段蕊 袁冬冬

摘 要 抗凝臨床藥師分別為住院、門診和居家患者提供閉環(huán)藥學(xué)管理，制定藥學(xué)服務(wù)流程，并在每個環(huán)節(jié)設(shè)置相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容，從而實現(xiàn)全程化藥學(xué)服務(wù)。在住院期間提供查房、用藥監(jiān)護(hù)、床旁檢測和用藥咨詢教育服務(wù)；在門診提供咨詢、檢測和處方調(diào)整服務(wù)；在居家時間提供隨訪、提醒服務(wù)。該模式可作為抗凝臨床藥師的工作參考，可提高患者抗栓的依從性和規(guī)范性，充分發(fā)揮抗凝臨床藥師的價值，減少抗凝患者栓塞和出血事件，有較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

關(guān)鍵詞 抗凝 臨床藥師 全程化藥學(xué)服務(wù) 抗栓藥物

中圖分類號：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號：1006-1533（2021）09-0060-04

*基金項目：河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計劃（2018020853）

Discussion on the integrated anticoagulant pharmaceutical care mode*

DUAN Rui1**， YUAN Dongdong2***

（1. Department of Pharmacy， the Peoples Hospital of Zhongmu County， Zhengzhou 451450， China； 2. Department of Pharmacy， the Seventh Peoples Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450016， China）

ABSTRACT Anticoagulant clinical pharmacists provide closed-loop pharmaceutical management for inpatients， outpatients and home patients， formulate pharmaceutical care process， and set corresponding service content in each link so as to realize the integrated pharmaceutical care. We provide ward round and medication monitoring for hospitalized patients bedside testing and medication consultation and education services， and consultation， testing and prescription adjustment services for outpatient and follow-up and reminder services for home patients. This mode can be used as a reference for the work of anticoagulant clinical pharmacists， improve the compliance and standardization of patients with antithrombotic therapy， give full play to the value of anticoagulant clinical pharmacists， reduce the embolism and bleeding events of anticoagulant patients， and has better economic and social benefits.

KEy WORDS anticoagulation； clinical pharmacist； integrated pharmaceutical service； antithrombotic drugs

隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，血栓相關(guān)性疾病呈上升趨勢，伴隨抗栓治療的日益廣泛，各種問題也接踵而來，而患者對抗栓治療認(rèn)識不足和依從性不高、患者藥物基因組學(xué)存在差異等一系列問題，造成患者再次栓塞風(fēng)險升高和出血不良事件的發(fā)生[1-2]。由于對患者系統(tǒng)管理的缺乏，這為抗凝臨床藥師提供了工作切入點(diǎn)[3]，抗凝臨床藥師可以通過臨床藥師查房、抗凝門診和居家隨訪為患者提供住院、門診和居家的閉環(huán)管理，實現(xiàn)全程化抗凝藥學(xué)服務(wù)。

1 全程化抗凝藥學(xué)服務(wù)的軟件和硬件建設(shè)支撐

1.1 人才團(tuán)隊建設(shè)

由3名及以上的抗凝專業(yè)臨床藥師組成專職服務(wù)團(tuán)隊，人員需有臨床藥師崗位資格證，形成高級職稱和中級職稱結(jié)合的人員梯隊，建立一個結(jié)構(gòu)合理、能力較強(qiáng)、執(zhí)行到位和充滿為患者服務(wù)熱情的團(tuán)隊。

1.2 工作場所設(shè)置和硬件設(shè)施配備

在病區(qū)醫(yī)師辦公室能有固定的辦公桌，配備工作電腦和查詢功能授權(quán)，可查詢所在科室患者病歷和醫(yī)囑，方便隨時根據(jù)患者情況提供相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。在醫(yī)師藥師聯(lián)合門診配備診療桌、工作椅、工作電腦、打印機(jī)和患者椅，可采用和醫(yī)師面對面的形式，這樣便于和醫(yī)師、患者的溝通；臨床藥師辦公室設(shè)置專門的隨訪工作臺，配備工作電腦、隨訪患者管理系統(tǒng)和固定電話。

1.3 抗凝實驗室檢測項目的建設(shè)

1.3.1 床旁凝血快速檢測儀（point-of-care testing， POCT）

華法林患者需要經(jīng)常檢測凝血[4]，檢驗科需要采集靜脈血，給患者帶來一定痛苦，不利于患者抗凝的依從性，隨著POCT的出現(xiàn)，只需指尖一滴血，可快速準(zhǔn)確測定凝血酶原時間（prothrombin time， PT），極大減少了患者的痛苦，通過檢驗科授權(quán)，可配備POCT。

1.3.2 藥物基因檢測技術(shù)

華法林在不同患者身上代謝表現(xiàn)出基因多態(tài)性，研究表明[5]，通過事前藥物基因檢測技術(shù)，可快速估算患者華法林的起始劑量和維持劑量，可極大縮短華法林抗凝指標(biāo)的達(dá)標(biāo)時間，節(jié)省患者的醫(yī)療開支，也可減少患者痛苦，達(dá)到精準(zhǔn)用藥。研究表明抗血小板藥物阿司匹林和氯吡格雷的代謝存在基因多態(tài)性，藥物基因檢測可篩選出抗血小板藥物抵抗的患者和發(fā)現(xiàn)帶有潛在不良反應(yīng)基因的患者，達(dá)到保障醫(yī)療安全的作用。

1.3.3 抗血小板藥物藥效評價技術(shù)

阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷、西洛他唑等抗血小板藥物受基因多態(tài)性、個體差異的情況下會出現(xiàn)藥效不足或過強(qiáng)的風(fēng)險，藥效不足栓塞風(fēng)險增加[6]，藥效過強(qiáng)出血風(fēng)險增加，因此個體化的抗血小板藥物治療有一定臨床意義，通過血小板聚集率的檢測根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗血小板藥物，達(dá)到個體化抗血小板藥物治療。

2 全程化抗凝藥學(xué)服務(wù)的工作流程

2.1 住院患者

住院抗凝患者的管理由中級臨床藥師擔(dān)任，覆蓋從入院開始到出院整個住院周期，根據(jù)患者在醫(yī)院住院期間的治療項目特點(diǎn)制定病房臨床藥師的工作流程（圖1）。

2.2 門診患者

門診抗凝患者的管理由高級臨床藥師擔(dān)任，為長期抗凝患者提供檢測服務(wù)，通過與患者交流對其抗凝依從性和身體狀態(tài)進(jìn)行初步評估，對于沒有異常情況的患者開具處方，并做好用藥交代，對于有異常情況的交于醫(yī)師進(jìn)一步診治（圖2）。

2.3 居家患者

居家抗凝患者的隨訪采取電話和微信溝通的方式，有些遠(yuǎn)距離的患者可在當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，通過信息化軟件對其管理（圖3）[7]。

3 具體工作要點(diǎn)

3.1 抗凝臨床藥師藥學(xué)查房

每天早上參加醫(yī)護(hù)早交班，收集新入院患者情況，留意潛在服務(wù)對象，并交代前1日藥物治療監(jiān)護(hù)異常情況，提醒醫(yī)師對目標(biāo)患者進(jìn)行凝血指標(biāo)監(jiān)測，查房后利用藥事管理信息系統(tǒng)篩選本科室服用抗凝藥物的住院患者，對重點(diǎn)關(guān)注患者制定監(jiān)護(hù)計劃，下午進(jìn)行藥學(xué)查房和藥學(xué)問診，進(jìn)行用藥教育，發(fā)放指導(dǎo)手冊和患者自我記錄表，并給患者留存抗凝藥師的工作電話，方便日后出院后的抗凝管理并書寫查房記錄、藥歷、用藥教育記錄、醫(yī)囑審核記錄等。

3.2 藥物基因檢測的應(yīng)用

華法林的基因給藥模式通過檢測患者華法林代謝基因VKORC1、CYP2C9、CYP4F2類型，結(jié)合患者年齡、性別、體重、目標(biāo)值、肝功能和合并用藥情況，登錄WarfarinDosing網(wǎng)站（http：//www.warfarindosing.org/ Source/Home.aspx）計算出患者華法林的起始劑量和維持劑量，可以實現(xiàn)快速達(dá)標(biāo)。對于阿司匹林和氯吡格雷可檢測LTC4S、PEAR1、PTGS1和CYP2C19位點(diǎn)[8]，來預(yù)判阿司匹林和氯吡格雷的療效和不良反應(yīng)，實現(xiàn)精準(zhǔn)用藥。

3.3 使用血小板最大聚集率（maximal aggregation rate of platelet， MAR）評價阿司匹林和氯吡格雷的藥效

阿司匹林和氯吡格雷分別通過抑制血小板花生四烯酸（arachidonic acid， AA）和二磷酸腺苷（adenosine diphosphate， ADP）受體來發(fā)揮作用的，可通過檢測AA和ADP對血小板誘導(dǎo)聚集來判斷阿司匹林和氯吡格雷的藥效。使用英諾華PL系列血小板功能檢測儀測定MAR，當(dāng)MAR≥55%提示藥效不明顯，當(dāng)35%

3.4 信息化手段的應(yīng)用

對于不能到臨床藥師所在醫(yī)院門診就診的患者，可利用互聯(lián)網(wǎng)信息化軟件進(jìn)行居家抗凝藥學(xué)服務(wù)，患者可當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院檢測凝血指標(biāo)，將結(jié)果上報至“苜蓿草健康管理”微信公眾號，抗凝藥師通過公眾號里患者填報的資料由系統(tǒng)和人工相結(jié)合模式調(diào)整劑量，同時對患者回復(fù)用藥注意事項和下次檢測時間。另外一種方式可將出院患者建立微信群管理，定期在群里發(fā)布用藥教育資料，包含日常飲食、運(yùn)動處方和復(fù)查間隔，同時患者根據(jù)自愿原則將結(jié)果發(fā)至群里，由抗凝藥師在群里指導(dǎo)藥物劑量調(diào)整和告知下次檢測時間。對于出現(xiàn)特殊情況的患者，藥師也可幫患者預(yù)約醫(yī)師，指導(dǎo)到院進(jìn)一步診療。

3.5 保持良好的服務(wù)態(tài)度和積極的學(xué)習(xí)態(tài)度

抗凝藥師直接面對患者提供服務(wù)，因此要時刻體現(xiàn)人文精神，對待患者要耐心和持有同情心，盡量采用通俗易懂的溝通方式，時常去安慰、關(guān)懷患者，減少其疑惑，增加其信心和依從性。作為融入到醫(yī)療團(tuán)隊的一員，在熟練掌握臨床藥學(xué)知識外，要積極學(xué)習(xí)臨床相關(guān)的制度、法律法規(guī)等，還要具備心理疏導(dǎo)、飲食保健的知識。

4 結(jié)語

綜上所述，在現(xiàn)代藥師職能轉(zhuǎn)型的大環(huán)境下，抗凝臨床藥師可通過全程化的藥學(xué)服務(wù)體系的建設(shè)，借助實驗室技術(shù)支持和互聯(lián)網(wǎng)工具的應(yīng)用，為患者提供專業(yè)化、流程化和規(guī)范化的藥學(xué)服務(wù)，極大地提高患者抗凝的依從性和達(dá)標(biāo)率，該模式的實施將帶來一定的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

參考文獻(xiàn)

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