鄭彥希 孫學(xué)華 游麗萍 江云 高月求

摘 要 探討高月求教授運(yùn)用“自免方”治療原發(fā)性膽汁性膽管炎的臨床經(jīng)驗(yàn)?！白悦夥健痹谧剃幦岣谓?jīng)典方——一貫煎的基礎(chǔ)上用佛手取代川楝子，并增加炒白術(shù)健脾益氣，蛇舌草、豨薟草清熱利濕，全方共奏滋補(bǔ)肝腎、疏肝理氣、補(bǔ)血益氣、清熱利濕之效，主治肝腎陰虛之證。

關(guān)鍵詞 原發(fā)性膽汁性膽管炎 臨床經(jīng)驗(yàn) 自免方

中圖分類號：R289.5； R259 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號：1006-1533（2021）09-0021-02

Professor GAO yueqius clinical experience in the treatment of PBC with Zi Mian Recipe

ZHENG Yanxi*， SUN Xuehua， YOU Liping， JIANG Yun， Gao Yueqiu**（Department of Hepatopathy， Shuguang Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China）

ABSTRACT The clinical experience of Professor GAO Yueqiu in the treatment of primary biliary cholangitis （PBC） with Zi Mian Recipe was discussed. On the basis of Yi Guan Jian， one of the classic decoctions for nourishing Yin and softening liver in traditional Chinese Medicine， Chuan Lian Zi （Toosendan） was replaced with Fo Shou （Bergamot）， and furthermore fried Bai Zhu （Rhizoma Atractylodes Macrocephala） and both She She Cao （Hedyotis Diffusa） and Xi Xian Cao （Siegesbeckiae Herba） were added for invigorating the spleen and replenishing Qi and clearing away heat and promoting diuresis in Zi Mian Recipe， respectively. In that way， the Zi Mian Recipe can achieve the functions of nourishing the liver and kidney， soothing the liver and regulating Qi， tonifying the blood and replenishing Qi， clearing away heat and dampness， and can be mainly used to treat the syndrome of Yin deficiency of liver and kidney.

KEy WORDS PBC； clinical experience； Zi Mian Recipe

原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）是一種常見于中老年婦女的慢性自身免疫性膽汁淤積性肝病，臨床癥狀以乏力、皮膚瘙癢、黃疸，堿性磷酸酶（ALP）及g-谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶（GGT）升高、抗線粒體抗體（AMA）陽性等為主要臨床特征，病理可見進(jìn)行性、非化膿性、破壞性肝內(nèi)膽小管炎，嚴(yán)重可致肝衰竭[1]。目前臨床上治療PBC以熊去氧膽酸（UDCA）為一線藥物，但仍有近40%的患者不能完全應(yīng)答，且增大劑量仍不能增進(jìn)療效，需聯(lián)合其他藥物（如免疫抑制劑）等[2]。

中醫(yī)學(xué)中將PBC歸為“黃疸”“脅痛”“虛勞”等范疇，日久不愈可演變成“積聚”“臌脹”等，肝腎陰虛是其臨床常見證候分型。自免方是高月求教授治療PBC的經(jīng)驗(yàn)方，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)聯(lián)合UDCA治療PBC肝腎陰虛證療效明顯。

1 病因病機(jī)

目前對PBC的病因病位認(rèn)識較為一致，多認(rèn)為與外感邪病、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷、稟賦不足相互作用致病，病位在肝，涉及脾胃腎，屬虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證。病機(jī)方面，大都聚焦于濕熱、疫毒、氣滯、血瘀、膽?zhàn)?、臟腑氣血虧虛等，其中臟腑功能失調(diào)，肝、脾、腎虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)[3]。

高月求教授認(rèn)為，PBC患者久病不愈，臟腑失和，正氣虧虛，陰陽失衡。肝以血為用，主藏血而濡養(yǎng)頭目四末，濕熱內(nèi)阻、肝氣郁久化火也可導(dǎo)致熱盛傷陰，造成肝之陰血虧虛；或肝病日久，伐中州，脾氣虛弱則使肝失敦阜之培，盜母氣以耗腎水又使水不涵木，肝體因之而燥急。此外，久投疏達(dá)辛燥之劑，亦易使氣陰耗傷。

“生之本，本于陰陽”，陰陽一方偏盛，致陰不制陽或陽不制陰；陰陽失調(diào)又可進(jìn)一步導(dǎo)致臟腑、經(jīng)絡(luò)、營衛(wèi)、氣血失和。中老年女性“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”（《素問·上古天真論》），腎為先天之本，若先天腎氣漸衰，則天癸漸竭，沖任失調(diào)，陰陽失衡。肝藏血、體陰而用陽，腎藏精，主一身之陰液，“乙癸同源，腎肝同治”（《醫(yī)宗必讀》），精血互生互化，相火內(nèi)寄于肝腎，全賴肝腎陰血的滋養(yǎng)以推動。陰陽失調(diào)，正虛于內(nèi)，加之濕熱之邪犯于肝膽，久則化瘀，生為積聚。

肝失疏泄，膽絡(luò)失和，膽汁不循常道外溢，上注眼目見目黃，泛溢肌膚見身黃、膚癢，下注膀胱見尿黃。肝氣郁滯，不通則痛，氣滯血瘀，故見脅痛。脾虛不能濡養(yǎng)四肢，故見乏力。肝藏血、主筋，腎藏精、主骨，肝腎不足，精血虧少，筋骨失于濡養(yǎng)，則兼腰膝酸軟。

2 治則治法

因PBC存在免疫功能失調(diào)的特殊性，在治療上高月求教授認(rèn)為不宜補(bǔ)益太過，以免造成免疫亢進(jìn)，也不可使用大劑量清熱解毒制品，以防傷其正氣，強(qiáng)調(diào)以調(diào)節(jié)免疫、平衡陰陽為主。PBC的自然病程較長，主證和兼證常同時出現(xiàn)，演變復(fù)雜，故治療當(dāng)先分清主次。肝病臨床用藥當(dāng)順其疏達(dá)之性，適其柔潤之體，同時不忘“肝為萬病之賊”，肝易動難靜，善干他臟，當(dāng)兼顧臟腑氣血，佐以健脾理氣、活血化瘀。整體把握，順應(yīng)疾病發(fā)展，注重階段用藥、堅(jiān)持環(huán)節(jié)用藥，此外還應(yīng)避免用藥的盲目性，注意藥物的肝毒性。

“自免方”在滋陰柔肝經(jīng)典方一貫煎的基礎(chǔ)上用佛手取代川楝子，并增加炒白術(shù)健脾益氣，蛇舌草、豨薟草清熱利濕，全方共奏滋補(bǔ)肝腎、疏肝理氣、補(bǔ)血益氣、清熱利濕之效，主治肝腎陰虛之證。

3 方藥特色

自免方基本方組成（g）：生地黃30，全當(dāng)歸15，枸杞子12，北沙參10，麥門冬10，佛手6，炒白術(shù)15，蛇舌草15，豨薟草15。方中生地黃、當(dāng)歸、枸杞子、北沙參、麥門冬、佛手六味藥取自清朝魏之秀《續(xù)名醫(yī)類案》一貫煎的方藥組成，以生地黃為君，補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血，以當(dāng)歸、枸杞子、麥門冬、北沙參為臣，前兩者養(yǎng)血柔肝，后兩者滋養(yǎng)肺陰，因考慮到原方中川楝子有腎毒性[4]，故選用具有同樣功效的佛手代替。佛手味辛、苦、酸，歸肝、脾、肺經(jīng)，疏肝理氣、和胃止痛、燥濕化痰，可改善慢性疼痛、抑郁情緒，亦有抗腫瘤、抗氧化、提高免疫力的作用[5-6]。增加炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾，此乃上海市名中醫(yī)王靈臺教授“治肝不忘治胃”之法，強(qiáng)調(diào)健運(yùn)脾胃在治療肝病中的重要性[7]。蛇舌草清熱解毒、利濕消腫，豨薟草祛濕通絡(luò)、清熱解毒。此三藥均有不同程度抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用[8-10]。

高月求教授臨床以“自免方”治療PBC肝腎陰虛患者，寓意通過調(diào)節(jié)自身免疫功能達(dá)到治療疾病的作用。

4 驗(yàn)案舉隅

文某，女，68歲，初診日期：2018年6月5日。

患者PBC病史4年余，長期口服熊去氧膽酸膠囊（250 mg/次，每日3次）、水飛薊（140 mg/次，每日3次），療效不佳，肝功能波動，曾不規(guī)律服用中藥辨證施治，效果仍不理想。2018年6月5日查肝功能示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）46 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）72 U/L，堿性磷酸酶（ALP）182 U/L，g-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（GGT）336 U/L，總膽紅素（TBIL）25.1 mmol/L?？滔拢悍磸?fù)乏力，勞累后自覺肝區(qū)不適，口干，目糊，時伴肌膚瘙癢，胃納一般，夜寐欠安，小便尚可，大便偏溏，一日二行。舌紅苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：原發(fā)性膽汁性膽管炎；中醫(yī)診斷：虛勞，中醫(yī)辨證：肝腎陰虛，脾虛濕滯。治法：滋補(bǔ)肝腎，健脾利濕。方藥（g）：生地黃30，全當(dāng)歸15，枸杞子12，北沙參10，麥門冬10，佛手6，炒白術(shù)30，蛇舌草15，豨薟草15，垂盆草30，白芍30，酸棗仁9，川芎10，茯苓30，白鮮皮9，炒薏苡仁30。每日1劑，水煎2次，每次取汁120 ml，早晚分服。

二診（7月26日）：患者乏力、肝區(qū)不適、肌膚瘙癢仍有，口干、目糊較前好轉(zhuǎn)，納寐、小便尚可，大便暢、成形。舌紅苔薄白，脈細(xì)。查肝功能示：ALT 41 U/L，AST 63 U/L，ALP 143 U/L，GGT 278 U/L，TBIL 24.9 mmol/L。方藥（g）：上方加杜仲15，牛膝15，赤芍15，片姜黃9，改白芍15，減酸棗仁、川芎。續(xù)服1月。

三診（8月29日）：患者乏力明顯減輕，膚癢消失，肝區(qū)不適緩解，余無明顯不適。舌紅苔薄白，脈細(xì)。查肝功能示：ALT 31 U/L，AST 67 U/L，ALP 133 U/L，GGT 222 U/L，TBIL 21.8 mmol/L。方藥：上方減垂盆草、白鮮皮，加女貞子、丹參各30 g。后患者定期隨訪，癥情穩(wěn)定，以前法隨癥加減。

5 討論

患者為老年女性，PBC病情反復(fù)，濕熱內(nèi)阻、肝氣郁久化火致熱盛傷陰，造成肝腎不足、陰血虧虛。久病及脾，脾失健運(yùn)，故見乏力、便溏。故在自免方基礎(chǔ)上，加茯苓健脾益氣；肝血不足，虛煩內(nèi)擾，夜寐欠安，加酸棗仁酸收、川芎辛散，補(bǔ)血行血、養(yǎng)血調(diào)肝；肝腎同源，精血互生，以杜仲、牛膝、女貞子補(bǔ)腎生精；赤芍、丹參、片姜黃活血柔肝。全方補(bǔ)肝腎以培精血，健脾胃以充氣血，標(biāo)本兼顧，平衡陰陽。高月求教授以“自免方”為底，辨證論治，與熊去氧膽酸聯(lián)合治療PBC，緩解臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量，為中西醫(yī)結(jié)合治療PBC積累經(jīng)驗(yàn)。

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