朱金改，陳玉林，余章斌，陳小慧，姜承耀

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院(南京市婦幼保健院)兒科，南京 210004)

隨著輔助生殖技術(shù)的快速發(fā)展與進(jìn)步，雙胎妊娠的數(shù)量逐漸增加。雙胎妊娠屬于一種高危妊娠，與單胎妊娠相比，更易發(fā)生圍產(chǎn)期并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、產(chǎn)后出血等，而母親圍產(chǎn)期并發(fā)癥與多種新生兒并發(fā)癥，如新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合癥、早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷等疾病密切相關(guān)[1-2]。本研究回顧性分析2010～2019年近10年間于南京市婦幼保健院分娩的雙胎妊娠母親圍產(chǎn)期并發(fā)癥的變化，為臨床更好地管理雙胎妊娠提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性收集2010年1月1日至2019年12月31日在南京市婦幼保健院住院分娩的雙胎妊娠病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：分娩孕周>22周。排除標(biāo)準(zhǔn)：未住院分娩的雙胎妊娠母親。

本研究獲得南京市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(寧婦倫字2020KY-046號(hào))。

二、研究方法

1.資料收集：查閱電子病歷，收集孕產(chǎn)婦的一般情況和圍產(chǎn)期相關(guān)并發(fā)癥。一般情況包括孕產(chǎn)婦年齡、受孕方式、孕次、產(chǎn)次、分娩孕周；圍產(chǎn)期相關(guān)并發(fā)癥包括妊娠期高血壓、子癇前期、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、產(chǎn)后出血。

2.分析內(nèi)容：分析雙胎妊娠產(chǎn)婦一般情況，包括年齡變化趨勢(shì)、高齡產(chǎn)婦占比、高齡初產(chǎn)占比、不同受孕方式占比、不同出生孕周占比、早產(chǎn)發(fā)生率。分析圍產(chǎn)期相關(guān)并發(fā)癥占比及變化趨勢(shì)。

三、相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究中所涉及的婦產(chǎn)科疾病如妊娠期高血壓、子癇前期、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、產(chǎn)后出血等的診斷均參考第九版婦產(chǎn)科學(xué)[3]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、近10年雙胎妊娠數(shù)量

研究期間，檢索病例共收集雙胎妊娠孕產(chǎn)婦4 915例，雙胎妊娠數(shù)從2010年的216例增加到2019年的611例，呈上升趨勢(shì)(圖1)。

IVF：體外授精-胚胎移植；OART：人工授精或促排卵；SC：自然受孕圖1 2010～2019年雙胎孕產(chǎn)婦例數(shù)及受孕方式占比年度趨勢(shì)

二、受孕方式的變化

雙胎受孕方式包括自然受孕和輔助生殖(包括IVF、OART)。輔助生殖雙胎比例從2010年的34.3%上升到2019年的60.9%，呈逐年上升趨勢(shì)，與雙胎妊娠的增加趨勢(shì)相同(圖1)。

三、孕產(chǎn)婦一般情況的變化

雙胎孕產(chǎn)婦的平均年齡為(29.95±4.20)歲(18～50歲)，呈逐年緩慢增加趨勢(shì)，從2010年的(29.16±4.32)歲(19～47歲)上升至2019年的(30.61±4.12)歲(18～50歲)；高齡雙胎孕產(chǎn)婦占比平均13.9%，呈逐年上升趨勢(shì)，從2010年的8.3%上升至2019年的16.2%。大部分雙胎妊娠產(chǎn)婦為初產(chǎn)婦(83.3%，4 092例)，其中G1P0占53.7%(2 639例)、GxP0占29.6%(1 453例)；高齡初產(chǎn)雙胎占比平均8.2%(403例)，同樣高齡初產(chǎn)雙胎占比每年也呈上升趨勢(shì)(圖2)。

圖2 2010～2019年雙胎高齡產(chǎn)婦及高齡初產(chǎn)占比年度趨勢(shì)

四、圍產(chǎn)期并發(fā)癥的變化

本研究主要對(duì)雙胎孕產(chǎn)婦妊娠期高血壓相關(guān)疾病(妊娠期高血壓、子癇前期)、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、產(chǎn)后出血的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示：近10年間，雙胎孕產(chǎn)婦妊娠期高血壓/子癇前期、妊娠期糖尿病的發(fā)生率總體呈上升趨勢(shì)，而妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥和產(chǎn)后出血的發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)(圖3)。

圖3 2010～2019年雙胎妊娠圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率年度趨勢(shì)

五、分娩孕周的變化

在研究的10年間，雙胎分娩孕周主要集中在34～38+6周，有上升趨勢(shì)；變化趨勢(shì)最明顯的是22～27+6周和≥39周分娩，均呈下降趨勢(shì)，其中22～27+6周的占比從2010年的7.9%下降至2019年的1.8%，≥39周的占比則從4.6%下降到0.2%(圖4)。

圖4 2010～2019年雙胎妊娠分娩孕周占比年度趨勢(shì)

雙胎的早產(chǎn)(分娩孕周<37周)發(fā)生率平均為49.9%(44.0%～55.3%)，總體年度趨勢(shì)變化不大(圖5)。

圖5 2010～2019年雙胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生率年度趨勢(shì)

討 論

近30年來，全球雙胎妊娠的發(fā)生率明顯增加[4-6]。本研究中南京市婦幼保健院住院分娩的雙胎妊娠數(shù)從2010年的216例增加到2019年的611例，呈上升趨勢(shì)。

研究表明，雙胎發(fā)生率增加與孕婦年齡的增長(zhǎng)及輔助生殖技術(shù)的迅速發(fā)展密切相關(guān)[7]。在輔助生殖實(shí)施過程中多使用促排卵藥物，且由于家長(zhǎng)對(duì)成功妊娠的高期望及輔助生殖技術(shù)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增加，為提高輔助生殖成功率，在胚胎移植時(shí)往往同時(shí)移植兩枚或三枚胚胎，因此輔助生殖所致雙胎總量及比例明顯增加。2015年美國輔助生殖中雙胎發(fā)生率高達(dá)35.3%，而自然受孕雙胎發(fā)生率僅為3.4%[8]。本院近10年間輔助生殖雙胎比例從2010年的34.3%上升到2019年的60.9%，同樣支持“雙胎妊娠的增加與輔助生殖技術(shù)的使用密切相關(guān)”的結(jié)論。

隨著教育水平的提高、生活理念的改變及社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，我國晚婚晚育婦女越來越多，而高齡孕產(chǎn)婦增加了圍產(chǎn)期相關(guān)疾病的危險(xiǎn)。本研究中，雙胎孕產(chǎn)婦的年齡呈上升趨勢(shì)，2010～2019年間雙胎孕產(chǎn)婦平均年齡上升了1.5歲，這種上升趨勢(shì)同樣表現(xiàn)在雙胎高齡孕產(chǎn)婦比例、高齡初產(chǎn)比例的增加。我國在2015年10月全面放開二胎政策，也增加了高齡孕產(chǎn)婦的比例。本研究中2016年雙胎數(shù)量達(dá)最高峰637例，2017年雙胎高齡孕產(chǎn)婦比例達(dá)最高17.0%。大部分雙胎妊娠孕產(chǎn)婦為初產(chǎn)婦，本研究中雙胎初產(chǎn)婦比例高達(dá)83.3%，與國內(nèi)外的報(bào)道[6，9]相一致。

雙胎妊娠顯著增加孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率[10]，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期膽汁淤積癥、貧血、胎膜早破、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)等。高齡(≥40歲)、孕前糖尿病、肥胖、原有血管疾病、多胎妊娠、輔助生殖等是妊娠期高血壓疾病發(fā)生的高危因素[11-13]。本研究中，在2010～2019年間，雙胎孕產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率整體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，從2010年的12.5%上升至2019年的16.5%，這種上升可能與高齡、輔助生殖比例增加有關(guān)。妊娠期糖尿病的發(fā)生率在全球范圍內(nèi)均在上升[14-15]，這種上升在雙胎妊娠中尤為明顯，可能是由于對(duì)高危妊娠進(jìn)行了細(xì)致的檢查，與雙胎孕產(chǎn)婦的高齡和肥胖也有關(guān)系。本研究中，雙胎孕產(chǎn)婦妊娠期糖尿病發(fā)生率上升明顯，從2010年的10.2%上升至2019年的27.8%；相反，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥及產(chǎn)后出血發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，這可能得益于醫(yī)患雙方的重視和醫(yī)護(hù)水平的提升。由于肝臟激素水平負(fù)擔(dān)增加，雙胎妊娠孕產(chǎn)婦更容易發(fā)生肝內(nèi)膽汁淤積癥[16]。高水平的膽汁酸增加了胎兒宮內(nèi)死亡的危險(xiǎn)，且更為嚴(yán)重的是這種宮內(nèi)死亡是突然發(fā)生、不可預(yù)測(cè)的，故妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的預(yù)防尤為重要。據(jù)調(diào)查研究顯示，針對(duì)性地選擇合適的護(hù)理干預(yù)措施可以降低妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的發(fā)病率[17-18]。產(chǎn)后出血是常見而又嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥之一，是產(chǎn)婦死亡的首要原因。近年來，隨著醫(yī)療水平、護(hù)理質(zhì)量的不斷改進(jìn)，產(chǎn)后出血發(fā)生率及孕產(chǎn)婦的死亡率在逐年下降，但仍需重視[19]。

雙胎妊娠的分娩時(shí)機(jī)一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)，且國內(nèi)外的意見不統(tǒng)一。2011年英國國家臨床優(yōu)化研究所臨床指南推薦非復(fù)雜性雙胎妊娠(無并發(fā)癥及合并癥的雙胎妊娠)中雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎(Dichorionic diamniotic twin pregnancy，DCDA)和單絨毛膜雙羊膜囊雙胎(Monochorionic diamniotic twin pregnancy，MCDA)的最佳分娩孕周分別是37和36周[20]；2014年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)臨床指南推薦非復(fù)雜性雙胎妊娠中DCDA和MCDA的最佳分娩孕周分別是38周和34～37+6周[21]；2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)胎兒醫(yī)學(xué)學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組建議無合并癥和并發(fā)癥的DCDA雙胎可期待至38周時(shí)分娩，而MCDA雙胎可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下至37周分娩(推薦等級(jí)B)[22]。本研究中雙胎分娩孕周主要集中在34～38+6周，且呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，而大胎齡(≥39周)分娩呈下降趨勢(shì)，變化規(guī)律符合國內(nèi)外指南；雙胎早產(chǎn)發(fā)生率(分娩孕周<37周)變化趨勢(shì)不明顯(44.0%～55.3%，平均約49.9%)，但明顯高于單胎[6]，故應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)雙胎妊娠產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，減少早產(chǎn)發(fā)生。

綜上所述，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展及婦女生育的推遲，本院近10年雙胎妊娠數(shù)量逐年增加；妊娠期高血壓/子癇前期、妊娠期糖尿病的發(fā)生率有上升趨勢(shì)；較驚喜的是，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥及產(chǎn)后出血的發(fā)生率呈下降趨勢(shì)。雙胎早產(chǎn)發(fā)生率較高，我們應(yīng)采取主動(dòng)干預(yù)措施降低雙胎妊娠圍產(chǎn)期并發(fā)癥，特別是妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病及早產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，以進(jìn)一步改善雙胎妊娠的管理和結(jié)局。

本研究尚存在不足之處：數(shù)據(jù)來源于單一醫(yī)院；不包括孕周<22周前流產(chǎn)的雙胎孕婦人群；為回顧性收集數(shù)據(jù)，雙胎妊娠的絨毛膜性質(zhì)相關(guān)數(shù)據(jù)缺失較多，我們無法統(tǒng)計(jì)。因此，建立雙胎妊娠數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行前瞻性的雙胎妊娠隊(duì)列研究具有重要意義。