碎片不超過5%；Ⅱ級：胚胎發(fā)育正常，卵裂球均勻或近似均勻，數(shù)目均勻或近似相等，細胞質(zhì)均勻，無空泡，碎片占5%～10%；Ⅲ級：胚胎發(fā)育速度大致正常，卵裂球不均勻/均勻，數(shù)目不均等/均等，細胞質(zhì)中有少量空泡，碎片少于15%；Ⅳ級：胚胎發(fā)育異常，胚泡不均勻，數(shù)目不均勻，細胞質(zhì)不均勻，大量液泡，碎片超過15%。有6～10個卵裂球、評分Ⅱ級以上者為優(yōu)質(zhì)胚胎。

3.妊娠判斷：移植后14～16 d檢測血β-HCG水平，β-HCG>5 U/L判斷為HCG陽性；移植后30 d行陰道B超檢查，可見孕囊者確定為臨床妊娠，包括宮內(nèi)妊娠和異位妊娠。

4.觀察指標：患者一般資料，包括年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕年限、啟動日生殖激素水平；促排卵情況，包括FSH用量、Gn天數(shù)、獲卵數(shù)、受精卵數(shù)、卵裂數(shù)、優(yōu)胚數(shù)等；妊娠結(jié)局，包括種植率、臨床妊娠率、異位妊娠率、早期流產(chǎn)率、活產(chǎn)率等。

受精率=受精卵數(shù)/獲卵總數(shù)×100%；卵裂率=卵裂胚胎數(shù)/受精卵數(shù)×100%；優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/總卵裂胚胎數(shù)×100%；種植率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；早產(chǎn)率=<37周活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率=<20周流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù))×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；持續(xù)妊娠率=孕周≥20周周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況比較

本研究納入96例患者，其中rFSH組47例，HP-HMG+rFSH組49例，僅選取第一次新鮮移植數(shù)據(jù)進行分析。兩組患者的年齡、BMI、不孕年限、啟動日生殖激素水平比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(-±s)

二、臨床治療指標

1.兩組患者藥物使用情況比較：rFSH組的FSH起始劑量顯著大于HP-HMG+rFSH組(P<0.05)，兩組間FSH總量、Gn使用天數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

2.兩組促排卵情況及實驗室指標比較：rFSH組獲卵數(shù)顯著大于HP-HMG+rFSH組(P<0.05)；兩組間MⅡ期卵母細胞數(shù)、受精卵數(shù)和受精率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。rFSH組的卵裂數(shù)顯著大于HP-HMG+rFSH組(P<0.05)，而優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率均顯著小于HP-HMG+rFSH組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者促排卵及實驗室指標比較[(-±s)，%]

3.兩組患者IVF-ET妊娠結(jié)局比較：HP-HMG+rFSH組的活產(chǎn)率(54.7%)顯著高于rFSH組(32.4%)(P<0.05)，rFSH組臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率，種植率均低于HP-HMG+rFSH組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。rFSH組預(yù)防OHSS周期取消率(21.3%)略高于HP-HMG+rFSH組(14.3%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組移植后中重度OHSS 發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局比較(%)

討 論

卵巢刺激是多囊卵巢患者輔助生殖過程中首要而關(guān)鍵的一步。目前，國外對PCOS的研究多集中在拮抗劑與短效激動劑的比較，而對長效激動劑特別是超長降調(diào)方案應(yīng)用相對較少[6]。PCOS患者由于體內(nèi)高LH和高雄激素使卵泡過早發(fā)生黃素化，較易閉鎖，而長效GnRH-a進行垂體降調(diào)節(jié)不易引起LH降調(diào)不全，并能夠明顯改善子宮內(nèi)膜的容受性[7]。許定飛等[3]報道應(yīng)用超長方案的PCOS患者，種植率和臨床妊娠率明顯高于拮抗劑方案。因此PCOS患者使用超長方案仍然有一定的臨床應(yīng)用價值。但需注意超長降調(diào)節(jié)方案不但會引起FSH的抑制，而且會使部分患者在卵巢刺激周期啟動時血清LH水平降低。LH在卵泡正常發(fā)育、排卵中扮演和FSH同等重要的作用。若LH水平過低，可能導(dǎo)致卵泡發(fā)育不均，卵巢反應(yīng)低下，卵母細胞質(zhì)量下降，子宮內(nèi)膜發(fā)育同步性欠佳，降低妊娠率，增加早期流產(chǎn)率[8-9]。龔斐等[10]的研究顯示，患者使用改良超長方案聯(lián)合rFSH和rLH刺激卵泡發(fā)育能獲得滿意降調(diào)節(jié)、提高卵母細胞質(zhì)量、提高臨床妊娠率、減少OHSS發(fā)生。但近來學(xué)術(shù)界在卵巢刺激過程中補充LH仍存有爭議。造成研究結(jié)果不一致的原因主要如下：(1)LH與FSH的比例似乎對結(jié)果有顯著影響，但LH與FSH的最佳比例尚未達成共識；(2)各種研究中補充的LH藥物類型各不相同。大多數(shù)研究主要比較的是rLH+rFSH和單用rFSH，或HMG與rFSH單獨比較[11-13]，目前還尚未發(fā)現(xiàn)在多囊卵巢患者中應(yīng)用HMG+rFSH與rFSH進行卵巢刺激的比較研究。HP-HMG以HCG的形式提供外源性LH活性，以1∶1比例提供FSH和LH[14]。HP-HMG中HCG能與LH受體結(jié)合時間較LH更長，且半衰期長于LH，作用時間也比LH更持久[15]。因此，我們的研究聚焦在卵巢刺激啟動時聯(lián)合使用HP-HMG+rFSH與單用rFSH對IVF結(jié)局影響的比較。

本研究發(fā)現(xiàn)，rFSH組的獲卵數(shù)顯著大于HP-HMG+rFSH組，但該組的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)并沒有隨之增多。相反，HP-HMG+rFSH組獲得優(yōu)質(zhì)胚胎的個數(shù)和比例反而優(yōu)于rFSH組。其可能的原因是rFSH比HP-HMG在促進獲卵數(shù)方面的效能更高，但卵母細胞數(shù)目的增加并不意味著一定可以轉(zhuǎn)化為優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目的增加。這與之前Li等[16]、Platteau等[17]報道基本相符。多囊卵巢患者卵巢刺激后卵母細胞成熟度可能并不盡如人意。卵母細胞質(zhì)量差，受精率低，流產(chǎn)率高仍然是PCOS患者在接受IVF治療時的主要問題[18]。Sunkara等[19]分析了400 135個IVF治療周期，發(fā)現(xiàn)獲卵數(shù)與活產(chǎn)率呈非線性關(guān)系，獲卵數(shù)超過合適范圍，活產(chǎn)率將明顯下降。Ji等[20]的研究也證實了這一觀點。提示我們，卵巢刺激的目標不應(yīng)因追求獲得卵母細胞數(shù)量的最大化，而忽視了卵母細胞的質(zhì)量及發(fā)育潛力。

Kollmann等[21]研究認為，HP-HMG在改善多囊卵巢患者的胚胎質(zhì)量、提高其持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率方面優(yōu)于rFSH。這可能與HP-HMG能降低胚胎碎片化有關(guān)。HMG有足夠的LH水平與FSH產(chǎn)生協(xié)同作用，促進卵丘顆粒細胞和卵母細胞漿發(fā)育，進而提高了卵母細胞的質(zhì)量和胚胎質(zhì)量[22]。另外，在卵巢刺激早期就開始添加HP-HMG可能會帶來其他獲益。在早期添加HCG一般需要在第6天才達到血漿穩(wěn)態(tài)，而與此同時特異性顆粒細胞受體也剛剛形成[23]，此時HCG可支持較大卵泡的生長并促進其成熟，因此能有利于卵泡的篩選，并促進卵泡發(fā)育，從而可增強卵巢反應(yīng)性并改善妊娠結(jié)局。最近的研究表明，卵巢刺激早期使用HP-HMG與活產(chǎn)率提高相關(guān)[24-27]。這可能也正是本研究中HP-HMG+rFSH組臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、種植率、活產(chǎn)率高于rFSH組的原因。本研究為補充外源性HP-HMG可能減少獲卵數(shù)但可提高卵母細胞質(zhì)量的理論提供了支持，同時也表明外源性LH活性在改善卵母細胞的質(zhì)量方面起著重要作用。

由于PCOS的病理生理和臨床特征，患者常表現(xiàn)為長期卵泡選擇障礙，募集的卵泡停滯在小竇卵泡階段，小卵泡不完全閉鎖[28]。PCOS患者的卵巢刺激的藥物閾值較窄，在卵巢刺激過程中很容易出現(xiàn)對刺激藥物的抵抗和/或過度反應(yīng)[21]。FSH劑量較小時常出現(xiàn)卵巢內(nèi)小卵泡的募集增加，小卵泡過多，而優(yōu)勢卵泡不足。一旦稍微超過臨界值，容易出現(xiàn)多個卵泡同時發(fā)育，雌激素濃度劇增發(fā)生OHSS等嚴重并發(fā)癥。與正常婦女相比，PCOS患者有更高的周期取消率[29]。同樣，本研究中rFSH組因存在OHSS風(fēng)險取消移植的患者比例高于HP-HMG+rFSH組，但由于樣本量較少，差異未達到統(tǒng)計學(xué)意義。有文獻提示，LH在早卵泡期減少小卵泡的募集，加強優(yōu)勢卵泡的選擇；在晚卵泡期促進大卵泡的發(fā)育，減少獲卵數(shù)，因此也降低了OHSS的風(fēng)險[30]。卵巢刺激周期中加入HP-HMG可提高LH活性。Turkcapar等[31]發(fā)現(xiàn)在對多囊卵巢患者的卵巢刺激過程中使用HMG能明顯降低OHSS的發(fā)生，這與我們的研究結(jié)果一致。由于對OHSS高風(fēng)險的患者采取了一些預(yù)防措施，包括取消移植、給予藥物治療等，因此在本研究中，兩組中重度OHSS的發(fā)生率相似。

綜上所述，PCOS患者使用rFSH獲得的卵母細胞數(shù)量多于使用HP-HMG+rFSH者，但HP-HMG+rFSH能改善胚胎質(zhì)量，提高活產(chǎn)率，還可能降低OHSS周期取消率。因此可推測，HP-HMG聯(lián)合rFSH的方案可能在超長方案降調(diào)節(jié)后改善PCOS患者的胚胎質(zhì)量，提高活產(chǎn)率。未來希望擴大樣本量進行設(shè)計嚴格的前瞻性多中心的研究，進一步確定其臨床應(yīng)用價值。