王永利

考慮到國家統(tǒng)一集采很難覆蓋所有藥品，為加快推動藥品集中采購深化改革、全面實施，可以借鑒廣東經(jīng)驗，將包括深圳藥品GPO模式在內的典型模式納入國家藥品集采體系統(tǒng)籌管理和推廣，允許各省市選擇不同模式（運營平臺）同臺競技，推動不同模式相互促進、優(yōu)勝劣汰，推動藥品集中采購發(fā)揮更好更大作用。

一、藥品集中采購亟需完善并加快推進

針對藥品流通領域存在的以藥養(yǎng)醫(yī)、收受回扣、濫開藥品等問題，嚴重影響醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展與全面小康社會建設，國家不斷探索推進改革，先后推動各省藥品集中采購（2009年即形成各省級集采平臺）以及醫(yī)院“零加價”、推動藥品采購“兩票制”等，對抑制藥品流通領域相關問題發(fā)揮了積極作用，但卻難以從根本上解決問題，看病難看病貴、因病致貧因病返貧問題突出，醫(yī)患矛盾不斷加劇。

2018年國家醫(yī)療保障局（醫(yī)保局）正式成立，從醫(yī)療保障和醫(yī)?；鸸芾斫嵌瘸霭l(fā)，組織力量研究制定藥品集采方案，于2019年初推出部分全國普遍使用的大藥品種全國帶量集采試點，并不斷總結完善和擴大集采品種與規(guī)模，大幅度降低藥品價格，規(guī)范醫(yī)保和采購資金結算管理，在藥品流通體制改革方面展示了堅定決心，取得了重大成果。

但問題是，全國統(tǒng)一招采很難覆蓋所有藥品（預計3—5年可能覆蓋到500個藥品）。同時，目前國家招采仍屬于集中招標定價，醫(yī)院提報藥品最低采購數(shù)量并納入合同管理，增加了醫(yī)院藥品采購管理的壓力，而且由于藥品數(shù)量和價格已經(jīng)統(tǒng)一確定，盡管醫(yī)療機構仍要與配送企業(yè)及生產(chǎn)企業(yè)簽訂三方合同，但難以得到合同對方及集采平臺提供后續(xù)的優(yōu)質服務。從本質上看，這種模式依然存在很大的行政色彩，缺乏不同模式的平等競爭，難以實現(xiàn)真正的市場化運作，藥品集中采購仍需進一步完善與加快全面推廣。

這其中，深圳藥品集采GPO模式獨具特色，經(jīng)過4年多實際運營，不斷完善運行機制和擴大運行范圍，成為深圳近年來重要改革成果之一，具備加快向全國推廣，擴大改革成果，推動藥品流通體制改革全面深化的基礎條件。

二、深圳藥品集采GPO模式獨具特色

2016年，深圳市委市政府將深化藥品流通體制改革作為一項重要工作列入督辦事項，組織力量進行調研與制定改革方案。在認真分析省級集采平臺以及“兩票制”運行中暴露出來的問題，積極學習借鑒國際上藥品集中采購先進經(jīng)驗的基礎上，確定了深圳藥品集中采購方案中“政府主導、企業(yè)運營”的核心定位。

一是政府主導。考慮到藥品流通體制改革是一項專業(yè)性強、涉及面廣、影響力大、敏感度高的特殊領域，沒有黨的堅強領導與政府直接推動，完全依靠企業(yè)或市場力量是難以推進的，必須由政府確定基本原則，明確基本流程，制定配套制度，實施嚴格監(jiān)督（包括紀委檢查），確保整個招采與實施過程公開透明、公平公正，能夠得到全社會廣泛監(jiān)督，實現(xiàn)改革預期目標。

但考慮到原來省級集采平臺屬于政府的事業(yè)單位，由財政提供運營經(jīng)費，主要負責藥品的市場準入和集中詢價，具體購銷仍需生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)與醫(yī)療機構相互洽談并簽署具體協(xié)議，集采平臺不做帶量采購，難以讓生產(chǎn)企業(yè)提供最優(yōu)價格并切斷醫(yī)療機構與配送企業(yè)、生產(chǎn)企業(yè)之間的利益鏈條，其自身利益也與集采的規(guī)模與效果沒有關系，難以充分調動其工作積極性等問題，明確政府要避免直接負責藥品集中招采的全部工作，要充分尊重市場公平交易規(guī)則，合理保護相關各方的利益，藥品集中采購的具體運營盡可能交給沒有政策保護、專業(yè)化和市場化程度高的企業(yè)負責，避免政府既當運動員又當裁判員。

二是企業(yè)運營。由政府公開選聘對藥品集中采購認識程度高、專業(yè)能力強、能夠依靠互聯(lián)網(wǎng)及大數(shù)據(jù)為相關各方提供優(yōu)質服務的企業(yè)，承擔藥品集中采購運營服務工作，包括藥品目錄的篩選優(yōu)化、招投標管理辦法擬定、招投標談判與中標企業(yè)與價格選定等，在報經(jīng)政府主管部門組織專家獨立評審通過并予以公示結束后，負責具體采購與配送等相關服務工作。

運營企業(yè)要與省級集采平臺同臺競爭，需要依靠大數(shù)據(jù)分析所服務的醫(yī)療機構各種藥品的實際用量以及自己有能力降低藥價和優(yōu)質服務爭取到的需求量，據(jù)以開展對生產(chǎn)企業(yè)的招標詢價談判，并要與中標企業(yè)簽訂合同真正進行藥品采購和存儲（根據(jù)服務半徑合理安排倉儲），實施GPO（集團采購）模式，提高藥品保障率和供應效率，并通過與醫(yī)療機構及政府主管部門的系統(tǒng)聯(lián)線，積累和分析大數(shù)據(jù)，為相關各方提供服務，提高采購、倉儲和配送的精準度，降低藥品流通成本，減輕醫(yī)療機構藥品管理及監(jiān)管部門的管理壓力等。

醫(yī)療機構可以在省級平臺與深圳平臺自主擇優(yōu)選擇，引入藥品集采平臺的競爭與互補機制。運營企業(yè)需要依靠優(yōu)質服務贏得醫(yī)療機構的認可，通過擴大采購規(guī)模、降低藥品價格、提供優(yōu)質服務等增強自身影響力，并從政府許可的藥品采購提成中取得收益，使其收益與集采成果掛鉤，而不是由政府提供固定的運營經(jīng)費，有利于充分調動運營企業(yè)擴大集采成果的積極性，更符合企業(yè)化發(fā)展要求。

交由企業(yè)，特別是民營企業(yè)運營，有利于克服政府平臺在資源投入、創(chuàng)新改造、改進服務等方面存在審批流程長、決策效率低、激勵約束難以到位等問題，更好地提升藥品集采運營效率，并有利于運營企業(yè)突破行政區(qū)劃開展跨省市延伸服務，發(fā)揮更大作用，實現(xiàn)更大發(fā)展。

三、突破難點推動藥品GPO有效實施

根據(jù)政府主導、企業(yè)運營的核心定位，深圳市于2016年集中力量開展運營企業(yè)公開遴選，選定深圳市海王集團（長期專注于醫(yī)藥大健康產(chǎn)品研發(fā)、生產(chǎn)、配送、零售等全產(chǎn)業(yè)鏈經(jīng)營的大型民營企業(yè)集團）所屬的“深圳市全藥網(wǎng)藥業(yè)科技有限公司”（致力于依托互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)進行GPO模式探索與創(chuàng)新取得重要成果，并不斷加大投入、提升運營服務能力）作為藥品集中采購的運營企業(yè)。由運營企業(yè)參與，推動相關工作全面推進，形成了配套的管理辦法與規(guī)則（“兩法一規(guī)”），明確藥品生產(chǎn)企業(yè)在藥品終端報價中，要涵蓋不超過10個百分點的中間費用（配送企業(yè)和運營企業(yè)各有不超過5個百分點。運營企業(yè)承諾自己不超過3個百分點），中標價格即成為藥品終端價格，醫(yī)療機構必須遵守“零加價”。

這其中涉及兩個特別敏感問題：一是由于運營企業(yè)需要真正采購并安排倉儲以滿足及時配送的需要，理論上，運營企業(yè)可以取代傳統(tǒng)上充當購銷主體的配送企業(yè)，實現(xiàn)運營企業(yè)分別與生產(chǎn)企業(yè)及醫(yī)療機構簽訂合同的“兩票制”。但考慮到這會對傳統(tǒng)的配送企業(yè)產(chǎn)生很大沖擊，也會因此增加很大的改革阻力，基于“爭取實際效果、減少改革阻力、加快改革進程”的要求，最后決定先保留配送企業(yè)作為藥品購銷的一個主體，未來再擇機推動配送企業(yè)從購銷主體中退出，轉化成為物流公司或集采運營公司。這樣，就突破“兩票制”成為“三票制”，但由政府嚴格限定中間環(huán)節(jié)加成總體水平，同樣可以達到“兩票制”控制中間環(huán)節(jié)加成的目的，甚至實際效果比沒有明確加成標準的“兩票制”更好。

二是實施藥品GPO并嚴格限定醫(yī)院零加價之后，醫(yī)院和骨干醫(yī)生的實際收入可能大幅下滑。為避免因此產(chǎn)生重大問題，深圳市政府研究決定，將實施GPO之后節(jié)省的醫(yī)保支出，拿出大部分留給醫(yī)院，主要用于提高醫(yī)生合理收入，由此也得到了醫(yī)院和醫(yī)生的支持。

在一些重大敏感問題得到合理解決的基礎上，深圳頂住巨大阻力，在2017年正式推出藥品集采GPO模式，并在實踐中不斷深化認識、優(yōu)化流程，推動政府與運營公司明確職責、加強配合、提高效率，成為規(guī)模不斷擴大、具有突出特色的藥品集中采購模式。這也充分體現(xiàn)了深圳注重實效、敢闖敢試、勇于擔當?shù)母母锵蠕h精神，成為深圳改革創(chuàng)新先行先試的一項重要成果。

四、深圳藥品GPO模式值得總結推廣

深圳藥品集采GPO模式于2017年正式推出后，在降低藥價、規(guī)范用藥、強化監(jiān)管、抑制腐敗、推動相關產(chǎn)業(yè)集約化健康發(fā)展等方面取得普遍公認的良好效果。

2018年11月，廣東省政府確定，將藥品集采的廣東省級平臺、廣州平臺與深圳平臺一道，作為廣東藥品集采三大平臺集中推廣、統(tǒng)籌管理，公立醫(yī)院只能在三大集采平臺擇優(yōu)選擇，一律禁止直接對外進行藥品采購，嚴格實施醫(yī)院零加價，推動三大平臺相互競爭、互為補充、優(yōu)勝劣汰，由此形成了藥品集采多平臺競賽的“廣東經(jīng)驗”。

到2020年，深圳集采平臺運營服務已經(jīng)延伸到廣東省16個城市，并推廣到吉林、黑龍江、新疆等省區(qū)開展試點，藥品訂單量快速增長，改革成果不斷擴大。其中，在國家藥品集中采購推出后，還積極幫助上線城市落地實施，發(fā)揮了非常重要的助推作用，與國家集采并行不悖，形成良性互補關系。

現(xiàn)在，國家藥品集中采購已經(jīng)開展2年多，有必要認真分析比較和總結完善?？紤]到國家統(tǒng)一集采很難覆蓋所有藥品，為加快推動藥品集中采購深化改革、全面實施，可以借鑒廣東經(jīng)驗，將包括深圳藥品GPO模式在內的典型模式納入國家藥品集采體系統(tǒng)籌管理和推廣，允許各省市選擇不同模式（運營平臺）同臺競技，推動不同模式相互促進、優(yōu)勝劣汰，推動藥品集中采購發(fā)揮更好更大作用。

（作者系深圳海王集團首席經(jīng)濟學家）