王昭茜 仇雨臨

一、引言

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出了“堅(jiān)持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系”的醫(yī)療保障深化改革的指導(dǎo)思想和發(fā)展目標(biāo)，以及“應(yīng)保盡?！薄盎踞t(yī)療保障依法覆蓋全民”的基本原則。2011年以來，我國實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋，但現(xiàn)有研究通過一些大型微觀調(diào)查數(shù)據(jù)庫的分析，發(fā)現(xiàn)即使基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了制度全覆蓋，但仍有部分群體未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且在不同地區(qū)、不同人群、不同制度中的分布具有差異性。例如中國健康與營養(yǎng)調(diào)查(CHNS)2011年樣本中，50%參加了“新農(nóng)合”，17%參加了“城居?！保?2%參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，3%為公費(fèi)醫(yī)療(1)封進(jìn)、余央央、樓平易：《醫(yī)療需求與中國醫(yī)療費(fèi)用增長——基于城鄉(xiāng)老年醫(yī)療支出差異的視角》，《中國社會(huì)科學(xué)》2015年第3期。；2011—2012年兩次全國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)表明我國流動(dòng)人口的醫(yī)保參保率約為69%，其城鎮(zhèn)醫(yī)保參保率約為26%(2)劉志軍、王宏：《流動(dòng)人口醫(yī)保參保率影響因素研究——基于全國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析》，《浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(人文社會(huì)科學(xué)版)》2014年第5期。；中國綜合社會(huì)調(diào)查(CGSS)2012年樣本中有將近10%的農(nóng)村居民未參與到醫(yī)療保險(xiǎn)中(3)龍翠紅、易承志：《政府信任與社會(huì)資本對農(nóng)民醫(yī)保參與的影響——基于CGSS2012數(shù)據(jù)的實(shí)證分析》，《華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)(人文社會(huì)科學(xué)版)》2016年第6期。；2011和2013年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)樣本中只有極少數(shù)的省份能實(shí)現(xiàn)100%覆蓋，另有部分省份參保率不到95%，各省樣本人群的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保率也存在較大差異(4)謝予昭、顧昕：《中老年人群在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的逆向選擇行為及其影響因素》，《保險(xiǎn)研究》2018年第7期。；中國家庭追蹤調(diào)查(CFPS)2016年樣本中有約7%的成年人沒有被醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋(5)駱為祥：《中國成年人醫(yī)療保險(xiǎn)未參保狀況及影響因素研究》，《社會(huì)保障評論》2019年第1期。。

全民醫(yī)保下部分人群沒有被覆蓋是研究共識，但沒有覆蓋的群體又可以細(xì)分為持續(xù)不參保和參保中斷(即前一年有醫(yī)保第二年沒有醫(yī)保)，現(xiàn)有研究關(guān)注于當(dāng)期時(shí)點(diǎn)上的參?，F(xiàn)象，卻沒有細(xì)分具體的類別，缺乏對參保行為的動(dòng)態(tài)性關(guān)注，即參保質(zhì)量，包括實(shí)際的參保行為是否連續(xù)、是否會(huì)中斷參保等。而實(shí)際中的確存在參保的穩(wěn)定性不足，表現(xiàn)在本年度的參保人在下一年度會(huì)選擇從原有制度中退出(6)仇雨臨、王昭茜：《從有到優(yōu):醫(yī)療保障制度高質(zhì)量發(fā)展內(nèi)涵與路徑》，《華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》，2020年第4期。。參保的穩(wěn)定性(持續(xù)參?；蛲顺霰ｋU(xiǎn))更有助于表明個(gè)體對制度的選擇性，從而為理解制度設(shè)計(jì)對參保者的吸引力、個(gè)體的逆向選擇行為提供另一種分析角度。此外，現(xiàn)有研究有部分涉及到居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的持續(xù)參保意愿、參保忠誠度等話題(7)吳玉鋒、周嘉星、伍勇：《期望確認(rèn)度與城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)制度忠誠度關(guān)系實(shí)證研究》，《西北大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2018年第6期。(8)吳玉鋒、周明：《農(nóng)民對新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)忠誠度影響因素實(shí)證研究》，《西北大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2014年第4期。(9)薛惠元：《新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)農(nóng)民繳費(fèi)意愿的可持續(xù)性分析》，《西北人口》2014年第2期。(10)姚?。骸独硇赃x擇、外部激勵(lì)與新農(nóng)保連續(xù)性參?！谒氖〉恼{(diào)查》，《中國人口科學(xué)》2015年第4期。，而養(yǎng)老保險(xiǎn)是長期累計(jì)參保，醫(yī)療保險(xiǎn)尤其居民醫(yī)療保險(xiǎn)是年度參保，相比養(yǎng)老保險(xiǎn)，其年度的動(dòng)態(tài)性、選擇性更強(qiáng)，不連續(xù)參保發(fā)生的概率會(huì)更大。

因此，在“建立覆蓋全民的醫(yī)療保障體系”“全面小康一個(gè)都不能少”的政策議題下，在世界衛(wèi)生組織“邁向健康保險(xiǎn)全民覆蓋”(11)世界衛(wèi)生組織：《初級衛(wèi)生保?。哼^去重要現(xiàn)在更重要》，2008年。的發(fā)展倡議下，要實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保、保障全民，不僅需要關(guān)注年度參保，還需要關(guān)注參保的連續(xù)性和穩(wěn)定性?；诖耍疚牧⒆阌诨踞t(yī)保全民覆蓋的政策議題和在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的實(shí)踐困境，關(guān)注于全民醫(yī)保下的不連續(xù)參保行為，具體探究這一現(xiàn)象的實(shí)際分布與影響因素，分析其背后反映了怎樣的選擇邏輯、政策機(jī)制設(shè)計(jì)上的漏洞以及可能的不合理因素，進(jìn)而為強(qiáng)化基本醫(yī)保的激勵(lì)機(jī)制、激發(fā)政策信賴，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保從全民覆蓋到全民穩(wěn)定覆蓋，實(shí)現(xiàn)更加公平可持續(xù)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供參考。即誰在中斷參保，為什么會(huì)中斷參保，如何化解中斷參保，最終指向全民醫(yī)保穩(wěn)定覆蓋。

二、文獻(xiàn)綜述與研究假設(shè)

針對部分群體沒有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)象，相關(guān)研究圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)中的逆向選擇問題、基本醫(yī)保制度本身的設(shè)計(jì)等方面，探討了個(gè)體參保行為的影響因素，本文的研究假設(shè)也從個(gè)體的選擇和制度的設(shè)計(jì)兩方面展開。

一方面，逆向選擇是健康保險(xiǎn)中普遍存在的選擇性現(xiàn)象，是個(gè)體參保決策的一個(gè)重要解釋因素。逆向選擇是指由于事前的信息不對稱，保險(xiǎn)參保人多是高風(fēng)險(xiǎn)人群，低風(fēng)險(xiǎn)人群參保比例相對較低。尤其是在自愿參加原則下，投保者擁有自由選擇權(quán)，由于不同人群存在不同的疾病風(fēng)險(xiǎn)，因此不存在所有投保者訂立同一保險(xiǎn)合約的混同均衡，“逆向選擇”問題的出現(xiàn)就在所難免(12)朱信凱、彭廷軍：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的“逆向選擇”問題:理論研究與實(shí)證分析》，《管理世界》2009年第1期?！，F(xiàn)有研究表明新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普遍存在逆向選擇問題，即健康狀況較差的個(gè)體更傾向于參保，反之健康狀況較好的個(gè)體更可能選擇不參保(13)謝予昭、顧昕：《中老年人群在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的逆向選擇行為及其影響因素》，《保險(xiǎn)研究》2018年第7期。(14)朱信凱、彭廷軍：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的“逆向選擇”問題:理論研究與實(shí)證分析》，《管理世界》2009年第1期。(15)臧文斌、趙紹陽、劉國恩：《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇的檢驗(yàn)》，《經(jīng)濟(jì)學(xué)(季刊)》2013年第1期。。

具體到本文研究的參保中斷這一現(xiàn)象，個(gè)體逆向選擇表現(xiàn)為健康狀況好的人更可能從醫(yī)保中退出，而健康狀況差的人參保的連續(xù)性更強(qiáng)。基于此，本文提出：

假設(shè)1：相比于健康狀況不變，健康狀況變好的群體更容易發(fā)生退保的行為。

假設(shè)2：參保人過去一年醫(yī)療花費(fèi)越高，發(fā)生退保行為的可能性越低。

另一方面，醫(yī)保制度本身的設(shè)計(jì)也是影響實(shí)際覆蓋率的重要原因。首先，制度本身的碎片化和分割性會(huì)將部分個(gè)體在特定情況下排斥在保障范圍之外，例如人口(非戶籍)流動(dòng)與未參保顯著正相關(guān)(16)駱為祥：《中國成年人醫(yī)療保險(xiǎn)未參保狀況及影響因素研究》，《社會(huì)保障評論》2019年第1期。，部分流動(dòng)人口群體在參保中處于更為弱勢的狀態(tài)，流動(dòng)人口內(nèi)部也具有一定的分層和懸殊差異(17)劉志軍、王宏：《流動(dòng)人口醫(yī)保參保率影響因素研究——基于全國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析》，《浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(人文社會(huì)科學(xué)版)》2014年第5期。。但在社會(huì)保障建設(shè)不斷推進(jìn)、政府日益關(guān)注弱勢群體醫(yī)療保障問題的背景下，近年來社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平低和醫(yī)保制度分割對參保的阻礙作用有所下降(18)駱為祥：《中國成年人醫(yī)療保險(xiǎn)未參保狀況及影響因素研究》，《社會(huì)保障評論》2019年第1期。。其次，制度對參保者的吸引力也會(huì)影響參保決策，例如新農(nóng)合只補(bǔ)(大病)住院的補(bǔ)償模式會(huì)受到參與農(nóng)戶的普遍排斥(19)李燕凌、李立清：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)戶參與行為分析——基于Probit模型的半?yún)?shù)估計(jì)》，《中國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)》2009年第9期。。

可見，制度的設(shè)計(jì)包括了參保資格、參保原則、繳費(fèi)規(guī)定、待遇支付等方面的內(nèi)容，是否參保主要取決于個(gè)人是否有資格參保、選擇不參保的機(jī)制是否順暢、制度能否吸引到參保人等。本文從制度設(shè)計(jì)的角度出發(fā)，主要關(guān)注于入口的參保選擇和出口的待遇支付兩方面。

一方面自愿性參保的保險(xiǎn)類型給個(gè)人提供了更大的自主選擇性，而強(qiáng)制參保減少了這種選擇性，由此自愿性商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的逆向選擇行為關(guān)注度會(huì)高于強(qiáng)制性的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因此自愿性參保的制度退保概率大于強(qiáng)制參保。當(dāng)前我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度都是自愿參保的規(guī)定，因此本文提出：

假設(shè)3：相比于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人發(fā)生退保行為的概率更高。

在制度設(shè)計(jì)的另一方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是對醫(yī)療費(fèi)用的償付，如果單次制度報(bào)銷比例高、個(gè)人自付比例低，那么個(gè)人從制度中獲益程度更高、對制度信任感更強(qiáng)，會(huì)增加制度吸引力，進(jìn)而降低退保概率。反之，退保概率則會(huì)上升。但如果個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用自付比例極低(例如在0的情況下)，則很有可能是個(gè)人健康水平高，并沒有獲得制度的償付，這無法完全解釋制度吸引力的差異，因此本文進(jìn)一步假設(shè)自付比對退保的影響可能是非線性的，在后文做進(jìn)一步的檢驗(yàn)和解釋?；诖耍疚奶岢觯?/p>

假設(shè)4：參保人過去一年的醫(yī)療費(fèi)用自付比例越高，退保概率越高。但這種關(guān)系會(huì)呈非線性變化。

此外，不同參保類型除了參保原則的規(guī)定外，還有一些其他的相關(guān)要素，其中機(jī)制除了自愿參保的規(guī)定之外，還有待遇水平，而自付比也是通過制度類型表現(xiàn)的。因此，本文將進(jìn)一步分析制度類型、自付比與退保行為之間的渠道效應(yīng)，以期對制度類型的影響效應(yīng)做進(jìn)一步分解，即不同制度類型影響不同的自付比，進(jìn)而對應(yīng)不同的參保行為。城鎮(zhèn)職工待遇水平優(yōu)于城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合，因此自付比更低，同時(shí)退保概率也越低。

三、數(shù)據(jù)來源與研究設(shè)計(jì)

(一)數(shù)據(jù)來源

本文使用的數(shù)據(jù)來自中國家庭追蹤調(diào)查(CFPS)的數(shù)據(jù)，CFPS由北京大學(xué)中國社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心(ISSS)實(shí)施，跟蹤收集個(gè)體、家庭、社區(qū)三個(gè)層次的數(shù)據(jù)，反映中國社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、人口、教育和健康的變遷。目前已有5輪調(diào)查，其中2010年為基線調(diào)查，2012年、2014年、2016年、2018年為追蹤調(diào)查。根據(jù)官方統(tǒng)計(jì)，2011年之后我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在95%以上，而本文主要關(guān)注在基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋的背景下部分群體不連續(xù)參保的行為，因此選擇2012—2018年四輪調(diào)查數(shù)據(jù)識別每兩個(gè)觀測年度之間醫(yī)保不連續(xù)參保的情況，描述當(dāng)前不連續(xù)參保的客觀現(xiàn)狀在多大程度上存在。接著，運(yùn)用2016年和2018年最新兩期的觀測數(shù)據(jù)，以2016年參保、2018年沒有參保的群體為主要分析對象，分析退保行為主要分布在哪些群體，影響退保的因素有哪些。

(二)變量選擇

本文的被解釋變量是“是否中斷參?！?，用前一觀測年度有醫(yī)保而后一年度沒有醫(yī)保來衡量，例如某個(gè)觀測樣本，在2016年參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，而2018年沒有參加，則定義該觀測樣本在2016年到2018年中斷參保(即退保)。對是否參保變量的生成綜合考慮公費(fèi)醫(yī)療、職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)等多種制度類型，有一項(xiàng)即記做有醫(yī)保，一項(xiàng)都沒有記做沒有醫(yī)保，但在因素分析中只保留前一期參加了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)的樣本。

本文的自變量包括個(gè)體的基本特征及地區(qū)特征、逆向選擇特征變量和制度設(shè)計(jì)特征變量。其中，個(gè)體的基本特征及地區(qū)特征包括性別、年齡、受教育年限、個(gè)人所在地區(qū)、戶籍類型。逆向選擇變量包括個(gè)人在兩個(gè)觀測年度內(nèi)健康的變化、去年醫(yī)療費(fèi)用支出。制度設(shè)計(jì)特征變量包括原有的參保類型和去年醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例。原有的制度類型即從職工醫(yī)保、居民醫(yī)保還是新農(nóng)合中退出的；上年度的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用自付比例通過報(bào)銷后由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用與總醫(yī)療費(fèi)用的比值得到，如果沒有發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出，自付比例記為0。在分析中考慮到自付比影響的動(dòng)態(tài)性，變量中加入自付比的平方項(xiàng)。此外，控制個(gè)人基本特征的性別、年齡、地區(qū)、戶籍類型、受教育年限等變量。變量選擇如表1：

表1 變量選擇

(三)研究設(shè)計(jì)

基于前期假設(shè)和以上變量設(shè)置，本文將首先統(tǒng)計(jì)2012—2018年中，4年共3個(gè)觀測期醫(yī)保參保的動(dòng)態(tài)變化，分為持續(xù)參保、退保、持續(xù)沒有醫(yī)保、從無到有四大類。對于相鄰兩個(gè)觀測年度，如果兩年都有醫(yī)保(含商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn))，則記為持續(xù)參保；如果前一年度有醫(yī)保而后一年度沒有，則記為退保，這也是本文的核心解釋變量；如果兩年都沒有醫(yī)保，記為持續(xù)沒有醫(yī)保；如果前一年度沒有醫(yī)保而后一年度有，記為從無到有。接著，以2016—2018年兩個(gè)觀測期的樣本為主要分析對象，聚焦于持續(xù)參保和退保兩大類的比較，分類描述各個(gè)自變量和是否退保的交叉關(guān)系。最后，由于被解釋變量穩(wěn)定參保和退保是二元變量，同時(shí)構(gòu)建二元logistic回歸模型和線性概率模型做進(jìn)一步的分析解釋。該部分?jǐn)?shù)據(jù)分析的步驟是：(1)估計(jì)個(gè)體特征對退保行為的影響；(2)在控制個(gè)體特征的情況下，分析健康變化和上年度醫(yī)療費(fèi)用支出對退保行為的影響，目的在于檢驗(yàn)?zāi)嫦蜻x擇機(jī)制；(3)在控制個(gè)體特征的情況下，分析2016年的醫(yī)保類型、上年度醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人支付比例(由于之前分析個(gè)人自付比可能存在非線性影響，因此加入個(gè)人支付比的平方項(xiàng))對退保行為的影響，目的在于檢驗(yàn)制度設(shè)計(jì)的影響；(4)將所有自變量納入回歸模型，以檢驗(yàn)?zāi)嫦蜻x擇和制度設(shè)計(jì)兩大因素如何共同形塑個(gè)體的退保行為；(5)為進(jìn)一步探究制度設(shè)計(jì)的影響機(jī)制，采用KHB方法，對制度設(shè)計(jì)影響參保分布的路徑進(jìn)行中介效應(yīng)的分解檢驗(yàn)，主要是看不同制度所帶來的個(gè)人自付比例對參保連續(xù)性的中介效應(yīng)，并比較間接效應(yīng)與直接效應(yīng)之間的關(guān)系及其大小，從而分析制度設(shè)計(jì)因素影響退保行為的渠道機(jī)制。在文章的最后，基于理論探討和實(shí)證檢驗(yàn)的結(jié)果，提出如何化解中斷參保，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保穩(wěn)定覆蓋的路徑建議。

四、實(shí)證結(jié)果與研究發(fā)現(xiàn)

(一)個(gè)體參保情況

表2和圖1顯示了2012—2014年,2014—2016年，2016—2018年四個(gè)觀測年度三個(gè)觀測區(qū)間內(nèi)參保的總體變化情況。首先，持續(xù)參保的比例在穩(wěn)定上升，與此相對持續(xù)沒有醫(yī)保以及新增醫(yī)保覆蓋(從無到有)的比例穩(wěn)定下降，這反映了醫(yī)保擴(kuò)大覆蓋面所取得的成績，即全民醫(yī)保的覆蓋率在穩(wěn)定上升。其次，持續(xù)參保的比例在2018年最多達(dá)到88.25%，持續(xù)參保和新增醫(yī)?？偤透采w的比例在2018年最多達(dá)到93.37%，而當(dāng)前官方公開報(bào)道的全民醫(yī)保覆蓋率維持在95%以上，可見CFPS中統(tǒng)計(jì)的醫(yī)保覆蓋率略低于官方口徑，但差距不大，反之穩(wěn)定覆蓋率不足90%。最后，三個(gè)觀測區(qū)間內(nèi)均有約4%—5%的人從醫(yī)保制度中退出(前一個(gè)觀測年度有醫(yī)保，后一個(gè)觀測年度沒有)，這說明了醫(yī)保穩(wěn)定覆蓋率不足90%的一個(gè)原因，即有部分人不連續(xù)參保。為探究與退保關(guān)聯(lián)的因素有哪些，本文接下來以2016—2018最新兩年的數(shù)據(jù)為分析樣本，比較退保的人群與持續(xù)參保的人群分別分布在哪些群體，以及其具體的影響因素是什么。

圖1 2012—2018年每兩個(gè)觀測期內(nèi)個(gè)體參保情況分布圖

表2 2012—2018年每兩個(gè)觀測期內(nèi)個(gè)體參保情況分布

(二)不連續(xù)參保群體的分布

表3是主要變量的描述統(tǒng)計(jì)表，包括了總體的變量特征和分2016—2018年參保變化(持續(xù)參保和退保)(20)由于本文在后文的分析中主要以持續(xù)參保為參照，對比分析退保的影響因素，因此此處的分類描述統(tǒng)計(jì)僅選擇持續(xù)參保和退保兩種參保變化類型。的分類統(tǒng)計(jì)。

從表3可以看出，在個(gè)體特征變量中，退保與穩(wěn)定參保的差異主要集中在地區(qū)之間和不同的受教育年限，即從西部到中部再到東部退保的概率依次增加，而持續(xù)參保群體的受教育年限長于退保的群體。此外，不同戶籍之間，非農(nóng)業(yè)戶口的退保概率略大于農(nóng)業(yè)戶口。在逆向選擇變量中，隨著健康水平本身的變化，退保概率沒有呈一定的線性變化方向，即相比于上一次調(diào)查，健康變好的退保概率略高于健康沒有變化的，但與健康變差的沒有明顯差異；而退保群體的上年度醫(yī)療費(fèi)用高于持續(xù)參保的群體，這與逆向選擇本身的假設(shè)不完全一致甚至相悖，即退保者并非都是健康狀況好或醫(yī)療費(fèi)用低的群體。最后在制度設(shè)計(jì)的變量中，2016年的醫(yī)保類型(即從哪種醫(yī)保中的退出(21)嚴(yán)格來說應(yīng)該比較的是2017年的參保類型，但由于數(shù)據(jù)限制只能選用2016年的醫(yī)保類型，而實(shí)際中個(gè)體參保類型在兩年之內(nèi)轉(zhuǎn)換的情況較少，因此假定2016年的參保類型即退保者退出的醫(yī)保類型。)與參保分布的關(guān)系表現(xiàn)為，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保退保概率高于新農(nóng)合高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，這與制度設(shè)計(jì)的假設(shè)基本相符，即由于居民醫(yī)保是自愿參保而職工醫(yī)保是強(qiáng)制參保，因此居民醫(yī)保退保概率高于職工；而在居民醫(yī)保內(nèi)部，城鎮(zhèn)的居民醫(yī)保退保概率高于新農(nóng)合，這與之前對戶籍類型分布的分析基本一致，這一現(xiàn)象在后文進(jìn)一步分析。上年度個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用自付比在不同的參保變化中的均值相差大約1個(gè)百分點(diǎn)，退保者個(gè)人自付比更高，這一結(jié)論與之前制度設(shè)計(jì)的假設(shè)也基本一致。

表3 變量的描述統(tǒng)計(jì)表(分2016—2018年參保變化)

(三)影響不連續(xù)參保的因素分析

1.基準(zhǔn)回歸

根據(jù)前文假設(shè)和對不同群體間的參保分布的分類描述，本文進(jìn)一步構(gòu)建二元logistic回歸和線性概率模型探究在控制各個(gè)變量的情況下，不連續(xù)參保的解釋機(jī)制。表4和表5分別是前文研究設(shè)計(jì)中從第一步到第四步的二元logistic回歸和線性概率模型分析結(jié)果，模型1是只有個(gè)人特征變量，模型2是個(gè)人特征和逆向選擇變量，模型3是個(gè)人特征變量和制度設(shè)計(jì)變量，模型4包含了所有的解釋變量。線性概率模型回歸結(jié)果與二元logistic回歸結(jié)果基本一致，尤其是逆向選擇和制度設(shè)計(jì)的核心變量的系數(shù)方向均一致，表明回歸結(jié)果具有穩(wěn)健性。接下來將對回歸結(jié)果做具體的解釋。

表4 退保的影響因素分析二元logistic結(jié)果

表5 退保的影響因素分析線性概率模型結(jié)果

(1)影響不連續(xù)參保的個(gè)體特征變量

模型1分析的是所有個(gè)體特征的變量，除性別外，其余選擇的變量均通過了顯著性檢驗(yàn)。首先，在二元logistic模型中，以57.25歲為拐點(diǎn)，在線性概率模型中，以56歲為拐點(diǎn)，是否退保與年齡的關(guān)系呈開口向上的拋物線，即在56—57歲之前，隨著年齡增加，退保概率降低，57歲之后，隨著年齡增加，退保概率提高。中年人是比較穩(wěn)定的參保群體，這一方面由于中年群體較多參加了強(qiáng)制性更強(qiáng)的職工醫(yī)保，另一方面也由于中年人作為主要?jiǎng)趧?dòng)力更需要醫(yī)療費(fèi)用的保障。其次，就地區(qū)與戶籍而言，相比于西部地區(qū)，東部和中部退保概率更高；相比于農(nóng)村戶籍，城市戶籍退保概率更高，這與之前分類描述的結(jié)果基本一致。最后，受教育年限與退保概率成負(fù)相關(guān)，即受教育年限越長，退保概率越低，這說明隨著受教育年限的延長，個(gè)人對醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知更加科學(xué)合理，從而參保的穩(wěn)定性也更高。

(2)不連續(xù)參保的逆向選擇機(jī)制

模型2是在控制個(gè)體特征的基礎(chǔ)上，僅加入相比于上次調(diào)查健康水平的變化和醫(yī)療費(fèi)用(取對數(shù))兩個(gè)代表逆向選擇的變量，以此分析逆向選擇的解釋機(jī)制。相比于健康狀況變差，健康狀況沒變的群體退保概率更低，而健康變化系數(shù)也是負(fù)的，但沒有通過顯著性檢驗(yàn)。這表明相比健康水平變差的群體，健康水平變好的群體退保概率反而更低，這與一開始假設(shè)的逆向選擇相悖。而隨著醫(yī)療費(fèi)用升高，退保的概率在降低，由于醫(yī)療費(fèi)用提高可以在某種程度上說明個(gè)人更“需要”醫(yī)療費(fèi)用的第三方償付，因此如果發(fā)生了醫(yī)療費(fèi)用，第二年度持續(xù)參保的概率也就更高。模型2表明逆向選擇的機(jī)制并沒有完全得到解釋。

(3)不連續(xù)參保的制度設(shè)計(jì)因素

模型3是在控制個(gè)體特征的基礎(chǔ)上，僅加入退出的醫(yī)保類型和上年度醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例兩個(gè)代表制度設(shè)計(jì)的變量，以此分析制度設(shè)計(jì)因素對退保行為的影響。

一方面，就不同的參保類型而言，與之前分類描述統(tǒng)計(jì)的結(jié)果類似，相比于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民退保概率更高，而新農(nóng)合的系數(shù)雖然也為正，但沒有通過顯著性檢驗(yàn)。這一方面反映了強(qiáng)制參保與自愿參保的原則對參保行為的影響，另一方面由于相較城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，新農(nóng)合在實(shí)施中更會(huì)作為一種農(nóng)村基層治理的政治考核指標(biāo)，因此其基層組織的動(dòng)員能力比城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也更強(qiáng)，參保的穩(wěn)定性相比于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也高，這也印證了東中西地區(qū)、城鄉(xiāng)戶籍間的退保差異。另一個(gè)證據(jù)是，在對2014年到2016年持續(xù)參保與退保的因素分析中，相比于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，新農(nóng)合退保概率更高是通過了顯著性檢驗(yàn)，但2016年到2018年這一結(jié)果不顯著。其中一個(gè)可能的原因是近年來脫貧攻堅(jiān)工作在全國范圍內(nèi)尤其是農(nóng)村地區(qū)展開，其中健康扶貧作為脫貧攻堅(jiān)的重要政策領(lǐng)域，其中的一項(xiàng)基礎(chǔ)性措施便是建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障全覆蓋，例如2016年國家衛(wèi)生計(jì)生委、國務(wù)院扶貧辦等部門發(fā)布的《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》就明確提出了“新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋所有農(nóng)村貧困人口并實(shí)行政策傾斜，個(gè)人繳費(fèi)部分按規(guī)定由財(cái)政給予補(bǔ)貼”，這一措施能夠在很大程度上提高了新農(nóng)合的參保穩(wěn)定性。

另一方面，就個(gè)人上年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例而言，自付比及其平方項(xiàng)均在1%的水平上顯著，自付比對退保行為的影響是一個(gè)開口向上的拋物線，在二元logistic模型中其拐點(diǎn)為48.84，在線性概率模型中其拐點(diǎn)為48.50，即個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例約在48%之前，退保的概率隨著自付比的增加而降低，在大約48%之后，退保的概率隨著自付比的增加而提高，而這一拐點(diǎn)的數(shù)值基本接近一半(50%)。一個(gè)可能的解釋便是，在個(gè)人自付比較低的情況下，個(gè)人更能感受到從參保中獲得的“好處”，隨著個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用比例的上升發(fā)現(xiàn)自己需要這項(xiàng)制度，從而參保的穩(wěn)定性也更強(qiáng)；但當(dāng)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例超過一定數(shù)值(一半)，便會(huì)產(chǎn)生“參保與不參保差別不大”的印象，降低了制度本身對參保者的吸引力，因此更容易選擇退出已有的醫(yī)保制度。

(4)逆向選擇與制度設(shè)計(jì)的共同作用

模型4將所有解釋變量納入模型分析中，其中，個(gè)人特征和逆向選擇的解釋與之前基本一致，但在逆向選擇的解釋變量中，個(gè)人上年度醫(yī)療費(fèi)用支出不再顯著，可見相比于實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)，個(gè)人自己的負(fù)擔(dān)比例對退保的解釋力更強(qiáng)。說明逆向選擇的機(jī)制在一定程度上被制度設(shè)計(jì)所解釋，且由于健康變化的因素也沒有完全通過顯著性檢驗(yàn)，逆向選擇的假設(shè)并沒有完全得到證明。因此，可以說相比于逆向選擇，包括參保原則、經(jīng)辦管理、待遇水平等在內(nèi)的制度設(shè)計(jì)的因素對退保行為的解釋力更強(qiáng)。

2.機(jī)制分析

以上分析表明相比于逆向選擇，制度設(shè)計(jì)的因素對退保行為的解釋力更強(qiáng)。但同時(shí)制度設(shè)計(jì)本身就附加了很多的因素。例如自付比本身在某種程度上就是由不同的醫(yī)保類型決定，因此本文進(jìn)一步假設(shè)不同參保類型除了參保原則的規(guī)定外，還有一些其他的相關(guān)要素，其中待遇水平就是重要的因素之一，即不同的制度類型影響了不同的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，進(jìn)而影響到退保的行為?；诖?，本文將自付比作為制度類型對退保行為影響的中介變量，采取KHB方法進(jìn)行效應(yīng)分解和統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。從表6可以看出，在引入自付比這一中介變量后，其間接效應(yīng)顯著且間接效應(yīng)占直接效應(yīng)比例約為30%(二元logistic36.36%，線性概率模型27.06%)。可見，參保類型對退保概率的影響約有30%是由待遇水平(個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例)導(dǎo)致的。

表6 不同醫(yī)保類型影響退保行為的渠道效應(yīng)

因此，KHB的機(jī)制分解揭示了不同的參保類型通過自付比影響退保行為的中介效應(yīng)。此外需要說明的是，自付比只是制度設(shè)計(jì)的一個(gè)反應(yīng)，其他嵌入在制度本身的特征中的變量，雖然未能直接觀測，但也會(huì)影響到參保的行為。例如之前已經(jīng)分析過的強(qiáng)制與自愿的參保原則，同樣在個(gè)人自付比高、制度吸引力弱的情況下，新農(nóng)合由于基層執(zhí)行中約束力更強(qiáng)，穩(wěn)定性會(huì)更高；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保強(qiáng)制性更弱，穩(wěn)定性是最低的；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保本身就是強(qiáng)制參保又有單位繳費(fèi)作為執(zhí)行渠道，其穩(wěn)定性是最高的。其他的政策性因素如在精準(zhǔn)扶貧背景下，農(nóng)村地區(qū)是健康扶貧的重點(diǎn)地區(qū)，保障全民參保是一項(xiàng)重要的政治任務(wù)，不同保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的治理能力(參保的便捷化程度、政策的宣傳力度等)，這些都會(huì)在一定程度上影響到醫(yī)保制度對國民的吸引力，最終使得參保者做出持續(xù)參保與退出醫(yī)保的差異性參保選擇。

(四)其他未被觀測的變量對退保行為可能的解釋

由于個(gè)體行為的多樣性以及醫(yī)保制度本身的復(fù)雜性，個(gè)人不連續(xù)參?？赡苓€有其他的解釋因素，但由于數(shù)據(jù)本身的限制，沒能在模型中做更系統(tǒng)的分析，因此本文對一些其他的可能因素做簡要的討論。

1.收入水平：在實(shí)地調(diào)研中醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員和參保者都提到，近年來居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不斷提高給個(gè)人和家庭造成了壓力，從而會(huì)有不參保的意愿甚至直接退出城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。雖然城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度以及健康扶貧政策對貧困人口尤其是建檔立卡人群居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分予以補(bǔ)貼，但對于不能擁有財(cái)政補(bǔ)貼的貧困邊緣人群而言，居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)仍舊是一筆不小的支出，從而降低持續(xù)參保的意愿。

2.流動(dòng)人口：當(dāng)前職工醫(yī)保是單位負(fù)責(zé)職工的參保繳費(fèi)，居民醫(yī)保是居民個(gè)人繳費(fèi)，不同地區(qū)常住居民參保和戶籍參保兩種形式都存在。對于戶籍地參保(更多存在于發(fā)達(dá)地區(qū))，如果流動(dòng)人口戶籍在原地，而在流入地沒有正式工作，便會(huì)陷入不能參加流入地的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、而參加流出地醫(yī)保又無法在當(dāng)?shù)鼐驮\的尷尬境地，不連續(xù)參保行為也就隨之產(chǎn)生。

3.職業(yè)的轉(zhuǎn)變：對于職工醫(yī)保，如果個(gè)人在一定時(shí)間內(nèi)離開原有工作單位，那便失去了參加職工醫(yī)保的渠道，而如果以靈活就業(yè)人口或城鄉(xiāng)居民的身份參保，也需要一定的時(shí)間和流程才能再次參保，這便導(dǎo)致了參保的不穩(wěn)定性、斷保行為的發(fā)生。有研究也表明職工醫(yī)療保險(xiǎn)存在一定程度的斷?，F(xiàn)象，當(dāng)原本參保的職工失業(yè)、轉(zhuǎn)換工作時(shí)，很可能失去職工醫(yī)療保險(xiǎn)(22)王超群、顏明芬：《中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際參保率及其分布特征：基于多源數(shù)據(jù)的分析》，《社會(huì)保障評論》2020年第1期。。

總之，除之前在數(shù)據(jù)分析中討論的醫(yī)保類型、待遇水平等因素影響到參保的穩(wěn)定性外，也有一些由于數(shù)據(jù)所限，未被觀測到的變量可能對參保的行為產(chǎn)生影響。以上因素的討論無論是收入水平、人口的跨區(qū)域流動(dòng)或是職業(yè)的轉(zhuǎn)變，都多少反映了醫(yī)保制度設(shè)計(jì)中包含的參保障礙。因此，破除參保的制度性障礙，提高醫(yī)保制度本身對國民的吸引力，是“建立穩(wěn)定覆蓋全民的醫(yī)療保障體系”，實(shí)現(xiàn)“邁向健康保險(xiǎn)全民覆蓋”的重要切入點(diǎn)。

五、研究結(jié)論與討論

(一)研究的基本結(jié)論

本文運(yùn)用中國家庭追蹤調(diào)查(CFPS)的調(diào)查數(shù)據(jù)分析在全民醫(yī)保下部分群體參保中斷的現(xiàn)象，從逆向選擇與制度設(shè)計(jì)可能的“漏洞”兩方面探討影響退保的因素，研究結(jié)論包括：

首先，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保全民覆蓋不僅需要某個(gè)時(shí)點(diǎn)的全民參保，更需要全民連續(xù)參保，但是現(xiàn)實(shí)中存在著參保中斷的現(xiàn)象。實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保全民穩(wěn)定覆蓋是醫(yī)保更高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)，而參保不連續(xù)的行為也會(huì)反映出醫(yī)保制度本身的一些漏洞，因此需要關(guān)注這一現(xiàn)象并對其背后的行為邏輯做出細(xì)致的探究。

其次，逆向選擇與制度設(shè)計(jì)兩大解釋因素中，制度性因素對個(gè)人退保行為的發(fā)生解釋力更強(qiáng)。由于自愿參保的原則、地區(qū)流動(dòng)與職業(yè)轉(zhuǎn)換過程中參保的銜接機(jī)制不暢，尤其是在待遇水平較低、個(gè)人負(fù)擔(dān)比過高的情況下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)既存在參保本身的制度障礙，又會(huì)降低對參保人的吸引力，從而參保人會(huì)選擇退出原有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

(二)對策建議

研究個(gè)體的參保行為及其影響因素，最終落實(shí)到全民醫(yī)保覆蓋的政策指向，即如何實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保實(shí)質(zhì)性的全民覆蓋。基于對退保行為的影響因素分析，實(shí)現(xiàn)全民穩(wěn)定參?？赡艿恼吒深A(yù)包括調(diào)整自愿性的參保原則、優(yōu)化基本醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)、激勵(lì)機(jī)制與治理結(jié)構(gòu)等，從強(qiáng)制性上減少逆向選擇，同時(shí)提高制度本身的吸引力。

首先，增強(qiáng)法定醫(yī)保的強(qiáng)制性。一方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保原則從自愿參保到強(qiáng)制參保，但具體的轉(zhuǎn)化機(jī)制還有待細(xì)化的考慮，從參保原則上減少逆向選擇行為的發(fā)生；另一方面做實(shí)職工醫(yī)保費(fèi)用征收的渠道和基數(shù)，減少雇主責(zé)任逃避。

其次，建立差別化繳費(fèi)機(jī)制和統(tǒng)一化待遇保障，擴(kuò)大保障范圍，提高保障水平。在繳費(fèi)端，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繼續(xù)按工資比例繳費(fèi)，探索居民醫(yī)保與個(gè)人和家庭可支配收入掛鉤，調(diào)整財(cái)政的統(tǒng)一補(bǔ)助為針對特殊人群(老人、小孩、低收入)的差異化補(bǔ)助，尤其注重貧困邊緣人群的參保負(fù)擔(dān)。在待遇端，繼續(xù)擴(kuò)充門診慢性病保障范圍，推動(dòng)高價(jià)抗癌藥談判，在基金的可承受能力范圍內(nèi)漸進(jìn)式提高待遇保障范圍和水平，提高制度的吸引力。

再次，暢通人口跨區(qū)域流動(dòng)、職業(yè)轉(zhuǎn)換中的參保銜接機(jī)制。隨著城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，人口的跨統(tǒng)籌區(qū)流動(dòng)成為常態(tài)，而當(dāng)下工作機(jī)制的日益靈活化也使得職業(yè)轉(zhuǎn)換日益頻繁。異地就醫(yī)解決了流動(dòng)人口費(fèi)用的結(jié)算問題，但是流動(dòng)人口真正的保障權(quán)益需要順暢的轉(zhuǎn)移接續(xù)制度。因此，可以通過減少參保等待期、延長轉(zhuǎn)移過程中醫(yī)保的存續(xù)期，以及建立居民醫(yī)保靈活繳費(fèi)機(jī)制(非一年一次)等渠道，暢通醫(yī)保的銜接機(jī)制，減少個(gè)體參保的空檔期。

最后，提高制度服務(wù)能力，優(yōu)化制度管理效能。即在實(shí)踐中，持續(xù)推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保宣傳，以柔性化手段提高民眾對基本醫(yī)保的認(rèn)知，從而穩(wěn)定覆蓋更多更全面的人群。優(yōu)化參保手段，暢通信息化繳費(fèi)渠道。此外，對于新生兒、老年人等參保不便利人群，探索將新生兒自動(dòng)納入基本醫(yī)保保障人群之中，給老人提供更多針對性的基層醫(yī)保服務(wù)，提高醫(yī)療保障公共管理服務(wù)的可及性。

(三)研究的不足與進(jìn)一步研究方向

本文研究主要的不足是現(xiàn)有的追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)多是隔年追蹤，本文選取的便是2016年和2018年CFPS的調(diào)查數(shù)據(jù)分析。但識別退保的行為更好的方法是從上一年度的特征以及是否參保入手，即以2017年是否有醫(yī)保以及個(gè)體的各種特征因素，分析2018年的參保變化。由于數(shù)據(jù)所限這點(diǎn)只能做隔年的簡單處理，但一個(gè)事實(shí)是從2016到2018個(gè)體參保確實(shí)發(fā)生了從有到無的過程，且醫(yī)療費(fèi)用、負(fù)擔(dān)比例、健康水平等一些核心變量，均是調(diào)查上年度費(fèi)用支出，健康的動(dòng)態(tài)變化，因此隔年數(shù)據(jù)的分析并不會(huì)太影響結(jié)果的科學(xué)性。

此外，本文主要分析的是成年人，也就是16歲以上人群的參保變化。但從分析結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，老年人和小孩是參保概率更高的群體，用CFPS分析兒童退保概率大約為10%，這兩個(gè)人群又恰恰是健康風(fēng)險(xiǎn)最高的。因此，在后續(xù)的研究中，可以考慮分人群進(jìn)行更細(xì)致的分析，尤其是對老年人和兒童進(jìn)行專門的分析，探討他們參保行為的解釋機(jī)制，從而聚焦全民醫(yī)保穩(wěn)定覆蓋中的關(guān)鍵重點(diǎn)人群。