王永學(xué)，尹婕，鄧姍

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，國(guó)家婦產(chǎn)疾病臨床研究中心，北京 100730)

附件扭轉(zhuǎn)是指卵巢和(或)輸卵管沿骨盆漏斗韌帶及固有韌帶發(fā)生的扭轉(zhuǎn)，是育齡期婦女急性盆腔疼痛的第5大常見(jiàn)原因[1]。扭轉(zhuǎn)后由于靜脈回流和動(dòng)脈血流的中斷，可導(dǎo)致附件缺血壞死，使受累卵巢永久性喪失功能。附件扭轉(zhuǎn)是妊娠期少見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率在0.2%～3%之間[2-4]，妊娠和輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用是附件扭轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素[5-6]。因癥狀缺乏特異性，容易被誤診為其他急腹癥如急性闌尾炎、宮外孕等。附件扭轉(zhuǎn)的漏診不僅可能導(dǎo)致卵巢壞死，還可能影響到妊娠。關(guān)于妊娠期附件扭轉(zhuǎn)的研究相對(duì)較少，僅有病例報(bào)告或小規(guī)模的病例系列報(bào)道[6-9]，其處理缺乏明確的指南。本研究旨在報(bào)告北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科10年來(lái)妊娠期附件扭轉(zhuǎn)的診治經(jīng)驗(yàn)，以提高診斷和治療水平。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性收集2008年1月至2018年1月在北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)手術(shù)確診的妊娠期附件扭轉(zhuǎn)病例82例。未經(jīng)手術(shù)確診的可疑病例未納入本研究。

二、研究方法

從北京協(xié)和醫(yī)院病歷系統(tǒng)中回顧性收集手術(shù)確診的妊娠期附件扭轉(zhuǎn)患者的臨床、超聲、手術(shù)及病理資料。臨床資料包括患者的年齡、受孕方式、發(fā)病孕周、癥狀和體征等。手術(shù)資料包括從發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)入路、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥等。妊娠結(jié)局包括流產(chǎn)、活產(chǎn)、分娩孕周和新生兒體重。在我院分娩患者的妊娠結(jié)局從病歷中獲取，對(duì)在其他醫(yī)院分娩的患者進(jìn)行電話隨訪妊娠結(jié)局。

手術(shù)方式分為保守性手術(shù)和附件切除術(shù)。保守性手術(shù)包括囊腫復(fù)位+囊腫剔除、囊腫復(fù)位+囊腫穿刺、僅囊腫復(fù)位和僅輸卵管切除。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量用中位數(shù)(最小值～最大值)表示。組間連續(xù)數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般臨床特征

本研究共納入經(jīng)手術(shù)確診的妊娠期附件扭轉(zhuǎn)82例?；颊叩囊话闩R床特征見(jiàn)表1。

表1 患者的一般臨床特征(n=82)

患者的中位年齡為28歲(18～38歲)，發(fā)病時(shí)的中位孕周為11周(6～32周)。早、中、晚孕期均可發(fā)病，其中53例(64.6%)處于妊娠早期，21例(25.6%)發(fā)生在妊娠中期，8例(9.8%)在妊娠晚期。有7例(8.5%)患者通過(guò)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)妊娠。所有患者均主訴急性下腹痛，50例(61.0%)患者伴有惡心和嘔吐，僅有3例(3.7%)患者有發(fā)熱。

二、超聲檢查結(jié)果

所有患者均接受了超聲檢查，除2例患者外均發(fā)現(xiàn)存在盆腔包塊(97.6%)。盆腔包塊最大經(jīng)線的中位數(shù)為7 cm(4～14 cm)。大多數(shù)附件包塊為單房性囊腫(52/80，65.0%)，包塊多為無(wú)回聲(68/80，85.0%)。48例患者進(jìn)行了多普勒血流檢查，有30例(62.5%)無(wú)血流信號(hào)。

三、治療

63例患者(76.8%)進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)，19例(23.2%)接受了開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡組患者中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的病例。腹腔鏡組患者的中位孕周為10周(6～28周)，開(kāi)腹組患者的中位孕周為26周(8～31周)，開(kāi)腹組中位孕周顯著大于腹腔鏡組(P<0.001)。在妊娠早期進(jìn)行手術(shù)的患者在術(shù)后給以黃體酮口服至孕12周。

從發(fā)病到手術(shù)的中位間隔時(shí)間為14 h(4～192 h)。有3例患者因懷疑闌尾炎而接受剖腹探查手術(shù)。2例(2.4%)患者僅為輸卵管扭轉(zhuǎn)。

53例(64.6%)患者接受了保守性手術(shù)，其中48例(90.1%)患者接受了囊腫復(fù)位+囊腫剔除，1例患者僅進(jìn)行了囊腫復(fù)位，2例患者接受了囊腫復(fù)位+囊腫穿刺，2例患者僅接受了輸卵管切除術(shù)。29例(35.4%)患者接受了單側(cè)附件切除術(shù)。進(jìn)行附件切除的原因?yàn)閺?fù)位前后卵巢顏色無(wú)改變，仍為紫黑色?；颊叩氖中g(shù)情況見(jiàn)表2。

表2 患者手術(shù)情況(n=82)

四、術(shù)后病理

79例患者有病理學(xué)報(bào)告。僅1例(1.3%)為惡性(透明細(xì)胞癌)，其余78例均為良性，包括黃體囊腫35例(44.3%)、漿液性囊腺瘤14例(17.7%)、成熟性畸胎瘤14例(17.7%)、濾泡囊腫8例(10.1%)、輸卵管系膜囊腫5例(6.3%)、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫1例(1.3%)、粘液性囊腺瘤1例(1.3%)。

五、結(jié)局

術(shù)后患者均恢復(fù)良好，未發(fā)生血栓事件、感染和自然流產(chǎn)。在后續(xù)妊娠至分娩期間無(wú)出現(xiàn)附件扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)病例。7例(8.5%)患者要求在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠，其中保守手術(shù)組5例、附件切除組2例。其他75例(91.5%)患者繼續(xù)妊娠。1例在妊娠8周時(shí)接受附件切除術(shù)的患者，在妊娠25周時(shí)發(fā)生胎死宮內(nèi)；71例患者(94.7%)孕足月分娩健康的嬰兒，3例(4.0%)患者早產(chǎn)。所有新生兒在出院前均無(wú)異常。

討 論

因妊娠期附件扭轉(zhuǎn)發(fā)病率低，而且癥狀和體征缺乏特異性，其準(zhǔn)確診斷具有挑戰(zhàn)性。大多數(shù)病例發(fā)生在妊娠早期，但仍有約10%發(fā)生在晚孕期[9-10]。幾乎所有患者都是因?yàn)榧毙曰騺喖毙缘母雇炊痹\就診[4]；惡心、嘔吐是另一常見(jiàn)癥狀，發(fā)生率高達(dá)70%[2，5-6]。附件扭轉(zhuǎn)可被誤診為其他引起下腹痛的疾病，如闌尾炎、泌尿系結(jié)石等[11]。本研究中有3例患者因懷疑闌尾炎而行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為附件扭轉(zhuǎn)。

超聲檢查是評(píng)估妊娠期急性腹痛最常用的方法。彩色多普勒血流檢查可以改善附件扭轉(zhuǎn)的術(shù)前診斷。然而，一些研究表明，多普勒血流信號(hào)的假陰性率很高。Smorgick等[7]報(bào)道在60%的妊娠期附件扭轉(zhuǎn)病例中發(fā)現(xiàn)正常的多普勒血流。Hasson等[6]報(bào)道僅有39%的妊娠期附件扭轉(zhuǎn)病例在多普勒檢查中無(wú)血流信號(hào)。本研究中，37.5%的患者多普勒血流信號(hào)正常。假陰性率較高的原因可能是血管扭轉(zhuǎn)的嚴(yán)重程度取決于扭轉(zhuǎn)的圈數(shù)、緊度和扭轉(zhuǎn)的時(shí)間，可引起部分或完全的血管阻塞。此外，增大的子宮會(huì)遮擋腫物，從而使腫塊不能被發(fā)現(xiàn)，這可能導(dǎo)致延遲診斷。在我們的研究中，有2例患者由于子宮增大，超聲檢查未能發(fā)現(xiàn)腫物。有研究表明MRI可用于妊娠期急性腹痛的初步評(píng)估，特別是當(dāng)不能排除闌尾炎而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)[12]。因此，不應(yīng)僅根據(jù)超聲檢查的發(fā)現(xiàn)來(lái)決定是否進(jìn)行手術(shù)，而應(yīng)根據(jù)臨床上對(duì)附件扭轉(zhuǎn)的懷疑來(lái)決定。

腹腔鏡是治療非妊娠期附件扭轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)入路[13]，也是妊娠期附件扭轉(zhuǎn)手術(shù)治療的一種安全方式。Daykan等[3]的研究納入85例妊娠期附件扭轉(zhuǎn)患者，其中78例(91.7%)患者接受了腹腔鏡手術(shù)治療。2011年，美國(guó)胃腸和內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)指出，腹腔鏡檢查可以在妊娠的任何時(shí)期內(nèi)安全進(jìn)行，建議用于附件扭轉(zhuǎn)的診斷和治療[14]。醫(yī)生的臨床技能是決定手術(shù)路徑的重要因素。腹腔鏡檢查可以由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在孕晚期進(jìn)行。Chohan等[15]成功為一名妊娠35周輸卵管扭轉(zhuǎn)的婦女進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)。研究證實(shí)，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)不影響產(chǎn)科結(jié)局，也不增加血栓栓塞事件、感染和自然流產(chǎn)等并發(fā)癥。

與非妊娠期附件扭轉(zhuǎn)患者相比，妊娠期患者更傾向于接受保守性手術(shù)治療。以往的研究表明，30%～100%的患者接受了保守性手術(shù)治療，僅行囊腫復(fù)位是最常見(jiàn)的手術(shù)[4，6-7，10]。但僅行囊腫復(fù)位在后續(xù)妊娠中扭轉(zhuǎn)的復(fù)發(fā)率較高。Hasson等[6]報(bào)道，只接受囊腫復(fù)位術(shù)的患者在同一妊娠期附件扭轉(zhuǎn)的復(fù)發(fā)率為19.5%；Pansky等[16]發(fā)現(xiàn)，僅進(jìn)行囊腫復(fù)位患者的復(fù)發(fā)率為20%，而進(jìn)行囊腫剔除或附件切除術(shù)的患者沒(méi)有復(fù)發(fā)。囊腫剔除可能消除了復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，但扭轉(zhuǎn)后腫物水腫且質(zhì)地脆，會(huì)給囊腫剔除帶來(lái)困難。由于大多數(shù)病例是良性的，在這種情況下對(duì)大的囊腫可以安全地進(jìn)行復(fù)位和穿刺引流。

與既往研究相比，本研究中有更多的患者(35.4%，29/82)接受了附件切除術(shù)。進(jìn)行附件切除的決定是由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)復(fù)位前后附件顏色的變化做出的。但有研究證明，根據(jù)顏色來(lái)判斷卵巢的活性并不準(zhǔn)確[17-19]。Parelkar等[19]介紹了12例附件扭轉(zhuǎn)患者的病例，雖然在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)10例患者卵巢外觀嚴(yán)重缺血，但所有患者均進(jìn)行了囊腫的復(fù)位而未行附件切除，隨訪超聲檢查顯示除1例外所有卵巢均有卵泡發(fā)育。因此，手術(shù)中應(yīng)盡可能地保留患者的卵巢功能，不能僅根據(jù)顏色來(lái)決定是否切除卵巢。

妊娠期附件扭轉(zhuǎn)經(jīng)過(guò)積極治療后妊娠結(jié)局良好。在我們的研究中，手術(shù)后沒(méi)有發(fā)生自然流產(chǎn)。1例患者在妊娠25周時(shí)發(fā)生胎兒宮內(nèi)死亡，這與手術(shù)沒(méi)有相關(guān)性。Daykan等[3]等報(bào)道術(shù)后總體自然流產(chǎn)率為3.5%，但在其研究中流產(chǎn)病例均發(fā)生在術(shù)后2周以上，故認(rèn)為與手術(shù)無(wú)關(guān)。

總之，附件扭轉(zhuǎn)是一種少見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥。以急性下腹痛、盆腔包塊、惡心嘔吐為主要癥狀。超聲檢查是最常用的方法，但存在一定的假陰性率，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀盡快決定是否手術(shù)。腹腔鏡是診斷和治療附件扭轉(zhuǎn)的安全方法。保守性手術(shù)包括囊腫剔除和穿刺引流術(shù)，不僅可以保留卵巢功能而且可以降低復(fù)發(fā)率。